REFERAT

“Carsinoma Mammae”

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti OSCE

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

di RSUD Sragen

Disusun oleh:

Sekar Larasati

07711182

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan

Referat

“Carsinoma Mammae”

Pada tanggal : …………………….

Tempat : RSUD Sragen

Telah disetujui oleh:

Dokter Pembimbing

dr. H. Tri Atmodjo W, Sp.B

2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan

hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Carsinoma

Mammae” ini dengan baik dan lancar. Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat

mengikuti program pendidikan klinik bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Islam Indonesia di RSUD Sragen.

Keberhasilan penelitian dan penyusunan referat ini adalah berkat bantuan dari semua

pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang dalam

penyelesaian referat, terutama kepada:

1. dr. H. Tri Atmodjo W, Sp.B selaku dosen pembimbing atas segala ilmu, bimbingan dan

bantuannya selama penulis menjalani kepaniteraan bagian penyakit dalam di RSUD

Sragen.

2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSUD Sragen yang telah

membantu dan memberi pengarahan selama berlangsungnya kegiatan kepaniteraan di

RSUD Sragen.

3. Bapak dan Ibu atas segala doa dan dukungannya.

4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia atas

bantuan dan kebersamaannya.

Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan referat ini tentu

saja masih jauh dari sempurna dan masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu dengan

segala kerendahan hati penulis menerima saran dan kritik dari berbagai. Harapan penulis

semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu

pengetahuan pada umumnya.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Sragen, Agustus 2012

Penulis

3

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................... i

Lembar Pengesahan........................................................................... ii

Kata Pengantar................................................................................... iii

Daftar Isi............................................................................................ iv

I. BAB I Pendahuluan......................................................... 1

I.1. Latar Belakang........................................................... 1

I.2. Tujuan Penulisan....................................................... 2

I.3. Manfaat Penulisan..................................................... 2

II. BAB II Tinjauan Pustaka................................................. 3

II.1. Anatomi dan Fisiologi Payudara.............................. 3

II.2. Definisi......................................................... ........... 6

II.3. Etiologi.................................................................... 6

II.4. Klasifikasi................................................................. 7

II.5. Patofisiologi............................................................. 8

II.6. Manifestasi Klinis.................................................... 11

II.7. Metastasis................................................................. 13

II.8. Stadium Klinis.......................................................... 14

II.9. Penegakan Diagnosis................................................ 16

II.10. Penatalaksanaan..................................................... 20

II.11. Prognosis................................................................ 22

II.12. Pencegahan dan Diagnosis Dini............................. 23

III. BAB III Kesimpulan........................................................ 25

DAFTAR PUSTAKA.................................................................. 26

4

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Di Amerika (1983) insidensi kanker payudara 92 kasus baru/ 100.000 penduduk wanita

dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu 18 % dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia

insidensi kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base

registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8 %) dari

sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. 1

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan

kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun

lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih

175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita

terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya.

Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker.

Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan

di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami

kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30 bulan.

Tetapi kanker payudara ternyata bukan monopoli kaum perempuan, karena laki-

laki juga bisa mengalaminya, meski angkanya relatif kecil yakni hanya sekitar 1%. Kanker

payudara pada pria harus diwaspadai sejak dini karena bisa mengakibatkan kematian

sebagaimana yang terjadi pada wanita. Sel kanker payudara yang pertama dapat tumbuh

menjadi tumor sebesar 1 cm dalam waktu 8–12 tahun. Sel kanker tersebut diam pada

kelenjar payudara. Sel-sel kanker payudara ini dapat menyebar melalui aliran darah ke

seluruh tubuh. Kapan penyebaran itu berlangsung, kita tidak tahu. Sel kanker payudara dapat

bersembunyi di dalam tubuh kita selama bertahun-tahun tanpa kita ketahui, dan tiba-tiba aktif

menjadi tumor ganas atau kanker.

Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan wanita, disamping kanker

mulut rahim. Masalah etiologi yang belum jelas, masalah usaha-usaha pencegahan yang

sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah

dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang

menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupan.

5

Dekade ini, insidensi kanker payudara memperlihatkan kecendrungan meningkat. Hal

ini diperkirakan, oleh karena semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai

dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tinggi keadaan status sosial ekonomi yang

mempunyai dampak pula terhadap perubahan pada hidup (life style).

Namun demikian usaha-usaha untuk deteksi dini dilakukan dengan baik dengan

mengikut sertakan masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan. Apabila ditemukan dalam

stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker

payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi

dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal

terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun pelaksanaan kombinasi terapi dari modalitas

terapi di atas,biologis kanker yang baik, semakin membawa harapan baru untuk penderita

kenker payudara ini. 1

I.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah:

Untuk mengetahui tentang kanker payudara, sehingga deteksi dini, diagnosis, dan

pengelolaan dapat dilakukan lebih awal dan terencana yang akhirnya angka

kesakitan dan kematian karena kanker payudara dapat diturunkan.

I.3 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik bagi penulis maupun untuk para

pembaca agar dapat menambah wawasan dan lebih memahami hal-hal yang berkaitan dengan

kanker payudara.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Fisiologi Payudara

Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar:

Superior : Costa II atau III

Inferior : Costa VI atau VII

Medial : Pinggir sternum

Lateral : Garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:

Superor : Hampir sampai klavikula

Medial : Garis tengah

Lateral : M. Latissimus dorsi

Payudara terdiri dari parenkhim epithelial, lemak, pembuluh darah, syaraf, saluran

getah bening, otot dan fascia. Parenkhim epithelial di bentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.

Jumlah lobus tidak berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobus terbuat dari ribuan

kelenjar kecil yang disebut alveoli atau acini. Kelenjar ini bersama-sama membentuk

sejumlah gumpalan, mirip buah anggur yang merambat.

Alveoli menghasilkan susu dan substansi lainnya selama masa menyusui. Setiap acini

lobulus memberikan makanan kedalam pembuluh darah tunggal lactiferous yang

mengalirkannya ke puting susu. Sebagai hasilnya, terdapat 15-20 saluran puting susu yang

mengakibatkan banyak lubang pada puting susu. Dibelakang puting susu pembuluh

lactiferous agak membesar sampai membentuk penyimpanan kecil yang disebut lactiferous

sinuses. Lemak dan jaringan penghubung mengelilingi acini-acini jaringan kelenjar. Payudara

dibungkus oleh fascia pektoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior di

hubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga, pemberi bentuk pada

payudara dan keelastisannya.1

7

Vaskularisasi payudara berasal dari cabang-cabang perforantes A. mamaria interna,

rami pektoralis mayor, A. thorako-akrimialis, A. thorakalis lateralis, A. thorakodorsalis.

1. Cabang perforantes arteri mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan Iv dari a.

Mammaria intrerna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal

yang sesuai, menembus m. Pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial

glandula mamma.

2. Rami pektoralis arteri thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun di antara m.

Pektoralis mayor dan minor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. Pektoralis

mayor. Setelah menembus m. Pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula

mamma bagian dalam (deep surface).

3. Arteri thorakalis lateralis (a. Mammaria eksterna), pembuluh darah ini jalan turun

menyusuri tepi lateral m. Pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara.

4. Arteri thorako-dorsalis, pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis.

Arteri ini mendarahi m. Latissimus dorsi dan m. Serratus magnus. Walaupun arteri ini

tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya.

Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya

arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan,”the bloody angle”.

8

Selain itu vena pada payudara berasal dari cabang-cabang perforantes v. mammaria

interna, cabang-cabang v. aksilaris dan vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis..

1. Cabang-cabang perforantes v. Mamaria interna, merupakan vena terbesar yang

mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v. Mammaria interna yang

kemudian bermuara pada v. Innominata.

2. Cabang-cabang vena aksilaris yang terdiri dari v. Thorako-akromialis, v. Thorakalis

lateralis dan v. Thorako-dorsalis.

3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis, dimana v. Interkostalis

bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada v. Azygos (melalui vena-vena

ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Banyak hormon diperlukan untuk perkembangan mammae yang sempurna. Secara

umum, estrogen terutama berperan untuk proliferasi dukyus mammae dan progesteron untuk

perkembangan lobulus. Selama kehamilan, kadar prolaktin meningkat secara tetap sampai

cukup bulan, dan di bawah pengaruh hormon ini serta estrogen dan progesteron yang tinggi,

terjadi perkembngan lobuloalveolus payudara yang sempurna. Sebagian susu disekresikan ke

dalam duktus sejak bulan kelima kehamilan, tetapi jumlahnya kecil dibandingkan dengan

sekresi susu yang terjadi setelah persalinan.

Setelah pengeluaran plesenta pada saat persalinan, terjadi penurunan mendadak

estrogen progesteron dalam darah. Turunnya estrogen dalam darah mencetuskan laktasi.

Prolaktin dan estrogen bersifat sinergis dalam menyebabkan pertumbuhan payudara, tetapi

estrogen melawan efek prolaktin membentuk susu pada payudara. Pada pengisapan oleh bayi

9

tidak saja mencetuskan pelepasan oksitosin dan pengeluaran susu, tindakan ini juga

mempertahankan dan meningkatkan sekresi susu karena adanya stimulasi sekresi prolaktin

yang terjadi akibat pengisapan puting susu oleh bayi. 2

II.1 Definisi

Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta

dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium

awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang

kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsistensi padat

dan keras.

II.2 Etiologi

Etiologi kanker payudara tidak diketahui secara pasti. Namun beberapa faktor risiko pada

pasien di duga berhubungan dengan kejadian kanker payudara:

a. Keluarga

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua

kali sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandunganya

menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar pada wanita yang ibunya atau

saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 3

b. Usia

Seperti pada banyak jenis kanker , insidens menurut usia naik sejalan dengan

bertambahnya usia. Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun. 3

c. Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering di pengaruhi oleh perubahan keseimbangan

hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma mamma.

Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormone yang

merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. Menarke yang cepat

dan menopause yang lambat ternyata disertai peninggian resiko. Risiko terhadap

karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia

lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi risiko. Pil KB tidak mempengaruhi faktor risiko

setelah dilakukan penelitian puluhan tahun. 3

d. Diit

sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemmak berlebihan dapat memperbesar atau

memperkecil risiko kanker payudara. 3

10

e. Berat badan-Obesitas.

Menunjukkan hubungan khusus dengan kanker payudara, pada penelitian obesitas

mempunyai resiko yang cukup signifikan untuk mendapatkan kanker payudara. 3

f. Virus

Pada ASI dipemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus

yang menderita karsinoma mammae. Tetapi untuk manusia, tidak dapat dipastikan. 3

g. Sinar ionisasi

Ini sudah lama diketahui karena radiasi dapat menyebabkan mutagen. 3

II.3 Klasifikasi

1. Klasifikasi patologik meliputi :

a) kanker puting payudara,

b) kanker ductus lactiferous dan

c) kanker dari lobules

2. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010) :

Sumber : http://www.who.int/en/

1. Non-invasif

a. Karsinoma duktus in situ

b. Karsinoma lobulus in situ

2. Invasif

a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant

c. Karsinoma invasif lobular

d. Karsinoma mucinous

e. Karsinoma medullary

f. Karsinoma papillary

g. Karsinoma tubular

h. Karsinoma adenoid cystic

i. Karsinoma sekretori (juvenile)

j. Karsinoma apocrine

k. Karsinoma dengan metaplasia

i. Tipe squamous

ii. Tipe spindle-cell

iii. Tipe cartilaginous dan osseous

11

iv. Mixed type

l. Lain-Lain

3. Paget’s disease of the nipple

3. Klasifikasi klinik meliputi 4 stadium, sebagai berikut :

a) I, merupakan kanker payudara dengan besar sampai 2 cm dan/ tidak memiliki anak

sebar.

b) II (a dan b), merupakan kanker payudara yang besarnya sampai 2 cm atau lebih

dengan memiliki anak sebar di kelenjar ketiak.

c) III (a, b dan c), merupakan kanker payudara yang besarnya sampai 2 cm atau lebih

dengan anak sebar di kelenjar ketiak, infra dan supraklavikular, infiltrasi ke fasia

pektoralis atau ke kulit atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit).

d) IV, merupakan kanker payudara dengan metastasis yang sudah jauh, misalnya ke

tengkorak, tulang punggung, paru-paru, hati atau panggul

II.4 Patofisiologi Karsinoma mamma

Tahap induksi

Pada tahap awal terjadi inisiasi karena ada inisiator yang memulai pertumbuhan sel

yang abnormal. Inisiator ini dibawa oleh zat karsinogenik, bahan karsinogen pada keganasan

payudara adalah kelebihan lemak hewani. Inisiasi dapat berlangsung selama puluhan tahun

sebelum timbul gejala atau tanda penyakit. Fase induksi: 15-30 tahun. Kontak dengan

karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa merubah jaringan displasi

menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen

tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau

ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

12

Bersamaan atau setelah inisiasi. Terjadi promosi yang dipicu oleh promotor sehingga

terbentuk sel-sel yang polimorfis dan anaplatik. Pembawa promotor mungkin merupakan

karsinogen yang sama dengan pembawa inisiator, tetapi sering kali berbeda. Selanjutnya,

terjadi progresi yang ditandai dengan invasi sel-sel ganas ke membran basalis atau kapsel.

Semua proses ini terjadi pada tahap induksi tumor.

Infiltrasi dan diseminasi

Setelah sel mengalami transformasi sampai menunjukkan morfologi dan sifat biologi

yang ganas dan khas, akhirnya tercapai tahap klinis dengan manifestasi dini berupa

karsinoma in situ yang tidak (atau belum) invasif.

fase in situ: 1-5 tahun pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-

cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,

kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

fase invasi. Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui

membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

fase diseminasi: 1-5 tahun. Bila tumor makin membesar maka kemungkinan

penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Selanjutnya tumor berkembang menjadi karsinoma infiltratif yang dapat

menyebabkan penyebaran ke mana-mana. Penderita baru menyadari ada karsinoma pada

tahap terakhir setelah terjadi gejala atau tanda penyakit ganas.

13

Kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi

duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan

perkembangan sel-sel yang atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ

dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel

menjadi massa yang cukup besar untuk dapat di palpasi (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada

ukuran itu, sekitar 25 % kanker payudara sudah mengalami metastasis.

14

II.5 Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda penyakit payudara: 3

Tanda atau Gejala Interpretasi

a. Nyeri

- Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada

tegangan pramenstruasi atau penyakit

fibrokistik

- Tidak tergantung daur

menstruasi

Tumor jinak, tumor ganas atau

infeksi.

b. Benjolan di payudara

- Keras Permukaan licin dan fibroudenoma

atau kista

Permukaan keras, berbenjol atau

melekat pada kanker atau inflamasi

15

non-infektif

- Kenyal Kelainan fibrokistik

- Lunak Lipoma

c. Perubahan kulit

- Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma

- Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar

- Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)

- Kemerahan Infeksi jika panas

- Tukak Kanker lama (terutama pada orang

tua)

d. Kelainan puting atau aerola

- Retraksi Fibrosis karena kanker

- Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang

fibrosis karena pelebaran duktus)

- Eksoma Unilateral : penyakit paget (tanda

khas kanker)

e. Keadaan cairan

- Seperti susu Kehamilan atau laktasi

- Jernih Normal

- Hijau Perimenopause

Pelebaran duktus

Kelainan fibrolitik

f. Hemoragik Karsinoma

Papiloma Intraduktus

Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut: 3

1. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

2. Cawak kulit

3. Cawak kulit dengan retraksi puting dan areola ke arah kranial

4. Peau’d orange

5. Peau’d orange dan inversi puting

6. Discharge (hemoragik) dari puting susu.

16

7. Cekungan di kulit karena retraksi

8. Kemerahan lokal

9. Pengerutan atau pengecilan

10. Tukak

11. Retraksi areola

12. Eksema areola (penyakit paget)

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa sakit,

keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau

d` orange), pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan

pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. 9

II.6 Metastasis tumor ganas payudara.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan

1.Metastasis melalui sistem vena:

Metastasis melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastase ke paru-paru dan

organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebrata secara langsung, melalui

vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis yang kemudian akan bermuara ke dalam

v. Vertebralis. V. Mamaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara

ke paru-paru melalui sistem vena. 1

2. Metastasis melalui sistem limfe:

Metastasis pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening regional.

a. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila (metastasis utama karsinoma mamma melalui

sistem limfe)

o Metastasis ke kelenjar getah bening sentral ( central nodes)

17

o Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

o Metastasis ke kelenjar getah bening subklavikula

o Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna

b. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikula

c. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna

d. Metastasis ke hepar.1

II.7 Stadium Klinis 3

Stadium karsinoma payudara di tentukan berdasarkann klasifikasi internasional yang

disusun dalam sistem TNM, yaitu:

T: menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit yang

menutupi tumor.

N: penilaian terhadap kemugkinan adanya metastasis pada kelenjar getah bening

regional.

M: menggambarkan metastasis pada organ lain, antara lain: paru-paru, hati, tulang

dan otak

18

Klasifikasi Penyebaran TNM:

T

TX : tumor primer tidak dapat ditentukan

TIS : karsinoma in situ dan penyakit paget pada papila tanpa teraba tumor

TO : tidak ada bukti adanya tumor primer

TI : tumor < 2 cm

T2 : tumor 2-5 cm

T3 : tumor > 5 cm

T4 : tumor dengan penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan tanda

udem, tukak, peau atau de’ orange.

N

NX : kelenjar regional tidak dapat di tentukan

NO : tidak teraba kelenjar aksiler

N1 : teraba kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat

N2 : teraba kelenjar aksila yang homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat

pada jaringan sekitarnya

N3 : terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

M

MX : tidak dapat di tentukan metastasis jauh

MO : tidak ada metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh termasuk kelenjar supraklavikuler

Stadium TNM Karsinoma Payudara, UICC 2003:

Stadium I Tia N0N1a M0 : Tumor dengan diameter ≤ 2 cm, tak terfiksir

pada kulit atau pektoral tanpa di duga ada

metastasis aksila.

Stadium II T0T1aT1b N1b M0 : Tumor dengan diamter ≤ 2 cm dengan

metastasis aksila.

19

T2aT2b N0,N1a M0 : Tumor dengan diameter ≤ 2 cm dengan

metastasis aksila.

T2aT2b N1b M0 : Tumor dengan diameter 2-5 cm dengan atau

tanpa metastasis aksila.

Stadium IIIa T3aT3b N0,N1 M0 : Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa

metastasis aksila.

T1a,bT2a,b N2 M0 : Tumor dengan diameter 5 cm dengan atau tanpa

metastasis aksila.

T3a,b : Tumor dengan metastasis aksila yang melekat.

Stadium IIIb T1a,bT2a,b N3 M0 : Tumor dengan metastasis infra atau

supraklavikula.

T3a,b : Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau

dinding thoraks.

T4a,b N apapun M0 : Tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau

dinding thoraks.

Stadium IV Tapapun N apapun M0 : Tumor metastasis jauh.

II.8 Penegakan Diagnosis

Untuk sampai pada diagnosis payudara di perlukan:

a. Pemeriksaan yang baik, meliputi:

1. Anamnesis yang lengkap:

o Mengenai keluhan-keluhan

o Perjalanan penyakit

o Keluhan tambahan

o Faktor-faktor resiko tinggi

o Tanda umum keganasan yang berhubungan berat badan dan nafsu makan

2. Pemeriksaan fisik yang sistematis dan legeartis

3. Pemeriksaan Penunjang

4. Pemeriksaan Histopatologi

1. Anamnesis

20

Keluhan utama penderita dapat berupa massa tumor di payudara, terasa sakit, cairan

dari puting susu, retraksi puting susu, adanya ekzema di sekitar areola, keluhan kulit berupa

dimpling, kemerahan, ulserasi, atau adanya peaue de’orange, atau keluhan pembesaran

kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh.

Adanya tumor di tentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai

sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri

dengan batas yang irregular, umumnya tanpa ada rasa nyeri, tumbuh progresif cepat

membesar. 1

2. Pemeriksaan fisik

Karena organ payudara di pengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan

progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini

seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk

kanker payudara secara klinis cukup tinggi. 1

3. Pemeriksaan Penunjang

Mammografi

Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan

memberikan tanda-tanda primer dan skunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif,

comet sign, mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit,

bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola dan adanya bridge of

tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam

jaringan lunak di belakang mamae dan adanya metastasis ke kelenjar. 1

Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi

sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara

ini adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan untuk digunakan secara selektif saja

misalnya pada wanita yang mempunyai faktor resiko. Ketepatan 83-95% tergantung dari

teknisi dan ahli rediologinya. 1

21

USG

USG terutama berperan untuk payudara yang padat, yang biasanya ditemukan pada

wanita muda. USG juga bermanfaat dalam membedakan jenis tumor solid atau kistik,

biasanya di temukan kista sebesar 1-2 cm.

Pemeriksaan lain:

Foto thorax

Bone screening/bone survey

USG abdomen/liver

Ketiga pemeriksaan di atas dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau

mencari metastasis jauh. Pemeriksaan laboratorium yang dapat melihat toleransi

penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis adalah alkali

fosfatase. 1

Diagnosis pasti

Hanya dengan pemeriksaan histologi yang bahan pemeriksaan diambil dengan cara:

Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit

jaringan sehat di sekitarnya bila tumor < 5 cm.

Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan

sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperasel atau lebih besar dari 5

cm.

22

Cara lain yaitu dengan FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy). Suatu pemeriksaan

sitopatologi. Ini adalah pemeriksaan invasive minimal yang dikerjakan bila semua

prosedur non invasive sudah dikerjakan. Tumor yang akan diperiksa dengan jarum

halus haruslah dapat diraba dan dapat dilihat dengan jelas melalui tuntunan USG.

Cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan didalam

mengambil aspirasinya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi ditangan yang ahli dan

tepat cara pengambilannya. 1

4. TRIPLE DIAGNOSIS

Pemeriksaan ini merupakan kombinasi dari tiga modalitas diagnostik yaitu pemeriksaan

klinis, mamografi dan FNAB. Bila hanya menggunakan satu modalitas diagnostik saja untuk

menegakkan diagnosis kanker payudara adalah cukup sulit mengingat nilai negative palsu

(false negative) pada masing-masing pemeriksaaan ini sangat tinggi. Tetapi bila ketiga

modalitas ini digunakan bersama-sama, maka kemungkinan terjadi kesalahan diagmostik

kurang dari 1%.

Klinis (+), Mammograph (+) dan FNA (+) à Sudah membuktikan diagnosis

karsinoma, tidak perlu biopsi terbuka

Klinis (+), Mammograph (+) dan FNA (-) à Masih diperlukan biopsi terbuka

Klinis (+), Mammograph (-) dan klinik curiga (+) à Perlu diadakan biopsi terbuka

Pada penderita yang menjalani triple diagnosis sebaiknya dilakukan follow up paling

tidak 1 kali dalam 3 bulan , kemudian antara 3-6 bulan. Benjolan tersebut harus dimonitor

paling tidak dalam 1 tahun oleh dokter yang sama . Bila dalam kurun waktu tersebut

benjolan mengalami perubahan maka penderita tersebut menjalani biopsi terbuka.

II.1 Diagnosis Banding kanker payudara

Berikut ini dikemukakan kelainan payudara yang sering ditemukan yang merupakan

diagnosis banding kanker payudara, yaitu: 1

Fibroadenoma mamae

Fibrocystic of the breast (mammary displacia)

Kistosarkoma filoides

23

Galactocele

Mastitis

II.2 Penatalaksanaan

Pada stadium I, II dan III awal (operabel), sifat kuratif semakin dini semakin tinggi

kurasinya pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi yang primer, sitostatika bersifat adjuvant.

Untuk stadium I, II pengobatan adalah mastektomi radikal (modified radikal mastektomi),

dengan/tanpa sitostatika adjuvant. Berdasar protokol di RSCM/FKUI, dibolehkan pasca

operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi tergantung dari kondisi kelenjar

getah bening aksila. Kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis maka diterapi

radiasi dan sitostatika adjuvant. Jika kelenjar getah bening aksila tidak metastase maka terapi

radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan.1

Kanker payudara stadium I dan II jenis tindakan bedah yang dilakukan dan area yang

akan menerima terapi radiasi tergantung lokasi lesi primer dalam payudara dan ada/tidaknya

metastasis nodi lymphafici axilalares. Neoplasma sisi lateral payudara terutama drainase

saluran limfe axillaris dan dapat dibasmi dari dinding dada oleh mastektomi radikal

dimodifikasi.1

Stadium IIIa, dilakukan tindakan simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika

adjuvant. Dosis sedang terapi radiasi (misalnya 5000 rad dalam 5 minggu) akan mensterilkan

kelenjar limfe ukuran <1 cm. Penatalaksanaan stadium III untuk metastasis axilla yang

ukurannya >2,5 cm serta terfiksasi, maka tindakan bedah ke arah pembuangan kanker primer

dan kelenjar limfe yang tak mungkin disterilkan dengan terapi radiasi. 1

Stadium IIIb dan IV, pengobatannya untuk mengurangi penderitaan penderita dan

memperbaiki kualitas hidup (paliatif). Untuk stadium IIIb terapi utama adalah radiasi dan

diikuti sitostatika (khemoterapi), pasien dengan metastase jauh (stadium IV) pengobatan yang

primer adalah hormonal dan khemoterapi. Radiasi kadang diperlukan pada daerah tulang

weight bearing. 1

Pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbahaya pada jaringan sekitarnya. Pilihan

tindakan ini diindividualisasi untuk tiap pasien serta penentuan waktu tindakan ini harus

ditentukan oleh ahli onkologi, karena masalah primer pasien adalah pengendalian metastasis

jauh.1

24

Pembedahan

Pembedahan kuratif adalah mastektomi radikal merupakan eksisi tumor luas dilakukan

jika tumor terbatas payudara dan tidak ada infiltrat ke dinding, kulit mamma atau kelenjar

limfe ke struktur sekitarnya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan.10,11

Terdapat sejumlah pilihan pembedahan,

a. Pembedahan Breast Conserving

1). Lumpektomi, pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya

2). Eksisi luas atau mastektomi parsial, pengangkatan tumor dan jaringan normal di

sekitarnya yang lebih banyak

3). Kuadrantektomi, pengangkatan seperempat bagian payudara

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan

peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari

pembedahan breast conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.

b. Mastektomi

1). Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah

payudara dibiarkan dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas

operasi. Rekonstruksi lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan di bawah

payudara utuh.

Prosedur ini digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luas ke

dalam saluran air susu, karena jika pembedahan breast conserving, kanker sering

kambuh.

2). Modifikasi mastektomi radikal, seluruh jaringan payudara dan kelenjar getah bening

ketiak diangkat hanya mensisakan otot dan kulit.

3). Mastektomi radikal (Halsted), seluruh jaringan payudara dan sebagian besar

kulitnya, m.pectoralis major, m.pectoralis minor, dan semua kelenjar ketiak diangkat

secara ‘en bloc’.

Mastektomi radikal dimodifikasi (Patey) : mengangkat payudara hanya bersama-sama fascia

m. pectoralis major saja disertai jaringan lemak ketiak. Sedang mm. Pectorales minor et

major tetap in situ, hal ini memberi efek kosmetik yang lebih baik dan mungkin juga akan

kurang memberikan komplikasi post operatif, seperti edema lengan. Tindakan ini dilakukan

jika tumor payudara jelas bebas dari otot tersebut.

Khemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca

mamae yang sudah lanjut, bersifta paliatif tapi dapat pula diberikan pada ca mamae yang

25

sudah dilakukan operasi mastektomi sebagai terapi adjuvant. Kombinasi yang sering

digunakan adalah CMF, yaitu: Siklofosfamid (endoxan), metotreksat dan 5-fluorourasil. 1

Hormonal terapi

Dari pemberian terapi hormonal ini, 30-40% ca mame adalah hormon dependen. Pada

ca mamae dengan estrogen reseptor dan progesteron reseptor yang positif respon terapi

hormonal sampai 77%. Hormonal terapi merupakan terapi utama pad stadium IV disamping

khemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.

Dibedakan 3 golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu: premenopouse, 1-5

tahun menopouse, dan post menopouse. Untuk premenopouse, terapi hormonal berupa terapi

ablasi yaitu bilateral oopharektomi. Untuk post menopouse terapi hormonal berupa

pemberian obat anti estrogen. Untuk 1-5 tahun menopouse, jenis terapi hormonal tergantung

dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen

negatif dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

II.3 Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:

1. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I 5-10 tahun 90-80%

Stadium II 70-50%

Stadium III 20-11%

Stadium IV 0%

Untuk stadium in-situ atau stadium 0 adalah 96,2%.

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ→mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma

yang sudah invasif.

Suatu kanker yang disertai oleh gambaran peradangan dinamakan mastitis

karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun

hanya ± 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat

mempengaruhi prognosis.

26

II.4 Pencegahan dan Diagnosis dini

Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat di diagnosis secara dini.

Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sebaiknya

dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7 -10 dari hari menstruasi pertama, karena saat ini

hormon estrogen progesteron sangat rendah dan kelenjar jaringan payudara saat itu dalam

keadaan tidak oedem atau tidak mudah membengak sehingga mudah meraba tumor atau

kelainan. Dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.

American Cancer Society menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada a

symptomatic woman( wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya sebagai berikut:

Wanita > 20 tahun: melakukan sadari tiap bulan

Wanita 20-40 tahun: tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter.

Wanita > 40 tahun: tiap 1 tahun

Wanita 35-40 tahun: dilakukan mamografi

Wanita < 50 tahun: konsul ke dokter untuk kepentingan mamografi

Wanita > 50 tahun: kalau bisa mamografi tiap tahun.

Wanita dengan riwayat keluarga (+) memerlukan pemeriksan fisik oleh dekter lebih

sering dan pemeriksaan mamografi rutin atau periodik sebelum usia 50 tahun.

Ada langkah-langkah tertentu yang setiap wanita dapat lakukan untuk membantu

mengurangi kemungkinan berkembangnya kanker payudara. Berikut cara-cara yang dapat

membantu pencegahan kanker payudara:

- Kesadaran melakukan pemeriksaan payudara sendiri tiap bulan.

- Berikan ASI pada bayi

- Jika menemukan benjolan, segera ke dokter

- Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga

- Perhatikan berat badan, hindari konsumsi alkohol dan rokok

- Olahraga secara teratur dan kurangi makanan berlemak

- Jika lebih dari 50 tahun lakukan screening payudara secara teratur

- Hindari terlalu banyak terkena sinar x dan radiasi lainnya

- Atasi stres dan rileks.

27

Teknik SADARI

1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka).

Lengan kebawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan

simetrinya.

Puting susu : dilihat sama besar atau tinggi atau bentuknya.

Lengan diatas kepala : seperti tangan dibawah. Kadang-kadang dalam

gerakan lengan keatas dapat dilihat bayangan tumor dibawah kulit ikut

bergerak.

2. Berbaring

Sebaiknya bagian payudara yang diperiksa misalnya, kanan, bahu kanan diganjal

sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata diatas lapangan dada. Demikian

juga untuk yang sebelahnya. Dengan jari-jari II-IV bagian tengan dankaudal

dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis; dari atas kebawah dari

pusat(papila) ketepi. Jika meraba adanya tumor atau kelainan secepatnya konsultasi

ke dokter. Untuk wanita diatas 40 tahun dianjurkan untuk tidak lupa memeriksakan

ini tiap bulan.

Pemeriksaan mamografi dapat dilakukan untuk mengetahui kasus dini dengan

melakukan mass screening. Dengan mamografi dapat dideteksi lesi-lesi kecil 2-4 mm yang

secara klinis tidak bisa di ketahui. Namun pemeriksaan lesi untuk suatu mass screening

memerlukan biaya yang besar dibandingkan dengan hasil yang didapat. Oleh karena itu

mamografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor resiko tinggi untuk menemikan

lesi-lesi atau tumor kecil.

28

BAB III

KESIMPULAN

1. Karsinoma payudara menempati urutan no. 2 setelah kanker mulut rahim dari semua

kanker pada wanita, angka insiden naik sejalan dengan peningkatan usia wanita.

2. Karsinoma payudara adalah karsinoma yang berasal dari kelenjar, jaringan areola dan

puting payudara. Ini adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara

abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya dan tumbuh infiltratif, destruktif

dan dapat bermetastase.

3. Gejala awal pada kanker payudara dirasa adanya benjolan, tidak menimbulkan nyeri dan

biasanya mempunyai tepi tidak teratur. Stadium lanjut didapatkan benjolan membengkak

di kulit payudara terdapat luka, kulit mengkerut seperti kulit jeruk.

4. Etiologi dari kanker payudara adalah genetik, hormonal, radiasi dan pengaruh diet.

5. Klasifikasinya yang digunakan secara internasional adalah TNM (Tumor, Nodul,

Metastase).

6. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi jaringan, namun juga dapat ditambah

pemeriksaan radiologi.

7. Penatalaksanaan kanker payudara adalah penegakkan diagnosis (diagnosis pasti),

Penentuan jenis terapi yang sesuai klasifikasi, Terapi yang digunakan terdiri dari

kemoterapi, pembedahan, radioaktif.

8. Pencegahan dapat dilakukan dengan SADARI, mammografi periodik untuk mengetahui

penyakit secara dini sehingga mendapatkan prognosis yang lebih baik.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong, Fisiologi Kedokteran. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1998.

2. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta. 2000.

3. Price, Sylvia Anderson, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. 2005.

4. Ramli Muchlis, Kanker Payudara dari Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Binarupa Aksara, 1995.

5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998.

30