CASE PASIEN ILMU BEDAH

CA MAMMAE SINISTRA

PEMBIMBING

Dr. Benno Syahbana, Sp.B

Disusun Oleh

Tyas Cempaka Sari

030.06.261

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

RSUD BUDHI ASIH

PERIODE XXI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa melimpahkan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah refrat ini

dengan baik. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad

SAW.

Adapun judul yang penulis pilih untuk penulisan makalah presentasi kasus ini

adalah ”Karsinoma Mammae” Dalam penyusunan makalah ini, penulis telah

mencurahkan segala pikiran dan kemampuan yang dimiliki. Namun tetap ada hambatan

dan kendala yang harus dilewati.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Benno Syahbana, Sp.B selaku

pembimbing makalah kasus ini dan seluruh pihak yang telah membantu dalam

penyusunan makalah ini.

Jakarta, 25 Desember 2011

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker yang sering di diagnosis pada wanita. Kanker

ini bersifat mengancam nyawa dan merupakan salah satu penyebab kematian kerana

kanker dikalangan wanita. Menurut American Cancer Society’s, pada tahun 2011

diperkirakan di Amerika Serikat ditemukan 230,480 kasus baru karsinoma payudara

yang invasif pada wanita dan kira-kira 57,650 kasus baru dari jenis karsinoma in

situ(CIS). Kematian diperkirakan terjadi pada 39,520 kasus akibat dari kanker ini.

Peluang untuk wanita mendapat kanker payudara invasif lebih kurang 1 daripada 8 dan

peluang kematian akibat kanker ini 1 dari 35. Kadar kematian akibat payudara makin

berkurang. Ini mungkin akibat dari penemuan awal dan penanganan yang lebih

berkesan. Sekarang, didapatkan 2½ juta penghidap kanker payudara yang terselamat. Di

indonesia, insiden kanker payudara belum mempunyai data, namun suatu data

pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat

kedua (15.8%) setelah kanker mulut rahim ditempat pertama.(12,13)

Kebanyakan gejala awal dari kanker payudara asimptomatik. Gejala termasuk

benjolan pada payudara, terdapatnya perubahan pada kulit, ulserasi, keluarnya cairan

dari puting susu dan lain-lain. Terdapat banyak faktor resiko untuk kanker payudara

iaitu dari jenis kelamin, usia, genetik, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara,

radiasi, kehamilan, haid dan faktor-faktor lain. Mempunyai faktor resiko tidak

memastikan bahawa akan terjadi kanker payudara.(12,13)

Untuk mendiagnosis kanker payudara diperlukan pemeriksaan fisik, imaging

(mammografi dan ultrasonografi) dan FNAB. Operasi merupakan terapi utama untuk

kanker payudara. Wanita dengan stadium awal kanker payudara biasanya sembuh

dengan operasi. Terapi adjuvan kanker payudara digunakan untuk merawat penyakit

mikrometastatik atau sel kanker telah menyebar ke KGB regional. Terapi adjuvan

diperkirakan mengurangkan 35-72% kadar kematian.(12,13)

3

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jakarta Timur

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 8 Desember 2011

Keluhan utama

Benjolan di payudara kiri sejak 6 bulan SMRS

Keluhan Tambahan

Benjolan di ketiak kiri, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke poli bedah RSUD Budhi Asih dengan keluhan adanya

benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 6 bulan SMRS, benjolan dirasakan

mulanya sebesar kelereng namun semakin lama semakin membesar. Os juga

mengeluhkan adanya rasa nyeri dan panas pada benjolannya. Os menyangkal

adanya perubahan warna sekitar benjolan dan adanya cairan yang keluar dari

benjolan maupun dari puting susunya. Os juga mengatakan adanya benjolan

pada ketiak sebelah kirinya sejak 2 bulan SMRS, benjolan dikatakan pasien

tidak nyeri. Os mengatakan sejak adanya benjolan di payudaranya dirinya suka

merasakan demam yang hilang timbul, mual dan muntah disangkal pasien. Os

juga menyangkal adanya penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu

4

Os mengatakan dirinya tidak pernah mengalami sakit seperti ini

sebelumnya. os juga menyangkal adanya riwayat hipertensi, DM, asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat yang sama dengan yang

dialami oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya riwayat hipertensi, DM,

asma, sakit jantung pada keluarganya

Riwayat Pengobatan

Sebelumnya os berobat ke puskesmas mengenai benjolan payudaraya

namun di rujuk ke RSUD Budhi Asih.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Os mengatakan pertama kali haid saat berusia 11 tahun dan siklus haid

dikatakan os teratur. Os memiliki 2 orang anak. Os melahirkan anak pertama

saat os berusia 20 tahun, sedangkan melahirkan anak kedua saat usia os 24

tahun. Os melakukan pemberian ASI pada kedua anaknya sampai berusia 2

tahun. Os pernah memakai KB suntik setelah melahirkan anak keduanya namun

berhenti dikarenakan haid menjadi tidak teratur, lalu os menggantinya dengan pil

KB sejak 3 tahun terakhir ini. Os tidak memiliki riwayat sectio.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 8 Desember 2011

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

− Tekanan Darah : 140/90 mmHg

− Nadi : 80x/menit

− Suhu : 36.6ᴼC

− Pernafasan : 20x/menit

Kulit

5

Turgor kulit : baik

Tekstur : normal

Warna : sawo matang

Sianosis : -

Hematom : -

Kepala

Bentuk : normocephali

Rambut : hitam,distribusi merata,tidak mudah dicabut

Wajah : simetris,tidak pucat.

Mata : alis mata hitam,distribusi merata, ptosis (-), exopthalmus (-),

edema palpebra (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya

langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+)

Telinga : normotia, sekret(-), serumen (+/+), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-), membran timpani sulit dinilai.

Hidung : tidak ada deviasi septum, sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-),

concha edema (-/-),pernafasan cuping hidung (-).

Bibir : bibir lemab,tidak kering, tidak pecah pecah dan tidak sianosis.

Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak hiperemis,lidah kotor (-), lidah

hiperemis (-), tidak ada deviasi lidah, lidah tremor

(-), uvula ditengah, faring hiperemis (-), tonsil T1-

T1 tenang.

Leher

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Trakea lurus ditengah

Kaku kuduk (-)

Glandula tiroid tidak teraba

JVP meningkat

Thoraks Depan

6

Paru

− Inspeksi : thoraks simetris statis dan dinamis,retraksi sela iga (-)

− Palpasi : arcus costae 90o, vocal fremitus simetris kanan dan kiri.

− Perkusi : sonor simetris kanan dan kiri,batas paru hepar ICS V garis

midklavikularis kanan,peranjakan 1 ICS,batas paru

lambung ICS VI garis axillaris anterior kiri.

− Auskultasi : Suara nafas vesikuler,ronchi (-/-),wheezing (-/-).

Jantung

− Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat,pulsasi abnormal (-)

− Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V kira kira 1 cm medial dari garis

midclavikularis kiri.

− Perkusi : batas jantung kanan ICS IV garis sternalis kanan,batas atas

jantung kanan ICS II garis sternalis kanan,batas atas jantung

kiri ICS II garis parasternalis kiri.

− Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler,murmur (-),gallop (-)

Thoraks Belakang

Paru

− Inspeksi : bentuk simetris statis dan dinamis, vertebra lurus ditengah,

tidak ada bulging, tidak ada retraksi sela iga.

− Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri

− Perkusi : batas bawah paru kanan setinggi vertebra Th IX dan batas

bawah paru kiri setinggi vertebra Th X

− Auskultasi : suara nafas vesikuler,ronchi (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen

Inspeksi : permukaan datar,tidak ada gambaran vena,tidak ada smiling

umbilicus

Palpasi : permukaan supel,hepar dan lien tidak teraba membesar,nyeri tekan

(-) di regio lumbar kanan dan inguinal kanan, nyeri lepas (-),

murphy sign (-), tidak teraba massa,defense muskular (-), fluid

wave (-)

7

Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-), shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Motorik

Sensorik

Akral hangat, tidak ada varises, tidak ada palmar eritem, tidak ada atrofi otot.

Status Lokalis

Mammae sinistra :

- Inspeksi : payudara kanan dan kiri tidak simetris, di kuadran bawah

payudara kiri tampak terlihat adanya 1 benjolan.

- Palpasi : benjolan didapatkan pada kuadran bawah, benjolan berjumlah

satu dengan ukuran 5x3 cm. Benjolan tidak dapat digerakkan

dari dasarnya. Konsistensi benjolan keras, permukaan benjolan

tidak rata (berbenjol-benjol), berbatas tegas. Nyeri tekan (+)

pada benjolan. Saat penekanan papilla mammae tidak ada

cairan yang keluar. Pada perabaan KGB aksilla sinistra teraba

8

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

1 benjolan, berbentuk oval, berukuran kira-kira 1x1 cm,

benjolan keras, rata, dan benjolan dapat digerakkan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 8 Desember 2011

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 11.1 ribu/µl 5 – 10

Hemoglobin 14.1 g/dl 12 – 14

Hematokrit 42 % 37 – 43

Trombosit 300 ribu/µl 150 – 400

Masa Perdarahan 2’30” Menit 1’00” - 6’00”

Masa Pembekuan 13’00” Menit 10’00” – 15’00”

Gula Darah Sewaktu 28 mg/dl < 180

V. DIAGNOSIS

Tumor Mammae Sinistra Susp. Ganas

Diagnosis Banding : Tumor mammae sinistra susp. Jinak

VI. PENATALAKSANAAN

Ekstirpasi tumor mammae sinistra

Laporan Pembedahan (9 Desember 2011) :

Nama Operator : dr. Santi, Sp.B

Diagnosis Pra Bedah : Tumor mammae sinistra

Diagnosis Pasca Bedah : Tumor mammae sinistra

Tindakan Pembedahan : Ekstirpasi

Uraian Pembedahan :

- Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah operasi

- Dilakukan insisi cutis, subcutis

- Massa diidentifikasi

- Tampak DO (mammae sinistra) :

9

o Massa (+) dengan ukuran 5x4x3 cm, terfiksir dengan jaringan di

sekitarnya. Massa sulit di bebaskan dari jaringan sekitar.

Hipervaskularisasi (+). Massa keras, padat.

- Dilakukan tindakan ekstirpasi

- Perdarahan dirawat

- Lapangan operasi di cuci

- Luka operasi ditutup dengan meninggalkan sebuuah pen rose drain

Terapi post op :

Ceftriaxon 2x1 g

Transamin 3x1 amp

Vit K 2x1 amp

Ketopain 3x1 amp

VII. PEMERIKSAAN LANJUTAN

Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA)

Hasil (20 Desember 2011) :

Makroskopik : Jaringan dengan ukuran 6x5x3 cm warna kecoklatan

Mikroskopik : Sediaan berasal dari payudara terdiri dari massa tumor

dengan truktur solid dan tubular. Sel tumor dengan inti

pleomorfik, hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik.

Mitosis dapat ditemukan

Kesimpulan :

Gambaran histologik sesuai dengan Karsinoma mammae duktal invasif, jenis

solid tubular.

VIII. PENATALAKSANAAN ANJURAN LANJUTAN :

Mastektomi

10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KELENJAR PAYUDARA

I. EMBRIONAL

Dalam embrio manusia, payudara dikenal sebagai “milk streak” dalam sekitar

minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang

dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio.

Peninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal

sebagai garis susu atau mammary ridge. Lokasi pectoralis payudara pada manusia

hanya ditempati pada primata tinggi spesies mamalia.(1)

Dengan mencapai minggu 9 perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi

atrofi, kecuali dalam daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium

payudara (tunas puting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis,

tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke 5,

jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke

15 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting

susu. Duktus mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa

embriologi ini, yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas

lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi ke dalam asinus setelah dimulai

rangsangan estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu

primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ke tujuh sampai ke

delapan dalam rahim, duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan

dengan duktus lactifer tak matang.(1)

Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan

area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir,

penetrasi tunas puting susu lengkap ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid

yang menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.(1)

II. ANATOMI

Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai

berikut :

11

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar

Superior : iga II atau III

Inferior : iga VI atau VII

Medial : pinggir sternum

Lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya

Superior : hampir sampai ke clavikula

Medial : garis tengah

Lateral : m. Latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

Parenkim epitelial

Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening

Otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada

puting susu. Tiap lobus berisi 20-40 lobulus dan masing-masing lobulus terdiri dari

10-100 alveoli. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula

mammae. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana

12

permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang

berfungsi sebagai penyangga.(1,2)

1. Vaskularisasi (1,2)

a. Arteri

Payudara mendapat pendarahan dari :

Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna. Cabang-cabang I,II,III

dan IV dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pingir

sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayoor

dan memberi pendarahan tepi medial glandula mammae.

Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara

m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan

pembuluh utama m.pektoralis mayor. Setelah menembus m.pektoralis

mayor, arteri ini akan mempendarahi glandula mammae bagian dalam

(deep surface).

A. Thorakalis lateralis. (a.mamaria eksterna). Pembuluh darah ini

berjalan turun menyusuri tepi lateral dari m.pektoralis mayor untuk

mempendarahi bagian lateral payudara.

A. Thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari

a.subskapularis. Arteri ini mempendarahi m.latissimus dorsi dan m.

serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberi pendarahan pada

glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena tindakan

radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat terputusnya arteri ini

sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “bloody angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

Cabang-cabang perfrantes v. mamaria interna

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkandarah dari

payudara. Vena ini bermuara pada v.mamaria interna yang kemudian

bermuara pada v.innominata.

Cabang-cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.thorako-akromialis,

v.thorakalis dan v.thorako-dorsalis.

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

13

V.interkostalis bermuara pada v.vertebralis, kemudian bermuara

v.azygos.

2. Sistem Limfatik (1,2)

a. Pembuluh getah bening

Pembuluh getah bening aksila

Pembuluh getah bening aksila ini mengarlirkan getah bening dari

daerah sekitar areola mammae, kuadran lateral bawah dan kuadran

lateral atas payudara.

Pembuluh getah bening mamaria interna

Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan

medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fascia pektoralis lalu

menembus fascia tersebut dan masuk ke dalam m.pektoralis mayor.

Laju berjalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes

menembus m.interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah

bening mamaria interna. Dari kelenjar mamaria interna, getah bening

mengalir melalui trunkus limfatikus mamaria interna. Sebagian akan

bermuara pada v.kava, sebagian akan bermuara ke duktus thorasikus

(untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).

b. Kelenjar-kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening mamaria eksterna

Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.pektoralis mayor,

sepanjang tepi medial aksila. Dibagi dalam 2 kelompok :

- Kelompok superior. Kelompok ini terletak setinggi interkostal II-III.

14

- Kelmpok inferior. Kelompok ini terletak setinggi interkostal IV-V-

VI.

Kelenjar getah bening skapula

Kelenjar getah bening terletak sepanjang vas subskapularis danthorako-

dorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi v.subskapularis,

sampai ke tempat masuknya v.thorako-dorsalis ke dalam lm.latissimus

dorsi.

Kelenjar getah bening sentral (Central nodes)

Terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang beberapa

diantaranya terletak sangat superfisial, di bawah kulit dan fascia pada

pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan pertengahan lipatan ketiak

depan dan belakang. Merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan

terbanyak jumlahnya.

Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

Terletak diantara m.pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami

pektoralis v.thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

Kelenjar getah bening v.aksilaris

Terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon

m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksilaris

– v.thorako-akromialis.

Kelenjar getah bening subklavikula

Terletak sepanjang v.aksilaris, mulai dari sedikit medial pecabangan

v.aksilaris-v.thorako-akromialis sampai dimana v.aksilaris menghilang

di bawah tendo m.subklavius. Merupakan kelenjar aksila yang tertinggi

dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-

kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh

kelenjar getah bening aksila ini terletak di bawah fascia kostokorakoid.

Kelenjar getah bening prepektoral

Merupakan kelenjar tunggal yang kadang terletak di bawah kulit atau di

dalam jaringan payudara kuadran lateral atas.

15

Kelenjar getah bening mamaria interna

Tersebat sepanjang trunkus limfatikus mamaris interna, kira-kira 3 cm

di pinggir sternum. Terletak di dalam lemak diatas fascia endothorasika,

pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

3. Persarafan (1,2,3)

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan

n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada

beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan

mati rasa pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus braktus medialis

yang mengurus sensilbilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.

Nervus pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor,

n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis longus yang

mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi

dengan diseksi aksila.

III. FISIOLOGI

Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi maka

perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi, dalam

keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-endrokrinologi yang sama.(4)

Payudara mengalami tiga macam perubahan : (4)

Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara

Pada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara ke

mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks

menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi

sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira-kira satu minggu

kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif.

Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih

mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram. Pertumbuhan

kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti

kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama

yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus

16

payudara, saluran lobus tidak banyak bertumbuh. Biasanya payudara sudah

sempurna terbentuk setelah haid mulai.

Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid

Pada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa

wanita timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan

vaskuler dan limfogen.

Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasi

Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar

payudara. Payudara menjadi lebh penuh, tegang, areola lebih banyak

mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal trimester

kedua mulai timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi

hipertrofi di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya

meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah

pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen da progesteron, kolostrum tidak

dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa tetes.

Pengecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan berkurangnya

produksi estrogen. Pemakaian obat-obatan yang tidak diketahui becampur

dengan estrogen dapat menimbulkan bermacam-macam keluhan.

17

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

KANKER PAYUDARA

I. DEFINISI (9,10,11)

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak normal,

cepat dan tidak terkendali, kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu

penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh

World Health Orgnization (WHO) dimasukkan ke dalam International

Clasification of Disease (ICD) dengan kode nomor 17.

II. EPIDEMIOLOGI (2)

Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan

kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin edukasi dan

teknolgi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin

tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap

perubahan pola hidup.

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini

menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui

pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara

terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Menurut

WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan

lebih dari 700,000 meninggal karenanya.

Di AS (1983) insiden kanker payudara 92 kasus baru/100,000 penderita

wanita dengan mortalitas 27/100.000 yaitu ± 18% dari angka kematian pada

wanita. Di Indonesia, insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun

suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini

menduduki tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker

mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula insiden kanker payudara ini di

Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang.

18

a. Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi

di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri

lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.

b. Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada usia 40-

49 tahun (dekade V) yaitu 30,35% untuk kasus di Indonesia. Di Jepang pun

demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun.

III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO (2)

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang

menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.

Beberapa faktor resiko tersebut adalah:

1. Usia

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko

terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudara

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memilik

resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang

terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat

meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

19

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,

memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

4. Faktor genetik dan hormonal

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya

kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki

salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara

sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker

payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini

menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan

sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga

penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi

selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan

hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya

sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan

kanker.

5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah

menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya

jumlah saluarn air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara

(hiperplasia atipik).

6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah

usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah

hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker

payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada

wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun. Demikian pula

halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat

menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker

payudara

7. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang

tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum

20

diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil

dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga

sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika

pemakaiannya lebih lama.

8. Obesitas pasca menopause

Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan.

Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker

payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang

obes.

9. Pemakaian alkohol

Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko

terjadinya kanker payudara.

10. Bahan kimia

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang

menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri

lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

11. DES (dietilstilbestrol)

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki

resiko tinggi menderita kanker payudara.

12. Penyinaran

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa

kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

13. Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker

usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan

resiko terjadinya kanker payudara.

IV. KLASIFIKASI

1. Non invasive carcinoma

a. Ductal carcinoma in situ

21

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.

Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker

di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat

dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak

beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi

mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa

gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau muncunya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mamografi.

DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy

tumor jinak. Sekitar 20-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat

melakukan mammografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat

menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel

cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal.

Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut

comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,

terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

22

b. Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang

digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari

kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati

dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat,

seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker

invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma)

sepanjang hidupnya.

2. Invasive carsinoma

a. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget’s disease

biasanya berhuungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas

dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae

akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau

23

perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel

besar pucat dan bervakuola (Paget’s cell) dalam deretan epitel. Tetapi

pembedahan untuk Paget’s diseasi meliputi lumpectomy, mastectomy, atau

modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya

kanker invasif

b. Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

(80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80 % dari kanker payudara dan pada

60% kasus kanker ini mengadakan metastasis(baik mikro maupun

makroskopis) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita

perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai ke enam,

sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada

potongan melintang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi

bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau

kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel kanker sering

berkumpul dalam kelompok kecil dan gambaran histologi yang

bervariasi.

Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

bekisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yaang cepat dapat terjadi sekunder terhadap

nekrosis dan perdarahan. 20& kasus ditemukan bilateral. Karakteristik

mikroskopik dari medullary carcinma berupa (1) infiltrat limforetikular

yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi

duktus atu alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS

dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10%

menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai

5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive

lobular carcinoma.

24

Mucinous (collid) carcinoma (2%)

Mucinous carrcinoma (colloid carcinoa), merupakan tipe khusus

lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan

ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya,

sel-sel kanker ini dapat tidak terliht pada pemeriksaan mikroskopik.

Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya

ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita

non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.

McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB

aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan

tubular carcinoma.

Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker

payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.

Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal

menopause. Long-term survival mendekati 100%.

c. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat,

nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat

mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan

inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan

bilaterl. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sulit untuk dideteksi.

d. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Distribusi lokasi tumor menurut histologinya

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

25

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

V. STADIUM KANKER PAYUDARA (1,2)

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat

mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh

manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar

maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau

kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium,

namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan

klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union

Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem

TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu :

1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya

(T, Tumor)

2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar

kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)

3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelyum dilakukan operasi, juga

sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker

payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

T (Tumor size), ukuran tumor

- T 0 : tidak ditemukan tumor primer

- T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

- T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

- T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

- T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau

dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau

26

bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit

di luar tumor utama

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :

- N 0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla

- N 1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan

- N 2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan

- N 3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau

pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis), penyebaran jauh :

- M x : metastasis jauh belum dapat dinilai

- M 0 : tidak terdapat metastasis jauh

- M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 (T0 N0 M0)

Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker

tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar

(lobules) susu pada payudara.

Stadium I (T1 N0 M0)

Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada

pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan

belum menyebar keluar payudara.

27

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

Pada stdium ini :

- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan

pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi

axillaris; atau

- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5

cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)

Pasien stadium ini, benjolan berukuran :

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau

- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

28

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)

Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan

lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau :

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya,

atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau

- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris

yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau

kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada; atau

- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya,

atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)

Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :

- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu

sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar

ke limfonodi sekitar tulang dada

29

Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara

inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)

Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam

berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit

payudara. Selain itu, kanker juga :

- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di sekitar

tulang dada.

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat

dioperasi dan tidak dapat dioperasi.

Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :

• Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau

• Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

• Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang dada

Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke

limfonodi diatas tulang leher.

Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)

30

Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke

tulang, hati, atau otak..

VI. DIAGNOSIS

1. Gejala (5)

Gejala yang paling sering meliputi :

a. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

Puting susu terasa mengeras

b. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

Perubahan ukuran maupun bentuk dalam payudara

Puting susu tertarik ke dalam payudara

Kulit payudara, aerola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit

mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

c. Keluar sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri.

Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel anker dapat ditemukan di

kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat

menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-

paru, dan otak.

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan

pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau

eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal.

31

50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri

pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.

2. Pemeriksaan Fisik (5)

a. Inspeksi

Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah

terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

b. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk

palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap

massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya,

ukurannya, konsistensinya, bentukk, mobilitas atau fiksasinya.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan

untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat

dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan

32

mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat

dideteksi melalui palpasi.(5)

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahunn1960 dan

tekhnik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan

kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi

sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunannya. Sebagai perbandingan,

foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi.

Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik.

Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan

oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae

yang lebih luas, termasuk kuadran lateralatas dan axillary tail of Spence.

Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik

pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.(6)

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate),

penebalan asimetris jaringan mammaee dan kumpulan mikrokalsifikasi.

Gambaran mikrokalsifkasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada

wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi

yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk

mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi

sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network

(NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan

pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun,

pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan

mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography,

menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II,

III, dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.(6)

33

b. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting

untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik

digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.pada

pemeriksaan untuk USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan

batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian

tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,

berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas

yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak

beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG

juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB),

core needle bipsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan

pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak

dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.(5)

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapatkan kelainan, maka

kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.(5)

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya

digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam

membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI

juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita

dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma

terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhdap kemoterapi

neoadjuvan.(6)

d. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Tekhnik ini memerlukan patologis yang ahli

dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah

pengambilan sampel, karena lesi yang dlam mungkin terlewatkan. Insiden

34

false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan

tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang

berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang

mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis,

pencintraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.(6)

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-

core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah

dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.(6)

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan definitif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,

memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi

ketika hasilnya negatif maka hrus dilanjutkan dengan open biopsy. Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi

insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan

bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya

menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory

carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional,

seluruh massa payudara diambil.(6,7)

e. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari berbagai jenis. Biomarker

sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.

Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara

inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai

hasil akhir dalam penelitian kompreventif jangka pendek dan termasuk

sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan

termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik

yang mengarah pada karsinoma.(5)

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

35

(PNAC), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bel-2 dan raio bax;

(3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF)

dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor reseptors

seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal

growth factor receptor (EGFr); dan (5) p53.(5)

VII. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer

Society (8) :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara

terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara

(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang

periodik oleh dokter dianjurkan setiap 3 tahun

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. Unuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila

menemukan kelainan

Wanita yang berisiko tinggi tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan

MRI dan mammogram setiap tahun

Wanita yang resiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap

tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau

tidak

Wanita yang resiko rendah (<15%) tidk perlu pemeriksaan MRI periodik

setiap tahun

Wanita termasuk resiko tinggi

- Mempunyai gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2

- Mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang

memiliki gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2 tetapi belum pernah

melakukan pemeriksaan genetik

- Mempunyai resiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor resiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

36

- Pernah mendapat radioterapi pada dinding dada dada saat umur 10-30

tahun

- Mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-

Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama

memiliki salah satu sindrom-sindrom ini

Wanita termasuk resiko sedang

- Mempunyai resiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor resiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

- Mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ

(DCIS), lobular carcinom in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia

(ADH), atu atypical lobular hyperplasia (ALH)

- Mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada

pemeriksaan mammogram

VIII. PENATALAKSANAAN

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan

pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau

untuk karsinoma lokal yang tiidak dapat direseksi.(6)

1. Terapi secara pembedahan

a. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan

pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor

payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,

mastekstomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini

merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif

stadium I dan II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor

primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan

garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit

37

diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi

oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang

bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.(6)

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksila

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.

Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih

pada aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel

node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB aksila tidak dilakukan.(6)

b. Modified Radical Mastectomy

Modified Radical Mastectomy mempertahankan baik M. Pectoralis

mayor and M. Pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I

dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. Pectoralis

minor dan diseksi KGB aksila level III. Batasan anatomis pada Modified

Radical Mastectomy adalah batas anterior M. Latissimus dorsi pada bagian

lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny 2-3 cm

dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subclavia.(5)

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering

dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.

Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari

komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30

ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan kebanyakan

terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan jadi setelah

mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol

pendarhan dan pemasangan ulang closed-system suction drainage. Insidensi

lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%.

Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KBG patologis dan

obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.(5)

38

2. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

a. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,

radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga

dilakukan untuk stadium I, Iia, atau Iib setelah lumpectomy. Radiasi juga

diberikan pada kasus resiko/ kecurigaan metastasis yang tinggi.(5)

Pada karsinoma mammae yang lanjut (stadium Iia atau IIIb), dimana

resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan

pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.(5)

b. Kemoterapi

Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada

karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai 1

cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka

kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak

menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat

kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk

diberikan kemoterapi adjuvan.(5)

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain

siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.(5)

Untuk wanita ddengan karsinoma mammae yang reseptor

hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan

cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan

NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical

mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi

radiasi.(5)

Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang

diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan

apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. (5)

39

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut

adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti

mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa

inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk

menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan

untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan

kemoterapi dan radioterapi.(5)

c. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik

berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara.

Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan

karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih

rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan

tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri

tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada

penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan tamoxifen

adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah

5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk

ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium

lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita

dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih

sebagai terapi awal.(5)

d. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang

baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk tujuan

prognistik pada pasien tanpa pembesarann KGB, untuk membantu

pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin

memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan

overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin

dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi

adjuvan.(5)

40

IX. PROGNOSIS (2)

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk

menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada

penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai

mendekati:

95% untuk stadium 0

88% untuk stadium I

66% untuk stadium II

36% untuk stadium III

7% untuk stadium IV

X.

41

BAB IV

KESIMPULAN

Tumor payudara merupakan salah satu kelainan yang sering ditemukan di seluruh

dunia. Tumor payudara hampir selalu memberi kesan menakutkan bagi wanita. Setiap

nodul pada payudara dianggap sebagai kanker terutama pada wanita golongan risiko

tinggi walaupun kemungkinan tumor jinak tidak dapat diabaikan.

Insidensi kanker payudara di dunia merupakan 27% dari kanker pada wanita dan

menyebabkan 20% kematian akibat kanker. Kanker ini menduduki tempat kedua setelah

kanker servik uteri. Di Indonesia kanker payudara berada pada urutan ke dua dari jenis

kanker yang ada dan lebih kurang 60 - 80% ditemukan pada stadium lanjut yang

berakibat fatal.

Tumor payudara dapat berasal dari semua komponen jaringan, yaitu komponen

jaringan penunjang dan epitel, namun unsur epitel lebih sering menimbulkan neoplasma

pada payudara. Berdasarkan sifatnya, tumor payudara dikelompokkan menjadi tumor

jinak dan ganas.

Tumor jinak payudara antara lain; adenoma, fibroadenoma, papilloma intraduktus,

lipoma. Tumor ganas payudara yang berasal dari epitel disebut karsinoma yang dibagi

menjadi duktular dan alveolar. Sedangkan tumor ganas payudara yang berasal dari

jaringan penunjang disebut sarkoma.

Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi. Tingkat pertumbuhan

atau stadium kanker payudara ditentukaan tumor, penyebaran pads kelenjar getah

bening di daerah ketiak ataupun supraklavikuler dan organ lain misalnya paru, hati dan

tulang. Semakin kecil tumor, kemungkinan penyebaran tumor semakin kecil dan

tindakan bedah kuratif dapat diharapkan walaupun sifatnya sulit diramalkan karena

kemungkinan mikrometastasis tidak dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan

kanker payudara dewasa ini diprioritaskan pada upaya menemukan kanker pada ukuran

sekecil mungkin.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, David C. Sabiston’s Essentials Surgery. Part 1 : Breast. Philadelphia :

W.B.Saunders Co. 1992.

2. Ramli,Muchlis. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Kanker

Payudara.Tangerang : Binarupa Aksara. 1995.

3. Sjamsuhidayat,R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2: Payudara. 2005.

Jakarta: EGC. Halaman: 387-402.

4. Djamaloeddin. Ilmu Kandungan : Kelainan pada Mammae. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. Halaman : 472-494.

5. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya,

Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakults Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

6. Vaidy, M.P, and Shukla, H.S. A texetbook of Breast Cancer. Vikas Publishing

House PVT LTD

7. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah

Onkologi Indonesia. Semarang.2003

8. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997.

9. Devita et al, Principles and Practice of Oncology 7th ed, 2006.

10. Harrisons, Principle of Internal Medicine 17th ed, 2008, capt 86.

11. Van de Velde C.J.H., Bosman F.T., Eagener D.J.Th., 1999, Onkologi Kedokteran,

Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito, Yogykarta. Hal : 467-492.

12. American Cancer Society. Breast Cancer. [updated 2011 June 20th]. Accessed at

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003037-pdf.pdf on

12th September 2011. pendahuluan

13. Medscape Reference. Breast Cancer. [updated 2011 July 18th]. Acccessed at

http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#showall on 12th

September 2011. pendahuluan

43