REFLEKSI KASUS

STASE BEDAH

KARSINOMA MAMMAE

Oleh

Hana Rizka Ananda

20100310207

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

LAPORAN REFLEKSI KASUS KOMUDA

Nama dan No Mhs : HANA RIZKA ANANDA/ 20100310207

Rumah Sakit : RSUD Panembahan Senopati Bantul

1. Pengalaman

Seorang wanita usia 49 tahun datang sadar ke poli bedah dengan keluhan benjolan pada

payudara kiri sejak 4 bulan SMRS. Benjolan dirasakan nyeri. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan TD: 150/90, Suhu 36, Nadi : 72x/menit, Nafas : 20x/menit, terdapat massa pada

payudara sebelah kiri dengan diameter ± 5 cm, konsistensi kenyal, immobile, batas tidak

tegas, terdapat retraksi putting namun tidak terdapat peau d’orange, tidak teraba masa pada

axila. Riwayat penyakit keluarga : Nenek dari pasien memiliki riwayat tumor payudara.

Pada pemeriksaan sebelumnya pasien di instruksikan untuk melakukan AJH, dan saat dating

kepoli ini pasien sudah membawa hasil pemeriksaan AJH dari laboratorium. Kesan pada

pemeriksaan AJH adalah karsinoma duktal infiltrative.

2. Masalah yang dikaji

Bagaimana cara mendiagnosis Ca Mamae pada pasien ini dan bagaimana menentukan

stadiumnya?

3. Analisa Kritis

Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat nomor dua setelah

karsinoma serviks uterus. Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.

Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi

terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamma pada lelaki hanya 1 % dari

kejadian pada perempuan

Penyebab tumor payudara tampaknya multifaktorial, tetapi faktor penting yang

memulai hiperplasia adalah hiperestrinisme. Juga faktor genetika dan hormonal. Faktor

risiko kejadian kanker payudara menurut Zwaveling (1985), Parakrama Chandrasoma

(1997) Rossa dan Harvey (1994) dibagi menjadi :

a. Umur wanita lebih dari 40 tahun.

b. Riwayat keluarga.

c. Riwayat kanker payudara sebelumnya.

d. Penyakit payudara jinak.

e. Diit tinggi lemak.

f. Primigravida atau multipara lebih dari 30 tahun.

g. Menopause lebih dari 55 tahun.

Tingkat Penyebaran Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah

itu baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen karsinoma

payudara bersifat multisentris. Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan

potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16 – 22 %,

sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 – 5 %. Ketahanan hidup tergantung pada

tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor estrogen

yang bila positif lebih baik. Prosentase ketahanan hidup lima tahun ditentukan pada

penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata 15 % meninggal dunia karena

penentuan TNM dilakukan secara klinik, yang berarti metastasis kecil dan metastasis mikro

tidak dapat ditemukan. Pada 85 % orang yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk

penderita yang tidak sembuh dan menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau

karena metastasis. Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II-III. Klasifikasi

penyebaran TNM :

T N M

Tx Tumor primer tidak dapat

ditentukan

Tis Karsinoma in situ dan

penyakit paget pada papila

tanpa teraba tumor

To Tidak ada bukti adanya

tumor primer

T1 Tumor < 2 cm

T2 Tumor 2 – 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor dengan

penyebaran langsung ke

dinding thoraks atau ke kulit

Nx Kelenjar regional tidak

dapat ditentukan

No Tidak teraba kelenjar

aksila

N1 Teraba kelenjar aksila

homolateral yang tidak

melekat

N2 Teraba kelenjar aksila

homolateral yang melekat

satu sama lain atau melekat

pada jaringan sekitarnya

N3 Terdapat kelenjar

mamaria interna homolateral

Mx Tidak dapat ditentukan

metastasis jauh

Mo Tidak ada metastasis

jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

termasuk ke kelenjar

supraklavikuler

dengan tanda udem, tukak,

atau peau d’orange

Keterangan :

Lekukan pada kulit, retraksi papila, atau perubahan lain pada kulit, kecuali yang terdapat

pada T4, bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi. Dinding thoraks

adalah iga, otot interkostal dan m. serratus anterior, tanpa otot pektoralis.

Prognosis dan tingkat penyebaran tumor :

Tingkat penyebaran secara klinik Ketahanan hidup lima tahun (%)

I. T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85

II. T2 N1 M0 (tumor lebih besar; kelenjar terhinggapi tetapi terbebas dari sekitarnya) 65

III. T0-2 N2 M0 T3 N1-2 M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi

semuanya terbatas di lokoregional) 40

IV. T (semua) N (semua) M1 (tersebar di luar lokoregional) 10 Lokoregional

dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta

pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang

bersangkutan.

Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer):

Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam

jaringan payudara yang normal

Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar

payudara

Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah

bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak

Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah

menyebar ke kelenjar getah bening ketiak

Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke

struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke

kelenjar getah bening ketiak

Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara

atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada

dan tulang dada

Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya

ke hati, tulang atau paru-paru.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan ganas

yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba

benjolan yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, paerlekatan lebih

jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya

mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke

kelainan fibrokistik. Tabel 1. Gejala dan tanda penyakit payudara

Tanda atau Gejala Interpretasi

a. Nyeri

Berubah dengan daur menstruasi Penyebab fisiologi seperti pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Tidak tergantung daur menstruasi Tumor jinak, tumor ganas atau infeksi.

b. Benjolan di payudara

Keras Permukaan licin dan fibroudenoma atau kista Permukaan keras, berbenjol

atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif

Kenyal Kelainan fibrokistik

Lunak Lipoma

c. Perubahan kulit

Bercawak Sangat mencurigakan karsinoma

Benjolan kelihatan Kista, karsinoma, fibroadenoma besar

Kulit jeruk Di atas benjolan : kanker (tanda khas)

Kemerahan Infeksi jika panas

Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)

d. Kelainan puting atau aerola

Retraksi Fibrosis karena kanker

Infeksi baru Retraksi baru karena kanker (bidang fibrosis karena pelebaran

duktus)

Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas kanker)

e. Keadaan cairan

Seperti susu Kehamilan atau laktasi

Jernih Normal

Hijau Perimenopause

Kanker payudara biasanya mempunyai gambaran klinik sebagai berikut :

a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

b. Tarikan pada kulit di atas tumor.

c. Ulserasi atau koreng.

d. Peau de’orange.

e. Discharge dari puting susu

f. Asimetris payudara.

g. Retraksi puting susu.

h. Elevasi dari puting susu.

i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

j. Satelit tumor di kulit.

k. Eksim puting susu dan edema.

Pemeriksaan Klinik

Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan pertumbuhan

neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan juga terhadap penyakit lain pada

umumnya :

a. Anamnesis

Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada

mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul

keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor ganas.

Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada

paru. Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang perlu

dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan

anamnesis lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan resiko

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada

kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir

tidak menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaanpun tidak

menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar

dan keras. Tidak jarang yang keras menimbulkan petechlenecehymoses dibawah

kulit.orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa oleh dokter

atau mahasiswa karena kemungkinan penyebaran

Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan sesudah itu dengan tangan ke

atas, dengan posisi pasien duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-

pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah

kulit

Dapat dilihat :

- Puting susu tertarik ke dalam.

- Eksem pada puting susu.

- Edema.

- Peau d’orange.

- Ulserasi, satelit tumor di kulit.

- Nodul pada axilla (Zwaveling, 1985).

Palpasi

Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke

belakang, dari subklavikular ke arah paling distal (Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dimulai dari

bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu.

I. Pemeriksaan Sitologi Kanker Payudara

II. Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui tiga cara:

- Pemeriksan sekret dari puting susu.

- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint).

- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration)

III. Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan

untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal

ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. apabila pemeriksaan histopatologi

positif karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk tindakan bedah

terapetik.

Pemeriksaan Penunjang

Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa

mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan

pada mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus dilanjutkan dengan

biopsi sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya, bila

mamografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan

dengan pungsi atau biopsi di tempat yang ditunjukkan oleh foto tersebut.

Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat karena gambaran

kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. Ultrasonografi berguna terutama

untuk menentukan adanya kista; kadang tampak kista sebesar 1-2 cm.

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus

(FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan

segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan

pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada

pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu

selalu dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering terjadi. Sediaan jaringan

untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara pungsi jarum besar yang

menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik

biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut core biopsi, dapat digunakan untuk

biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada foto mamma. Digunakan

pendekatan secara stereofaksi USG atau pencitraan lain yang juga digunakan pada

FNA

4. Dokumentasi

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Sadar penuh

Pernafasan : Normal

Vital sign

TD : 150/90 mmhg

Respirasi : 20x/menit

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri

Riwayat Penyakit : -

Riwayat Alergi : -

Pernafasan (B) : Spontan, Reguler, Gerakan dada Simetris, Tipe pernafasan

normal

Sirkulasi ( C ) : Nadi Radialis Reguler Kuat, kulit / mukosa normal, akral

hangat

Neurologi (D) : GCS 4 5 6, pupil isokor (+/+)

Diagnosis : Ca Mamae

Hasil pemeriksaan AJH :

Diagnosa Klinis : Tumor mamae sinistra susp ca

Makroskopis : Masa di mamae sinistra kwadran lateral superior, diameter 5 cmm

padat fiksit.

Mikroskopis : Sediaan sitologi menunjukan kelompok kelompok sel-sel berukuran

besar. Atipia dan polimorfi, bulat, oval, sitoplasma sedikit sampai

cukup, inti bulat dan oval hiperkromatis, latae belakang banyak eritrosis.

Kesimpulan : AJH masa di mamae sinistra kwadran lateral superior ditemukan sel

ganas.

Pendapat : Karsinoma duktal infiltrate.

5. Referensi

1. Marina, L. Sartono, Mungkinkah Kanker Menjadi Penyakit Turunan, dalam Medika Maret (3) 16; FK-UI, Jakarta, 1990; 245.

2. Ramli, M., Kanker Payudara dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar FK-UI, Jakarta, 1995.

3. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston Bagian 1, EGC, Jakarta, 1995.

4. Gani, W.T., Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, EGC, Jakarta, 1995; 25-50.

5. Aryandono, T., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah Tumor, FK-UGM, Yogyakarta, 1997.

6. Moersadik, S., Seratus Pertanyaan Mengenai Kanker, Wanita Sejahtera, Jakarta, 1981, 51-60.

7. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2, Wiknjosastro H, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.

8. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2005.