BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:Dwi Arif Wahyu Wibowo

20090310156

Diajukan Kepada:dr. Sunarto, Sp. B

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

i

LEMBAR PENGESAHAN

BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

Telah dipresentasikan pada tanggal :

22 April 2014

Disusun oleh :

Dwi Arif Wahyu Wibowo

20090310156

Disetujui oleh :

Dokter Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. B

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

DAFTAR ISI..........................................................................................................iii

A. Identitas.....................................................................................................4

B. Anamnesis.................................................................................................4

1. Keluhan Utama......................................................................................4

2. Riwayat Penyakit Sekarang...................................................................4

3. Riwayat Penyakit Dahulu......................................................................5

4. Riwayat Penyakit Keluarga...................................................................5

5. Anamnesis Sistem..................................................................................5

6. Resume Anamnesis................................................................................5

C. Pemeriksaan Fisik......................................................................................6

1. Status Generalisata.................................................................................6

2. Pemeriksaan Kepala...............................................................................6

3. Pemeriksaan Leher.................................................................................6

4. Pemeriksaan Paru...................................................................................7

5. Pemeriksaan Jantung.............................................................................7

6. Pemeriksaan Abdomen..........................................................................7

7. Pemeriksaan Genital..............................................................................8

8. Pemeriksaan Ekstremitas.......................................................................8

9. Status Lokalis:.......................................................................................8

D. Diagnosis Banding....................................................................................9

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang................................................................9

F. Diagnosis Kerja.............................................................................................9

G. Penatalaksanaan.........................................................................................9

iii

iv

BED SITE TEACHING

CEDERA KEPALA BERAT

A. Identitas

Nama : Muhafid

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 16 tahun

Alamat : Sorogaten, RT 12 RW 08, Sojopuro, Mojotengah

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Nomor RM : 601873

Tanggal Masuk RS : 15 April 2014

Tanggal Keluar RS : 20 April 2014 (meninggal)

B. Anamnesis

Dilakukan aloanamnesis serta pemeriksaan fisik pada hari Kamis tanggal

17 April 2014 di ruang Bougenville RSUD KRT Setjonegoro.

1. Keluhan Utama

Pasien datang dalam keadaan tidak sadar post kecelakaan lalu lintas.

1

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro pada pukul 20:30 WIB

dengan penurunan kesadaran. Sebelumnya, pada pukul 16:00 WIB pasien

mengalami kecelakaan menabrak lubang di jalan saat mengendarai sepeda motor.

Pasien lalu terpental dan jatuh berguling-guling beberapa kali dan kepala terbentur

benda keras. Setelah terjatuh pasien masih sadar langsung berdiri dan pulang ke

rumah dengan hanya mengeluh pusing. Pada pukul 17:00 pasien berobat ke

petugas kesehatan di desa. Pada pukul 17:30 saat pasien sampai di rumah setelah

berobat, pasien muntah tiga kali dan jatuh pingsan. Muntah berisi air dan

makanan, tidak ada darah. Pasien tidak mengalami kejang dan lalu dilarikan ke

RS.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Tidak ada

riwayat kecelakaan dan trauma kepala sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal yang sama. Tidak

ada riwayat Hipertensi, DM dan keganasan.

5. Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : Pasien tidak sadar, hanya mengerang

kesakitan saja, nyeri kepala (+), tidak

demam.

Sistem Respirasi : Tidak ada batuk, sesak dan nyeri dada.

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada nyeri dada dan berdebar-debar.

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada nyeri perut. Pasien sempat mual

dan muntah 3 kali berisi air dan makanan.

Sistem Urinaria : BAK lancar dan tidak ada nyeri saat BAK.

Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada nyeri gerak dan tidak ada

keterbatasan gerak. Terdapat luka

ekskoriasi pada kedua kaki

2

Sistem Integumentum : Suhu raba tidak demam, tidak ada gatal.

6. Resume Anamnesis

Seorang laki-laki 16 tahun datang dengan penurunan kesadaran pada pukul

20:30 WIB. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas jatuh terguling

dari sepeda motor pada pukul 16:00 WIB. Setelah itu pasien langsung sadar dan

pulang ke rumah dengan keluhan pusing. Pada pukul 17:30 WIB pasien muntah-

muntah sebanyak 3 kali berisi air dan makanan lalu tidak sadarkan diri.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalisata

Keadaan Umum : Tidak sadar.

GCS : Saat di IGD E2,V4,M4 = 10

Saat dilakukan pemeriksaan di Bangsal E1,V1,M3 = 5

Tanda-tanda vital

Nadi : 56 kali/menit, isi dan tegangan cukup.

RR : 42 kali/menit. Tipe pernapasan Cheyne Stokes

TD : 140/80 mmHg.

Suhu : 37,2°C.

2. Pemeriksaan Kepala

Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat hematom pada

temporal kanan.

Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata tidak mudah dicabut.

Wajah : Simetris, terdapat luka ekskoriasi pada dahi kanan, dan

pipi kanan.

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya

negatif, pupil anisokor.

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum dan deformitas, tidak

ada discharge dari hidung, napas cuping hidung tidak ada.

Telinga : Simetris, tidak ada deformitas, tidak keluar discharge

tidak ada krepitasi dan nyeri tekan.

3

Mulut : bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, lidah

tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila

tidak membesar dan tidak hiperemis, lidah tidak tremor,

ada beberapa caries gigi.

3. Pemeriksaan Leher

Simetris, trakhea berada di tengah dan tidak ada jejas.

Tekanan jugular vena tidak meningkat.

Limfonodi leher tidak teraba, tiroid tidak membesar, nyeri tekan tidak ada.

4. Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada deformitas, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

ada jejas.

Palpasi : Fokal fremitus seimbang antara paru-paru kanan dan kiri,

tidak ada krepitasi, dan tidak ada nyeri tekan pada dada.

Perkusi : Seluruh lapang paru sonor, batas atas hepar SIC VI

midclavicula kanan.

Auskultasi: Suara dasar paru vesikuler meningkat, terdapat suara

tambahan berupa ronkhi basah Kasar pada kedua lapang

paru.

5. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas Jantung

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis dextra

Kanan bawah : SIC V Linea Para Sternalis dextra

Kiri atas : SIC III Linea Mid Clavicula sinistra

Kiri bawah : SIC VI Linea Axilaris anterior sinistra

Auskultasi : S1>S2, irama regular normal, tidak terdapat bising jantung.

4

6. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar, dinding perut sejajar dengan dinding dada,

tampak jejas pada pinggang sebelah kanan.

Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Perkusi : Timpani.

Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa. Hepar dan lien tidak teraba.

7. Pemeriksaan Genital

Tidak ada jejas, hematom dan edema. Tidak ada deformitas dan

discharge yang keluar

Terpasang Folley Cathether, urin warna kunign jernih. Produksi urin

60ml/jam.

Tidak ada nyeri tekan.

8. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat

dan tidak udem. Terdapat luka laserasi pada tangan kanan. Kekuatan

motorik 5/3. Terdapat luka ekskoriasi pada antebrachii kanan dan

jari-jari tangan kanan. Adanya fleksi abnormal pada tangan kanan.

Inferior : Bentuk normal anatomis tidak deformitas. Akral hangat

dan tidak udem. Terdapat luka ekskoriasi pada genu kanan dan kiri.

Kekuatan motorik 5/3.

9. Status Lokalis:

Regio Kepala

Kepala : Simetris, bentuk mesocephal, terdapat adanya hematom

pada temporal kanan ukuran 2 x 1 cm. Tidak teraba adanya krepitasi.

Wajah : Simetris, tidak nampak dismorfik, terdapat luka ekskoriasi

pada dahi dan pipi sebelah kiri ukuran 5 x 5 cm, luka telah kering.

Mata : Simetris, tidak terdapat jejas dan hematom. Racoon Eye

Sign (-). Pupil anisokor (5 mm/2 mm) dan refleks cahaya (-/-).

5

Telinga : Simetris, tidak ada deformitas dan jejas. Battle's Sign (-).

Otorhea (-), darah (-). Tidak ada krepitasi maupun nyeri tekan.

Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada jejas.

Rhinorea (-), darah (-).

Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada

jejas lidah tidak kotor, tidak ada atrofi papil lidah, uvula dan tonsila tidak

membesar dan tidak hiperemis, ada beberapa caries gigi.

Regio Ekstremitas

Superior : bentuk normal, anatomis, tidak ada deformitas. Terdapat

luka eksoriasi pada antebrachii dekstra ukuran 3 x 4 cm dan pada dorsum

manus dekstra ukuran 2 x 2 cm, luka telah kering. Terdapat fleksi

abnormal pada tangan kanan sedangkan tangan kiri dalam keadaan

ekstensi dan terikat pada kasur.

Inferior : bentuk normal anatomis, tidak ada deformitas. Terdapat

luka ekskoriasi pada genu dekstra ukuran 3 x 1 cm dan genu sinistra

ukuran 2 x 3 cm, luka telah kering. Kedua kaki dalam keadaan ekstensi.

Refleks babinsky pada kaki kanan (-), dan kiri (+).

D. Diagnosis Banding

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Subdural.

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Intraserebral.

Cedera Kepala Berat et causa fraktur Basis Cranii.

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pada kasus ini dapat diusulkan beberapa pemeriksaan penunjang untuk

memperkuat diagnosis, seperti:

Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan foto rontgen polos kepala.

6

Pemeriksaan CT Scan kepala.

Pemeriksaan pungsi lumbal.

F. Diagnosis Kerja

Cedera Kepala Berat et causa Hematom Epidural.

G. Penatalaksanaan

Terapi yang telah diberikan adalah:

Oksigen dengan Nasal Canul 2-3 ml/menit.

Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit.

Infus Mannitol 3 x 250cc.

Injeksi Piracetam 3 x 1 gram.

Injeksi Amoxicillin 3 x 1 gram.

7