Identitas

Nama : Ny.RUsia : 44 tahunJenis Kelamin : Perempuan Alamat : Gede BageStatus : MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Periksa : 10 Agustus 2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan

Anamnesis Khusus Pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 4 hari yang lalu.

Nyeri dirasakan semakin bertambah. Keluhan disertai dengan perasaan seperti menelan lendir, terutama saat bangun pagi.

Pasien juga mengeluhkan pilek, batuk, keluar dahak, hidung tersumbat, dan bersin-bersin sejak 7 hari yang lalu. Keluhan bersin-bersin terutama dirasakan saat terpapar debu.

Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada tulang pipi, panas badan, sakit kepala, perdarahan dari hidung dan gangguan pendengaran tidak dikeluhkan pasien. Keluhan pasien saat ini belum diobati.

Anamnesis KhususPasien pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, biasanya

muncul saat kondisi tubuh pasien kelelahan dan gejala muncul tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca 1 bulan yang lalu. Keluhan pasien yang sebelumnya sudah pernah diobati ke dokter Sp.THT-KL. Keluhan pasien dirasakan membaik, namun kambuh kembali.

Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu, gejala yang muncul berupa bersin-bersin lebih dari 3 kali dalam sekali bersin. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan atau makanan. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat alergi ataupun keluhan yang sama seperti pasien. Pasien menyangkal adanya riwayat merokok. Pasien memiliki riwayat sakit maag.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : sakit ringanKesadaran : composmentis dan kooperatifStatus Gizi : baikTanda-tanda Vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHgRespirasi : 22 x/menitNadi : 78 x/menitSuhu : 37,00C

Status generalisKepala : Conjungtiva tidak anemis, Sklera

tidak ikterikLeher: KGB normalThoraks : -Bentuk dan gerak simetris

-Pulmo: VBS kiri=kanan, ronkhi-/-, Wheezing-/-

-Cor: S1 S2 reguler, murmur –Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak

teraba membesar -Bising usus (+)

Extremitas : tidak ada kelainan

Status lokalis telinga

BagianKelainan

Auris

Dextra Sinistra

Preaurikula KongenitalRadang & tumorTrauma

---

---

Aurikula KongenitalRadang & tumorTraumaNyeri Tekan

----

----

Retroaurikula

EdemaHiperemisNyeri tekanSikatriksFistulaFluktuasi

------

------

Status lokalis telingaCAE Kongenital

KulitSekretEpitel debris SerumenEdemaJar. GranulasiKolesteatom

-tenang

- -----

-tenang

------

MembranaTimpani Warna

Intak

Refleks cahaya

Putih keabuan

+

+

Putih keabuan

+

+

Status lokalis hidung

PemeriksaanNasal

Dextra Sinistra

Keadaan Luar

Bentuk & ukuran

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Rhinoskopi

Anterior

MukosaSekretKrustaConcha

Inferior

Septum deviasi

Polip/tumorPasase udara

Hiperemis+jernih, bau -

-Hipertrofi

Hiperemis--

Eutrofi

Tidak ada deviasi

-baik

-baik

Status lokalis cavum orisBagian Kelainan Keterangan

Mulut MukosamulutLidah

PalatummolleUvulaHalitosis

Tenang

Bersih, basah, gerakan normal ke segala arahTenang

Simetris-

Tonsil MukosaBesarKripta

TenangT1-T1

Tidak melebar

Faring MukosaGranulaPost nasal

drip

HiperemisAda+

MaxillofacialBentuk : simetris Parese nervus cranialis : (-)Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris

Status lokalis leher• KGB normal• Kelenjar tiroid tidak membesar

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Palpasi:Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)

Tes transilluminasi :4 44 4

Kesuraman pada sinus paranasal (-)

Tes PendengaranTes Rhinne : (+/+)Tes Weber : Lateralisasi (-)Tes Swabach : normal

Diagnosis banding

Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi akut Rhinitis Alergi

Diagnosis kerja Rhinopharyngitis kronis eksaserbasi

akut

Usulan pemeriksaan• Lab rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,

diff.count)• Apus sekret

Penatalaksanaan Umum: Istirahat yang cukup.Makan dan olahraga yang teratur sehingga

dapat meningkatkan daya tahan tubuh.Tidak mengkonsumsi makanan berlemakHindari alergen

Khusus: Cetirizine 1 x 10mgPseudoephedrine 3 x 60mgTablet isap : Troches sp

Prognosis Qua ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

KomplikasiInfeksi Sekunder oleh Bakteri