BED SIDE TEACHING

TUMOR MAMMAE DEXTRA CURIGA JINAK

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program

Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah di Badan Rumah Sakit Daerah

Wonosobo

Diajukan Kepada :

dr. Sunarto, Sp.B

Disusun Oleh :

Andaru Kusuma Praja

20090310042

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA BAGIAN ILMU BEDAH BADAN RUMAH SAKIT

DAERAH WONOSOBO

2014

i

HALAMAN PENGESAHAN

TUMOR MAMMAE DEXTRA CURIGA JINAK

Diajukan Untuk Memenuhi sebagian Syarat

Kelulusan Program Profesi Dokter

Di Bagian Ilmu Bedah RSUD Setjonegoro Wonosobo

Disusun Oleh

Andaru Kusuma Praja

20090310042

Telah dipersentasikan pada:

Tanggal:

Disahkan oleh,

Dokter Pembimbing

(dr. Sunarto, Sp. B)

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

HALAMAN PENGESAHAN ii

DAFTAR ISI iii

I. IDENTITAS 1

II. ANAMNESIS 1

III. RESUME ANAMNESA 3

IV. PEMERIKSAAN FISIK 3

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 6

VI. DIAGNOSIS BANDING 7

VII. DIAGNOSIS 8

VIII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI 8

DAFTAR PUSTAKA 9

iii

BED SIDE TEACHING

TUMOR MAMMAE DEXTRA CURIGA JINAK

I. IDENTITAS

Nama : Suyati

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bogoran 02/01 Sapuran

Status : sudah menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. RM : 579937

Tanggal Masuk : 2 Januari 2014

Tanggal Keluar : 6 Januari 2014

II. ANAMNESIS

Dilakukan auto dan allo anamnesis pada tanggal 3 Januari 2014 di ruang

Anggrek.

1. Keluhan Utama

Benjolan di payudara kanan

2. RPS (Riwayat penyakit Sekarang)

Seorang wanita umur 36 tahun datang ke poli bedah RSUD Setjonegoro

dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara sebelah kanan. Pasien

menyadarinya sejak 2 bulan yang lalu sebesar buah jeruk, ukurannya

dirasakan tetap, tidak nyeri apabila ditekan, puting tidak pernah

mengeluarkan cairan/darah dan tidak ada benjolan di tempat yang lain.

Kalau saat menstruasi benjolan terasa nyeri. Pasien sudah pernah

dilakukan biopsi pada tanggal 20 Desember 2013 dengan kesan tumor

mamae curiga jinak. Pasien mengaku tidak ada keluhan sesak napas,

nyeri dada, atau mual muntah.

1

3. RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)

Pasien mengaku benjolan pada payudara kanan disadari sejak 2 bulan

yang lalu sebesar buah jeruk ukurannya dirasakan tetap sampai

sekarang. Pasien mengaku mengalami menarke pada usia 14 tahun dan

tidak ada rasa sakit yang berhubungan dengan menstruasi, hingga saat

ini pasien masih belum menopause. Frekuensi menstruasi teratur sebulan

sekali dengan durasi sekitar 5 hari. Pasien memiliki 2 anak dan tidak

memiliki riwayat abortus. Pasien menggunakan kontrasepsi susuk

selama 3 tahun. Pasien sudah pernah di biopsi pada tanggal 20

Desember 2013 dengan kesan curiga jinak. Pasien mengaku tidak

memiliki penyakit DM, jantung, hipertensi, maupun ginjal.

4. RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa

dengan pasien maupun tumor / benjolan pada anggota tubuh lainnya

maupun keganasan. Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota

keluarga yang memiliki penyakit DM, jantung, hipertensi, dan ginjal.

5. Riwayat Penyakit Pribadi dan Sosial

Pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien tidak merokok, minum alkohol

maupun mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien menggunakan

kontrasepsi susuk selama 3 tahun. Hubungan dengan keluarga baik dan

tidak ada masalah dalam rumah tangga pasien.

6. Anamnesis Sistemik

a. Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak nyeri kepala

b. Sistem respirasi : tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak

c. Sistem kardiovaskuler : tidak berdebar-debar, tidak nyeri dada

d. Sistem digestivus : tidak nyeri perut, bisa kentut maupun BAB

e. Sistem urogenital : BAK lancar, tidak terasa panas, tidak sakit

saat BAK

f. Sistem muskuloskeletal : tidak ada hambatan dalam bergerak

g. Sistem integumentum : suhu raba normal

2

h. Kejiwaan : tampak tenang

III. RESUME ANAMNESIS

Seorang wanita umur 36 tahun datang ke poli bedah RSUD Setjonegoro

dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah kanan. Pasien

menyadarinya sejak 2 bulan yang lalu sebesar buah jeruk, ukurannya

dirasakan tetap, tidak nyeri apabila ditekan, puting tidak pernah

mengeluarkan cairan/darah dan tidak ada benjolan di tempat yang lain.

Kalau saat menstruasi benjolan terasa nyeri. Pasien sudah pernah dilakukan

biopsi pada tanggal 20 Desember 2013 dengan kesan tumor mamae curiga

jinak.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Cukup baik

Kesadaran : compos mentis, GCS : 15

2. Vital Sign

TD : 120/80 mmHg

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T : 36,6

3. Status Generalis

a. Kulit: tidak pucat, tidak basah, tidak hipo maupun hiper pigmentasi.

b. Kepala:

1) Bentuk mesocepal, simetris, tidak ada deformitas.

2) Ekspresi muka tenang, tidak tampak kesakitan.

3) Rambut hitam lurus, distribusi merata, mudah dicabut.

4) Mata : visus mata baik, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, tidak ada edema palpebra, mata tidak merah, pupil

isokor, reflek cahaya positif, tidak exofthalmus.

5) Telinga : Pendengaran baik, serumen minimal, tinnitus tidak

ada, nyeri tekan tragus tidak ada.3

6) Hidung : nafas cuping hidung tidak ada, discharge tidak ada.

c. Mulut : bibir tidak sianosis, tidak kering, tidak ada stomatitis, lidah

tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak

membesar dan tidak hiperemis, lidah tidak tremor, ada beberapa

caries gigi

d. Leher

1) Tak tampak deviasi trakhea

2) Kelejar tiroid tak membesar dan tidak ada pembesaran

limponodi leher.

3) JVP tak meningkat

e. Thorax

Pulmo

1) Inspeksi

simetris, tidak ada jejas, tidak ada ketinggalan gerak, Sifat

pernafasan thoraco abdominal, irama nafas normal, ictus cordis

tak tampak.

2) Palpasi

Tidak ada pembesaran limfonodi axillaris, nyeri tekan negatif,

ictus cordis dan massa tidak teraba.

3) Perkusi

Seluruh lapang sonor, batas atas hepar SIC VI midclavicula

kanan.

4) Auskultasi

Suara dasar paru vesikuler meningkat, tak ada suara tambahan

(wheezing dan ronkhi negatif)

Jantung

1) Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak

2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra tidak

kuat angkat

3) Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

4

Kanan bawah: SIC V LPS dextra

Kiri atas : SIC II LMC sinistra

Kiri bawah : SIC V LMC sinistra

4) Auskultasi

Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada bising jantung.

f. Abdomen

Inspeksi

Flat, dinding perut sejajar dengan dinding dada, tidak tampak

jejas atau tanda peradangan.

Auskultasi

Bising usus (+) peristaltik normal.

Perkusi

Timpani, tidak ada suara pekak beralih.

Palpasi

Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.

g. Anogenital

tidak dilakukan

h. Ekstremitas

Tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak aktif dan pasif, gerakan

bebas dan aktif. Akral hangat dan tidak udem.

4. Status Lokalis : Mammae dextra

Inspeksi : bentuk kedua payudara simetris, puting ke arah luar,

tidak ada retraksi kulit, tidak ada peau d’orange, tidak ada ulkus

atau tanda peradangan maupun cairan/ darah dari puting yang

keluar

Palpasi :

Teraba benjolan di lateral atas kanan mammaria dextra dengan

ukuran 5x4 cm

Bentuknya bulat, tepi licin, permukaan rata, berbatas tidak jelas,

Konsistensinya padat dan kenyal

5

Terdapat mobilitas, tidak melekat pada dasar

Tidak ada nyeri tekan , pada puting tidak ditemukan sekret

Pada aksila dan supraklavikula tidak terdapat pembesaran

kelenjar getah bening

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium darah

Hemoglobin : 14,8 ( 11,7 - 15,5 ) g/dL

Lekosit : 8,2 (3,6 – 11 ) 10^3 /uL

Eusinofil : 4,2 (2 – 4)%

Basofil : 0,6 (0 – 1)%

Netrofil : 58,4 (5 – 70)%

Limfosit : 31,1 (25 - 40)%

Monosit : 5,7 (2 – 8)%

Eritrosit : 5,3 (3,8 – 5,20) 10^3 /uL (↑)

Hematokrit : 43 ( 35-47 ) 10^6 /uL

MCV : 81 (80 – 100)fl

MCH : 28 (26 – 34)pg

MCHC : 35 (32 – 36)g/dl

Masa pendarahan : 2 ( 1-3 ) menit

Masa pembekuan : 4 ( 3-6 ) menit

Kimia Klinik

GDS : 107 (70-150) mg/dL

SGOT : 28 (0-35 U/L)

SGPT : 41 (0-35 U/L) (↑)

Ureum : 21 ( <50 ) mg/dL

Sero Imunologi

HBsAg : negatif

6

2. Pemeriksaan Foto thoraks AP

kesan :

Cor tidak membesar dan aspek paru tenang

3. Biopsi PA ( tanggal 23 Desember 2013 )

Makroskopik : sediaan dari mammae dextra berupa jaringan

ukuran 1,5 x 1x 0,5 cm warna kecoklatan pada potongan putih

padat kenyal

Mikroskopik : menunjukan proliferasi acinus dan ductus dalam

stroma jaringan ikat fibrokolagen sembab hiperemik, bersebukan

sel-sel radang limfosit, histiosit, diantaranya tampak gambaran

granuloma disertai sel-sel datia berinti banyak

Tidak tampak ganas

Sesuai dengan : mastitis granulomatosa

VI. DIAGNOSIS BANDING

Fibroadenoma

Tumor filoides

Fibrokistik

Mastitis kronis

Carcinoma mammae

VII. DIAGNOSIS

Tumor mammae dextra curiga jinak

7

VIII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penatalaksanaan yang sudah diberikan

1. Infus RL 30 tpm

2. Injeksi Lavexin 2 x 1 gr

3. Injeksi ketorolak 3x1

4. Injeksi kalnex 3x1

Dilakukan parsial Masektomi

Diagnosa pre operatif : FAM dextra

Diagnosa post operatif : tumor mamae dextra

Macam operasi : parsial masektomi

Jaringan yang dieksisi/insisi : massa tumor

Laporan operasi :

Pasien tidur terlentang dalam keadaan anastesi GA

Dilakukan tindakan aseptik dengan pivodine iodine pada daerah

operasi dan sekitar operasi

Tutup duk steril pada daerah sekitar operasi kecuali daerah operasi

Insisi benjolan tumor, didapatkan massa dengan ukuran 4x5x8 cm

batas tidak jelas, konsistensi kenyal padat

Dikerjakan parsial masektomi/segmental masektomi

Pasang drain, tutup luka lapis demi lapis

Operasi selesai

8

DAFTAR PUSTAKA

De Jong, Sjamsuhidajat . 2008. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC : Jakarta

Mansjoer A, dkk. 2005. Bedah Digestif dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi

ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima. Media Aesculapius : Jakarta

http://www.scribd.com/mobile/doc/html

Snell, Richard. 2008. Anatomi Klinik Bagian. EGC : Jakarta

9