A. ANAMNESAI. KETERANGAN UMUM

Identitas pasien :

Nama

: Tn. Irman

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: Karyawan toko

Pendidikan

: SMA

Status

: Belum menikah

Alamat

: Tasikmalaya

Tgl MRS

: 26 oktober 2008

Tgl pemeriksaan: 30 oktober 2008

Keluhan Utama

: Panas badan

Anamnesa khusus:

Sejak 13 hari SMRS os mengeluh panas badan yang mendadak tinggi. Panas badan dirasakan hilang timbul, yang biasa timbul setiap 2 hari sekali. Panas badan disertai dengan menggigil dan berkeringat, setelah berkeringat panas badan akan menurun. Panas badan biasanya timbul selama 2 jam. Keluhan tidak disertai riwayat batuk-batuk lama dan penurunan berat badan. Keluhan sakit kepala, nyeri sendi, mual , muntah disangkal. Keluhan disertai dengan konstipasi. BAK berwarna kecoklatan diakui sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS. Riwayat sesak nafas, kejang disangkal.

Sebelumnya os sudah pernah dirawat di rumah sakit umum Tasik selama 8 hari dengan diagnosa Demam Berdarah. Karena dirasakan tidak ada perbaikan os pulang paksa. 1 hari kemudian os kembali di rawat di RS Budi Kartini Tasik selama 2 hari sebelum akhirnya di rujuk ke RSHS.

2 minggu sebelum timbul keluhan os pergi berburu di hutan yang terletak di daerah pantai utara. Riwayat keluhan yang sama pada keluarga atau orang-orang terdekat disangkal.

Os memiliki riwayat hipertensi. Riwayat sakit kuning, jantung dan diabetes disangkal. Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi alcohol sejak 12 tahun yang lalu.

B. STATUS PRESEN

I. KESAN UMUMa. Keadaan Umum

Compos mentis, ikterik, sakit ringanTinggi badan: 160 cmBerat badan: 70 kgGizi

: cukup (

b. Keadaan sirkulasi

Tekanan darah: 140/80 mmHgNadi

: 72x/menit, regular, ekual, isi cukup

Suhu

: 36.8Cc. Keadaan pernafasan

Frekuensi : 32x/menit thorako abdominal, cepat ,dangkal.II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala

1. Tengkorak: Normocephali

2. Muka

: Simetris

3. Mata

Letak

: SimetrisPalpebrae: tidak ada pembengkakanKornea

: jernihPupil

: bulat, isokorSklera

: ikterikKonjungtiva: tidak anemisPergerakan : Kiri ke segala arah,kanan, ke segala arahReaksi cahaya: Kiri: + Kanan : +4. Telinga: T.a.k.5. Hidung

Pernafasan cuping hidung : -6. Bibir

Sianosis: -Kering

: -7. Gigi dan gusi: T.a.k.8. Lidah

Pergerakan: simetrisPermukaan: atrofi -Tremor

: -9. Rongga mulut: tidak anemis10. Rongga leher

Pharing: t.a.k.Tonsil

: T1-T1 tenang11. Kelenjar parotis : T.a.k.b. Leher

1. InspeksiTrakea

: Tidak ada deviasi

Kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaranPulsasi vena

: -JVP

: 5+2 cm H202. PalpasiTrakea

: Tidak ada deviasi

Kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaranKGB

: Tidak ada pembesaranc. Ketiak: T.a.kd. Pemeriksaan thorax

1. Thorax depani. Inspeksi

Bentuk umum

: simetrisPergerakan

:simetrisSkeletal

: takKulit

: takIktus cordis

: tak tampakTumor

: -ii. Palpasia

Kulit

: takVocal fremitus

: kanan = kiriMammae

: takIktus cordis

:-lokalisasi: ics V

-intensitas: kuat angkat

-irama

: reguler

-thrill

: -iii. Perkusi

Paru-paru:-kanan

: sonor

-kiri

: sonor

-batas paru hati : ics VI

-peranjakan : ics VII

COR

:-batas atas:ics III

-batas kiri: 1cm parasternal sinistra ICS V

-batas kanan:Parasternal dextra ics Viv. AuskultasiParu-paru: Suara tambahan (-)COR

: Murmur (-)e. Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi

Bentuk

: cembung 2. Palpasi

Tumor/benjolan : -Nyeri tekan: -Nyeri lokal: -3. Hepar

Teraba 4cm dari arkus costarumTepi

: tumpulPermukaan: ratanoKonsistensi: kenyalNyeri tekan: -4. Lien

Tidak terabaNyeri tekan: -Ruang traube: terisi5. GinjalTidak teraba

Nyeri tekan: -Nyeri ketok CVA : -6. Perkusi

Ascites

: -Auskultasi: bising usus (+) N

Bruit -f. Lipat pahaPembesaran kelenjar: -Tumor

: -Pulsasi arteri femoralis:+g. Kaki tangan

1. InspeksiEdema

: + (palmar)2. Palpasi : nonpitting oedemh. SendiInspeksi :Kelainan bentuk: -

Tanda radang: -

Pergerakan

: T.a.kIII. DIAGNOSA BANDING :

Malaria et causa dd/ : - plasmodium falciparum

- plasmodium vivax

- plasmodium ovale

- plasmodium malariae

IV. DIAGNOSA KERJA:

Malaria et causa plasmodium falciparumV. TERAPITerapi umum :1. Tirah baring

2. Diet kalori 1500 kkal3. Modifikasi gaya hidup (berhenti merokok, konsumsi alcohol)

Terapi khusus :1. Chloroquine 1.5 gram selama 3 hari2. Parasetamol 3 x 500 mg3. Diuretics / CCB / ACE inhibitor / -blocker

VI. USULAN PEMERIKSAAN

1. Sediaan apus darah merah

2. Pemeriksaan darah rutin

3. UrinalisisVII. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam