Problem Based Learning Blok 24

Ca Mammae

Adrianus Nyoman*

NIM: 102011355

Pendahuluan

Kanker payudara merupakan kanker yang sering di diagnosis pada wanita. Kanker ini

bersifat mengancam nyawa dan merupakan salah satu penyebab kematian dikalangan wanita.

Menurut American Cancer Society’s, pada tahun 2011 diperkirakan di Amerika Serikat

ditemukan 230,480 kasus baru karsinoma payudara yang invasif pada wanita dan kira-kira

57,650 kasus baru dari jenis karsinoma in situ(CIS). Kematian diperkirakan terjadi pada 39,520

kasus akibat dari kanker ini. Peluang untuk wanita mendapat kanker payudara invasif lebih

kurang 1 daripada 8 dan peluang kematian akibat kanker ini 1 dari 35. Kadar kematian akibat

payudara makin berkurang. Ini mungkin akibat dari penemuan awal dan penanganan yang lebih

berkesan. Sekarang, didapatkan 2½ juta penghidap kanker payudara yang terselamat. Di

indonesia, insiden kanker payudara belum mempunyai data, namun suatu data pathological base

registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15.8%) setelah

kanker mulut rahim ditempat pertama.

Kebanyakan gejala awal dari kanker payudara asimptomatik. Gejala termasuk benjolan pada

payudara, terdapatnya perubahan pada kulit, ulserasi, keluarnya cairan dari puting susu dan lain-

lain. Terdapat banyak faktor resiko untuk kanker payudara yaitu dari jenis kelamin, usia, genetik,

riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, radiasi, kehamilan, haid dan faktor-faktor

lain. Mempunyai faktor resiko tidak memastikan bahawa akan terjadi kanker payudara. Untuk

mendiagnosis kanker payudara diperlukan pemeriksaan fisik, imaging (mammografi dan

ultrasonografi) dan FNAB. Operasi merupakan terapi utama untuk kanker payudara. Wanita

dengan stadium awal kanker payudara biasanya sembuh dengan operasi. Terapi adjuvan kanker

payudara digunakan untuk merawat penyakit mikrometastatik atau sel kanker telah menyebar ke

KGB regional. Terapi adjuvan diperkirakan mengurangkan 35-72% kadar kematian.

*Email: adrianusnyoman@yahoo.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 1

Pembahasan

A. Anamnesis

Anamnesis yang utama mencakup;

1. Pembengkakan / massa

Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-perubahan ukuran massa

yang terjadi sehubungan dengan siklus haid. letaknya dimana? bentuknya ? ukurannya ?

batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah Kelainan kulit seperti

dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit. Adakah

benjolan di ketiak atau edema lengan.1,2

2. Nyeri

Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada beberapa

pengecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri pada

payudara selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan payudara

yang terjadi pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus.

Nyeri hebat dapat menyebar hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada. Nyeri

lokal memerlukan pemeriksaan cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses yang

dalam, area dengan trauma, atau (jarang) keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler

servikal dapat beralih ke payudara. 1,2

3. Keluaran dari puting (niiple discharge)

Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi dapat pula berdarah, hijau atau

coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami pengeluaran semacam itu,

bila putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu terjadi karena

manipulasi, atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang berdarah,

ternyata menderita papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa kasus

merupakan keganasan. Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang

mendapatkan adanya keganasan, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat

dengan puting, sedangkan ini jarang terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang

menyebabkan pengeluaran pada pemijitan sistematik disekitar areola. Pemijitan

hendaknya dilakukan secara sistematik disekitar areola, searah dengan jarum jam. 1,2

2

4. Faktor-faktor resiko

Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara. Resiko ini sedikit

meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan

peningkatan resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat

dari pihak ibu, mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau

bilateral. Resiko mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe

pada sebelum usia 11 tahun dan setelah 14tahun, kehamilan pertama setelah berusia

30tahun, menopause yang terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan

dengan kenaikan resiko mendapatkan kanker payudara, demikian pula halnya dengan

pemberian estrogen eksogen sebagai hormon pengganti pada saat menopause. Penderita

yang pernah mengalami pengangkatan ovarium secara bedah pun tak mengalami

kenaikan resiko, bila padanya diberikan estrogen pengganti. 1,2

Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan;

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusukan

Riwayat menstruasi

Menstruasi pertama pada usia berapa

Keteraturan siklus menstruasi

Menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

5. Riwayat lain

Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui karena

kehamilan dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus

dicatat, perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan

dampak sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah

diagnosis patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan

3

sebelum ini? Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan

lain-lain). 1,2

6. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat, dll

B. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau

d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.4

4

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe

di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu

lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau

fiksasinya.4

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi

kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh

lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai

ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.4

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus

dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi

konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap

penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis

radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun

diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan

5

oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih

luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan

MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan

kompresi payudara yang lebih besar.

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil

mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa

yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae

mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas

echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang

halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang

tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat

juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk

mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi

jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat

diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.4

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi

payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi

tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae

sangat kecil.4

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi

merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang

rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari

karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang

dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat

rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang

6

berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil

sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi

semuanya menunjukkan hasil negatif.4

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan

jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa

yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan

anestesi lokal. 5

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu

faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan

biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma.

Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka

pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik

yang mengarah pada karsinoma. 4,5

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1)

petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67;

(2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti

vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors

dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 4,5

D. Diagnosis Kerja

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal

dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam

International Classification of Diseases (ICD).1

E. Diagnosis Banding

7

1. Karsinoma Lobular In Situ (Lobular Carcinoma In Situ/LCIS)

LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu

unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden LCIS lebih banyak ditemukan

pada wanita muda, 80 – 90% saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya

bukan merupakan neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker

payudara. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi

yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan

temuan patologik insidental.5-7

Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein

transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada keadaan ini

ditemukan ‘loss of heterozygocity’ pada 16q posisi gen e-cadherin.5-7

Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan

karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval

atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai

adanya ’signet ring cell’ yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu tidak

merubah bentuk dasarnya dan acini yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai

lobule-lobule. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan

progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat.5-7

2. Karsinoma duktal invasif, Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)/No Special Type (NST)

Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80% dari kanker

payudara. Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada

permukaan duktus. 5-7

Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang

teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan merupakan ciri khas

karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di sekitar duktus

di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas (desmoplasia) dan menghasilkan suatu

karsinoma tipe keras (scirrhous). 5-7

Gambaran morfologinya berbeda-beda dari kasus ke kasus dan sering strukturnya

kurang teratur berhubungan dengan tipe spesifik tumor. Bentuk sel-sel tumor dapat

tersusun seperti ikatan (‘cord’), kelompokan, trabekula dimana beberapa tumor

dikarakteristikkan dengan sebagian besar padat dan menginvasi sedikit stroma. Kasus-

8

kasus diferensiasi kelenjar dapat menunjukkan bentuk tubular dengan central luminal

pada kelompok-kelompok sel tumor. Adakalanya, daerah dengan infiltrasi single file atau

gambaran targetoid terlihat tetapi ini kurang menunjukkan karakteristik dari

sitomorfologi untuk invasif lobular karsinoma. Sel-sel ganas menunjukkan gambaran

yang berubah-ubah. Sitoplasmanya selalu banyak dan eosinofilik. Nukleusnya dapat

regular, seragam atau pleomorfik yang tinggi dengan nukleoli yang menonjol dan selalu

multipel, mitotik hampir dijumpai dan banyak. 5-7

Diatas 80% kasus karsinoma duktal invasive berhubungan dengan ductal carcinoma

insitu dan yang tersering adalah DCIS tipe comedo yang ‘high grade’. Komponen

stromanya sangat bervariasi. Dapat mempunyai proliferasi fibroblastik yang tinggi, hanya

sedikit elemen jaringan konektif atau petanda hialinisasi. Daerah jaringan elastik dapat

dijumpai, pada distribusi periduktal atau perivenous. Daerah nekrosis biasanya luas.

Sebagian kecil kasus dapat dijumpai lymphoplasmacytoid. 5-7

Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak

overekspresi terhadap HER2/neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel pleomorfik yang

tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih

banyak mengekspresikan HER2/neu.5-7

F. Etiologi

1. Usia

Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun, yang paling sering

menyebabkan benjolan pada payudara adalah fibroadenoma dan penyakit fibrokistik.

Sedangkan pada usia setelah 50 tahun, penyebab tersering benjolan pada payudara adalah

karsinoma dan kista. 7

9

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae di Atas 30 tahun

2. Keluarga

Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang

ibu atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar

bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau pramenopause. 7

3. Patologi

Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu, riwayat menderita kanker, beresiko tinggi

mendapat karsinoma di mammae kontralateral. 7

4. Hormon

Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan keseimbangan hormon.

Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan

karsinoma mammae. 7

5. Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50 tahun). Wanita

nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar. 7

6. Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak

pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada wanita yang melahirkan anak

pertama pada usia > 30 tahun. 7

7. Laktasi bukan merupakan faktor resiko, walaupun pendapat lain mengatakan wanita yang

tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi terhadap ca mammae. 7

10

G. Patogenesis

Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi

suatu perubahan dalam bahan genetic sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan

dalam bahan genetic sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa

berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki

kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetic dalam sel atau bahan

lainnya yang disebut promoter, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen,

bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami

suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah

menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi,

karena itu diperlukan beberapa factor untuk terjadinya keganasan. 5

Secara singkat5 :

1. Hyperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak

rata dan saling tumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur. Sering menjadi tanda

awal cenderung keganasan.

2. Hyperplasia atipik, sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas, dan lumen duktus

yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

3. Karsinoma insitu, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan

keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus sel

basal. Biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara dan biasanya tidak teraba.

4. Setelah tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi

invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menyebabkan

metastasis.

11

H. Epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di Indonesia dan

terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat, seperti halnya di negara

barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000 wanita per tahun

dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada

wanita. Di Indonesia berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara

mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal

20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada

dalam stadium lanjut. 3

Grafik 1. Grafik insiden Ca Mammae

Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali

ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66

tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada

perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih

dibandingkan kulit hitam.3

Stadium Karsinoma Mammae1,4,5,7

a) Stadium 0 (T0 N0 M0)

Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak

menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules)

susu pada payudara.

12

b) Stadium I (T1 N0 M0)

Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh

getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar

keluar payudara.

c) Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

Pada stadium ini :

- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan pada

limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi axillaris;

atau

- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5 cm) dan

tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

-

d) Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)

Pasien stadium ini, benjolan berukuran :

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau

- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris

e) Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)

Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau bisa

juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau :

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris

yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga

ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau

- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang

saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin

sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada; atau

13

- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang

saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin

sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

-

f) Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)

Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :

- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama

lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi

sekitar tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara

inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

g) Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)

Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran

dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara. Selain itu,

kanker juga :

- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di sekitar tulang

dada.

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat dioperasi dan

tidak dapat dioperasi.

Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :

• Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau

• Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

• Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang dada

Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke limfonodi

diatas tulang leher.

14

h) Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)

Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang,

hati, atau otak..

I. Penatalaksanaan

Terapi secara pembedahan

a) Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga

batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah

bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental,

lumpectomy, mastekstomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini

merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I dan

II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi

adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada

nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma

diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari

tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Setelah penutupan luka payudara,

dilakukan diseksi KGB aksila ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui

penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang

dipilih pada aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node

biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB aksila tidak dilakukan.8,9

b) Modified Radical Mastectomy

Modified Radical Mastectomy mempertahankan baik M. Pectoralis mayor and M.

Pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III.

Modifikasi Patey mengangkat M. Pectoralis minor dan diseksi KGB aksila level III.

Batasan anatomis pada Modified Radical Mastectomy adalah batas anterior M. Latissimus

dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny 2-3

cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subclavia. Seroma dibawah

kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB

15

aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage

mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage

kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan kebanyakan

terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan jadi setelah mastektomi dan

sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarhan dan pemasangan

ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified

radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya

KBG patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.8,9

Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

a) Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk

wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk

mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, Iia, atau Iib

setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/ kecurigaan metastasis

yang tinggi.(5) Pada karsinoma mammae yang lanjut (stadium Iia atau IIIb), dimana

resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan

dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.(5)

b) Kemoterapi

Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae

tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB

dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau

limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain

siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate. Untuk wanita dengan

karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm,

kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini,

16

berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified

radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi

radiasi. .8,9

Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum

dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar

untuk dilakukan lumpectomy. Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae

stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti

mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperabel

dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.8,9

c) Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik berupa reseptor

hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap

anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor

hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal

yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas

yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi

pada penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah

karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.

Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi

neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor

hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV,

anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.8,9

d) Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk tujuan prognistik

17

pada pasien tanpa pembesarann KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada

karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi

Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada

kemoterapi adjuvan.8,9

Pencegahan

Strategi pencegahan pada prinsipnya dikelompokkan dalamn tiga kelompok besar yaitu

pencegahan pada lingkungan, pada penjamu, dan milestone.

a) Pencegahan primer

Pencegahan primer pada ca mammae merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan

karena dilakukan pada orang yang ‘sehat’ melalui upaya menghindarkan diri dari

keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. 9

b) Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan pada individu yang memiliki resiko untuk terkena ca

mmae. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi

at risk dari ca mammae. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini.

Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan . Skrinning melalui

mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita ca mammae, tetapi

keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah

satu faktor risiko terjadinya ca mammae.9

c) Pencegahan tersier

Pencegahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita ca

mammae. Penanganan yang tepat penderita ca mammae sesuai dengan stadiumnya akan

dapat mengurangi kecacatan dan memperpanjang hidup penderita. Pencegahan tersier ini

penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi

penyakit dan meneruskan pengobatan.9

18

J. Komplikasi

Sindroma Paraneoplastik

Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh

tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat

dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat

tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya

kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker

mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu

reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi

fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang

rendah, diare, dan tekanan darah tinggi.5

K. Prognosis

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan

prognosis penyakit ini.

Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani

pengobatan yang sesuai mendekati10:

1. 95% untuk stadium 0

2. 88% untuk stadium I

3. 66% untuk stadium II

4. 36% untuk stadium III

5. 7% untuk stadium IV

19

Penutup

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar, dan

jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Setiap 2 dari 10.000 perempuan di

dunia diperkirakan akan mengalami kanker payudara setiap tahunnya. Kanker payudara

merupakan salah satu penyebab kematian utama yang disebabkan oleh kanker pada perempuan

di seluruh dunia.

Tanda dan gejala yang biasa muncul pada pasien kanker payudara adanya benjolan/massa

di payudara, terasa nyeri, dan terjadi pembesaran yang abnormal. Deteksi dini kanker payudara

dapat dikembangkan metode pemeriksaan payudara sendiri, pemeriksaan payudara secara klinis,

pemeriksaan mamografi, pemeriksaan USG. Sedangkan diagnosis kanker payudara dapat

ditegakkan dengan pemeriksaan klinik, radiologi, dan pemeriksaan histologi/sitologi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Haskell CM, Casciato CA. Breast Cancer. In: Manual of Clinical Oncology 4 th ed. United

State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

2. Winer EP. Malignant Tumor of The Breast. In: Cancer Principles and Practice of

Oncology. United State of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

3. Tjindarbumi. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini

Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2000.

4. Towsend M, et al. The Breast. In: Sabiston textbook of Surgery. United State of America:

Elsivier; 2008.

5. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. Edisi ke-7. Penerbit buku

kedokteran EGC: Jakarta; 2012.

6. Doherty GM. Breast In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. United State of

America: McGraw-Hill; 2006.

7. Mauaba TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Dalam: Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solod Peraboi 2010. Jakarta: Sagung Seto; 2010.

8. Rosai J. Ackerman’s Surgical Pathology. 9th ed. Mosby; 2004.

9. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah, 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010.

10. Bagian Bedah Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit

Binarupa Aksara; 2008.

21