BST 2 : Rhinotonsilofaringitis

Disusun oleh :

Andri Pratama Kurniawan 12100102007

Silmi Putri Rahayu 12100102024

Preseptor :

H. Fahmi Halimi, dr. SpTHT-KL

SMF THT

RS. Muhammadiyah Bandung

2012

Identitas Pasien

• Nama : Nn. F• Umur : 20 tahun• Jenis kelamin : Wanita• Agama : Islam• Suku : Sunda• Status : Belum menikah• Pendidikan : S1• Pekerjaan : Mahasiswi• Alamat : Jl. Indah 2 No. 7, Bandung• Tanggal pemeriksaan : 22 Oktober 2012

Keluhan Utama

sakit telingasakit telinga

Anamnesis :

Sejak satu bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya sakit pada telinga kirinya. Keluhan ini dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul. Pasien juga merasakan telinganya mendengung beberapa hari terakhir secara tiba-tiba dan hilang timbul. Kedua keluhannya ini tidak dipengaruhi oleh waktu-waktu tertentu. Adanya riwayat keluar cairan dari telinga diakui pasien, tetapi didahului oleh manipulasi seperti dikorek-korek. Cairannya sedikit, tidak berbau, warna tidak diketahui (pasien low vision).

Keluhan pasien disertai adanya pusing dan ketidaknyamanan pada hidung seperti tersumbat, terutama pada hidung kiri. Keluar cairan dari hidung pun diakui oleh pasien. Semua keluhan ini tiba-tiba dirasakan, hilang timbul, dan tidak dipengaruhi oleh waktu. Cairan dari hidung sedikit, tidak berbau, dan tidak kental.

Keluhan pada tenggorokan seperti sakit tenggorok, sulit menelan dan perubahan suara menjadi parau disangkal pasien. Demam, batuk, dan pilek tidak dirasakan oleh pasien.

Riwayat alergi terhadap debu diakui pasien berupa bersin-bersin yang berulang dan hidung tersumbat. Riwayat alergi pada keluarga tidak diketahui pasien. Riwayat pengobatan belum dilakukan.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesadaran : komposmentis, kooperatif

Kesan sakit : sakit ringan

Tanda vital : TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 24 x/menit

S : 370 C

Kepala : Conjungtiva anemis -/-

Sclera ikhterik -/-

Leher : KGB tidak ada pembesaran

Thoraks : pergerakan simetris

Cor : bunyi jantung regular, murmur –

Pulmo : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen : datar dan lembut

Hepar tidak teraba, bising usus +

Ekstremitas : simetris, edema -/-

Neurologis : refleks fisiologis +/+

refleks patologis -/-

Status Lokalis

Telinga Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan

-----

-----

Aurikula

Kelainan kongenitalRadangTumorTraumaNyeri tarik

-----

-----

Retroaurikula

EdemaHiperemisNyeri tekan RadangTumorSikatriks

------

------

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Canalis Acustikus Externa

Kelainan kongenitalKulit SekretSerumen EdemaJaringan granulasiMassa Cholesteatoma

-Tenang

------

-Tenang

------

Membrana Timpani

Warna Intak Reflek cahaya

Putih keabuan+

+, normal

Putih keabuan+

+, normal

Hidung

PemeriksaanNasal

Dextra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran

normal normal

Rhinoskopi anterior

Mukosa Sekret ConchaSeptum Polip/tumorPasase udara

Tenang-

Eutrofi

Tenang-

Pucat,edematidak ada deviasi

-+, cukup

-+, cukup

Rongga mulut dan OrofaringBagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa mulutLidah Palatum molleGigi geligiUvula Halitosis

Tenang bersih, basah, gerakan normal kesegala arah

Tenang, simetrisCaries -Simetris

-

Tonsil

Mukosa BesarKripta Detritus

Hiperemis +/+T2/T2

Melebar -/--/-

Faring Mukosa Granula Post nasal drip

hiperemis--

Resume Sejak satu bulan yang lalu pasien mengeluhkan

adanya otalgia sinistra. Keluhan ini dirasakan tiba-tiba dan intermittent. Pasien juga merasakan tinnitus beberapa hari terakhir secara tiba-tiba dan intermittent. Kedua keluhannya ini tidak dipengaruhi oleh waktu-waktu tertentu. Adanya riwayat otorhea diakui pasien, tetapi didahului oleh manipulasi fisik. Sekretnya sedikit dan odor (-).

Keluhan pasien disertai adanya pusing dan nasal obstruction sinistra. Rhinorea diakui oleh pasien. Semua keluhan ini tiba-tiba dirasakan, intermittent, dan tidak dipengaruhi oleh waktu. Nasal sekret sedikit, odor (-), dan tidak kental.

Riwayat alergi terhadap (+). Riwayat alergi pada keluarga tidak diketahui pasien. Riwayat pengobatan (-).

Status lokalis

Hidung

concha : eutrofi/pucat,edema

Tonsil

mukosa : hiperemis

besar : T2/T2

Faring

mukosa : hiperemis

Diagnosis banding

• Otalgia e.c Rhinotonsilofaringitis akut

• Rhinotonsilofaringitis akut e.c suspek virus

• Rhinotonsilitis e.c. suspek alergi dengan komplikasi otitis media akut sinistra stadium oklusi

• Rhinitis e.c. suspek alergi dengan komplikasi otitis media akut sinistra stadium oklusi

Diagnosis kerja

Otalgia e.c rhinotonsilofaringitis akut

Usulan pemeriksaan

• Lab : darah rutin (leukosit, eosinofil, IgE)

• Apus tenggorok

• Kultur dan tes resistensi antibiotik

• Tes alergi : skin prick test

PenatalaksanaanUmum: • Istirahat yang cukup• Diet makanan lunak• Hindari makanan yang pedas dan minuman dingin• Banyak minum air putih dan makan makanan yang lunak• Tingkatkan higienitas mulut

Khusus: • Antibiotik : Amoxicilin 500 mg 3x1 sehari selama 7-10 hari.• Oral analgetik : asam mefenamat 500 mg 3x1 sehari bila perlu.• Dekongestan oral Pseudoefedrin 2 x 30 mg selama 6 hari• Obat kumur yang mengandung antiseptik • Multivitamin tablet

Prognosis

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : ad bonam

Alhamdulillah......

Wassalamu’alaikum wr.wb