PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Perdarahan pascapersalinan secara tradisional adalah perdarahan yang melebihi 500cc pada kala III.

Klasifikasi perdarahan pascapersalinan

1. Perdarahan pascapersalinan dini ialah perdarahan 500cc pada 24 jam pertama setelah persalinan

2. Perdarahan pascapersalinan lambat ialah perdarahan 500cc setelah 24 jam persalinan.

Faktor predisposisi dan etiologi perdarahan pascapersalinan

1. Perdarahan dari tempat implantasi plasenta:

a. Hipotonis sampai atonia uteri

Anestesi umum

Overdistensi uterus, seperti kehamilan kembar, hidramnion, atau anak besar

Partus lama

Partus presipitatus

Induksi persalinan dengan oksitosin

Paritas tinggi

Infeksi korion

Riwayat atonia uteri. Perdarahan atonis dapat terjadi pada kala III maupun kala IV.

b. Retensi plasenta

Kotiledon tertinggal, plasenta suksenturiata

Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.

2. Trauma traktus genitalis, (episiotomi yang luas, laserasi jalan lahir, dan rupture uteri)

3. Gangguan koagulasi

Jarang terjadi tetapi dapat memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklamsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

Gejala-Gejala

1. Perdarahan per vaginam

2. Konsistensi rahim lunak

3. Fundus uteri naik (jika pengaliran darah keluar terhalang oleh bekuan darah atau selaput janin)

4. Tanda-tanda syok

Prognosis

Wanita dengan perdarahan pascapersalinan seharusnya tidak meninggal akibat perdarahannya, sekalipun untuk mengatasinya perlu dilakukan histerektomi.

Komplikasi

1. Sindrom Sheehan

Perdarahan banyak kadang-kadang diikuti dengan sindrom Sheehan, yaitu: kegagalan laktasi, amenore, atrofi payudara, rontok rambut pubis dan aksila, superinvolusi uterus, hipotiroidi, dan insufisiensi korteks adrenal.

Perdarahan atonisRobekan jalan lahir

Kontraksi uterus lemah

Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena Kontraksi uterus kuat

Darah berwarna merah muda karena berasal dari arteri

Biasanya timbul setelah persalinan operatif

2. Diabetes insipidus

Perdarahan banyak pascapersalinan dapat mengakibatkan diabetes insipidus tanpa disertai defisiensi hipofisis anterior.

Penanganan umum

Ketahui dengan pasti kondisi pasien sejak awal (saat masuk)

Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman (termasuk upaya pencegahan perdarahan pascapersalinan)

Lakukan observasi melekat pada 2 jam pertama pascapersalinan (di ruang persalinan) dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya (di ruang rawat gabung).

Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat

Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi.

Atasi syok

Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IU IM dilanjutkan infuse 20 IU dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan per menit).

Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir.

Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.

Pasang kateter menetap dan pantau masuk-ke luar cairan.

Cari penyebab perdarahan dan lakukan tindakan spesifik.

Jenis dan CaraOksitosinErgometrinMisoprostol

Dosis dan cara pemberian awalIV: 20 unit dalam 1l larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat

IM: 10 unitIM atau IV (lambat): 0,2 mgOral atau rectal 400 mg

Dosis lanjutanIV: 20 unit dalam 1 l larutan garam fisiologis dengan 40 tetesan per menitUlangi 0,2 mg IM setelah 15 menit

Bila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam400 mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal perhariTidak lebih dari 3 l larutan dengan oksitosinTotal 1 mg atau 5 dosisTotal 1200 mg atau 3 dosis

Kontra indikasi atau hati-hatiPemberian IV secara cepat atau bolusPreeclampsia, vitium kordis, hipertensiNyeri kontraksi

Asma

Penilaian Klinik

Gejala dan TandaPenyulitDiagnosis

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3)

Syok

Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luarAtonia Uteri

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (P3)

Uterus berkontraksi dan keras

Plasenta lengkap Pucat

Lemah

menggigilRobekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera(P3)

Uterus berkontraksi dengan kerasTali pusat putus akibat traksi berlebihan

Inversion uteri akibat tarikan

Perdarahan lanjutanRetensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lngkap

Perdarahan segera (P3)Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurangTertinggalnya sebagian plasenta

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)Neurogenik syok

Pucat dan limbungInversion uteri

Sub-involusi uterus

Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus

Perdarahan (sekunder P2S)

Lokia mukopurulen dan berbau (bila disertai infeksi)Anemia

Demam Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

ATONIA UTERI

Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/ kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Perdarahan karena atonia uteri dapat dicegah dengan :

Melakukan secara rutin management aktif kala III pada semua wanita yang bersalin, karena hal ini dapat menurunkan insidensi pedarahan paska persalinan akibat atonia uteri.

Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600ug) segera setelah bayi lahir.

Faktor predisposisi

1. Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar.

2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep

3. Kehamilan grande multipara

4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun

5. Myoma uteri yang menggganggu kontraksi rahim

6. Infeksi intrauterin (chorioamnionitis)

7. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

Kriteria diagnosis dari atonia uteri adalah :

Kontraksi rahim buruk

Perdarahan banyak

Tidak ada perlukaan jalan lahir

Tidak ada sisa plasenta

Pada umumnya disertai tanda-tanda syok hipovolemikPenatalaksanaan

Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri

Sementara dilakukan pemasangan infuse dan pemberian uterotonik, lakukan kompresi bimanual.

Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir.

Berikan transfuse darah bila sangat diperlukan

Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi system pembekuan darah

Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut

Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar

Kompresi bimanual eksterna

Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil coba dengan kompresi bimanual interna.

Kompresi bimanual interna

Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kotraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi coba kompresi aorta abdominalis.

Kompresi bimanual aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilicus, tegak lurus dengan sumbu badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis.

Pada rumah sakit rujukan

Ligasi arteri uterine ovarika

Histerektomi

Perlukaan Jalan Lahir Akibat Persalinan

Vagina

Perlukaan pada dinding depan vagina sering terjadi di sekitar orifisium urethrae eksternum dan klitoris. Robekan pada klitoris atau sekitarnya dapat menimbulkan perdarahan banyak. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Robekan vagina umumnya terjadi sebagai akibat regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan.

Secara klinis diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan langsung menggunakan spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus di klem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti. (YBP-SP)Perineum

Merupakan tempat perlukaan tersering. Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam:

Tk I: bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum.

Tk II: perlukaan lebih dalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitale.

Tk III:perlukaan yang lebih luas dan dalam hingga muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan.

Sifat perlukaan dapat unilateral maupun bilateral. Umumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat dimana muka janin menghadap. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Secara klinis akan terdapat perdarahan yang bersifat arterial atau yang merembes. Pencegahan luka perineum yang tidak terarah dapat diminmalisir dengan melakukan episiotomi.

Serviks uteri

Robekan serviks bisa menimbulkan perdarahan banyak, khususnya bila jauh ke lateral sebab tempat itu terdapat ramus desendens dari arteria uterina. Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, tetapi tersering pada tindakan persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap serta pada partus presipitatus diamana pembukaan juga belum lengkap tetapi kontraksi rahim telah kuat dan sering.

Diagnosis dengan pemeriksaan in spekulo. Bibir serviks dijepit dengan cunam atraumaik, kemudian diperiksa secara cermat. Bila sifat robekan memanjang, maka luka dijahit dari ujung yang paling atas, terus ke bawah. Pada robekan serviks bentuk melingkar, periksa jika sebagian besar serviks telah lepas maka bagian tersebut dipotong. Jika hanya sebagian kecil yang terlepas maka cukup dijahit. Lalu perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan. INVERSIO UTERI

Pada inversio uteri, uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar. Keadaan ini disebut inversion uteri komplit.

Jika hanya fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri, disebut inversion uteri inkomplit. Jika uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva, disebut inversio prolaps.

Inversion uteri jarang terjadi, tetapi jika terjadi, dapat menimbulkan syok yang berat.

Penyebab Inversio Uteri

Tiga faktor diperlukan untuk terjadinya inversio uteri:

1. Tonus otot rahim yang lemah.

2. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat).

3. Kanalis servikalis yang longgar.

Oleh karena itu, inversion uteri dapat terjadi saat batuk, bersin, atau mengejan, juga karena perasat Crede.

Gejala-Gejala

1. Syok.

2. Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba tekukan pada fundus.

3. Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang merah di luar vulva ialah fundus uteri yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina.

Prognosis

Makin lambat keadaan ini diketahui dan diobati makin buruk prognosisnya, tetapi jika pasien dapat mengatasi 48 jam dengan inversion uteri, prognosis akan berangsur baik.

Terapi

1. Atasi syok dengan pemberian infuse Ringer Laktat dan bila perlu transfuse darah.2. Reposisi manual dalam anestesi umum sesdudah syok teratasi (secara Johnson). Jika plasenta belum lepas, baiknya plasenta jangan dilepaskan dulu sebelum uterus di reposisi karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Setelah reposisi berhasil, diberi drip oksitosin dan dapat juga dilakukan kompresi bimanual. Pemasangan tampon rahim dilakukan supaya tidak terjadi lagi inversion.3. Jika reposisi manual tidak berhasil, dilakukan reposisi operatif.Cara-Cara Inversio Uteri

1. Abdominal Haultain dan Huntington.2. Vaginal Kustner (forniks posterior) dan Spenelli (forniks anterior). Kadang-kadang dipertimbangkan histerektomi.RETENSIO PLASENTA

Hampir sebagian besar ganguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.

Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

Jenis retensio plasenta

Plasenta adhesive adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium (atau disebut plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan menembus Nitabuch layer)

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang mencapai /memasuki miometrium

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan dinding serosa dinding uterus (perinemum)

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri karea adanya konstriksi ostium uteri.

GejalaSeparasi/akreta parsialPlasenta inkarserataPlasenta akreta

Konsistensi uterusKenyalKerasCukup

Tinggi fundusSepusat2 jari dibawah pusatSepusat

Bentuk uetrusDiskoidAgak globulerDiskoid

PerdarahanSedang-banyakSedangSedikit/tidak ada

Tali pusatTerjulur sebagianTerjulurTidak terjulur

Ostium uertiTerbukaKonstriksiTerbuka

Separasi plasentaLepas sebagianSudah lepasMelekat seluruhnya

SyokSeringJarangJarang sekali kecuali akibat inversio oleh tarikan kuat pada tali pusat

Retensio plasenta dengan separasi parsial

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tidakan yang akan diambil

Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi plasenta tidak terjadi cobalah lakukan PTT.

Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc RL?NS dengan 40 gtt/min. bila perlu di kombinasikan dengan pemberian misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta tertahan di kavum uteri.

Bila traksi gagal lakukan manual plasenta untuk melahirkan plasenta secara perlahan dan halus karena pelepasan plasenta yang melekat secara erat dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi

Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemik

Lakukan transfusi darah jika diperlukan

Beri antibiotik profilaksis (ampicilin 2 g UV/oral + metronidazol 1 g supositoria/oral)

Segera atasi jika terjadi komlikasi perdarahan hebat, syok neurogenik dan infeksi

Plasenta inkarserata

Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan

Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta

Pilih fluothane atau eter untuk konstriksi serviks yang kuat tetapi siapkan oksitosin 20 IU dalam 500 ml NS?RL dengan 40 gtt/min untuk mengantisipasi gangguan kontriksi yang disebabkan oleh bahan anstesi tersebut

Bila prosedur analgetik tidak tersedia tetapi seviks dapat dilalui oleh cunam ovum maka lakulan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut berikan analgetik (tramadol 100 mg IV atau Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (diazepam 5 mg IV) pada tabung suntik yang terpisah

Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan perdarahan paska tindakan. Tambahan pemantauan yang diperlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan-bahan sedativ, analgetik atau anestesi umum (mual, muntah, cegah aspirasi bahan muntahan, hipo/atonia uteri, vertigo, halusinasi, pusing/vertigo, mengantuk)

Plasenta akreta

Tanda penting untuk diagnosis dari pemeriksaan luar adalah ikutnya uterus/fundus apabila tali puast ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilisasi pasien, dan rujuk kerumah sakit rujukan karena kasus ini memerlukan tindakan operatif

Sisa Plasenta

Penemuan secara dini hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan paska persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang kerumah dan subinvolusi uterus

Berikan antibiotika karena peradarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotik yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral dikombinasikan dengan metronidazol 1g supositoria dilanjutkan 3x500 mg oral.

Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta denganAVM atau dilatase dan kuretase.

Bila kadar Hb < 8 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb 8 gr%, berikan sulfas ferrous 600 mg/hari selama 10 hari.

Gangguan Pembekuan Darah

Gangguan pembekuan darah dapat diderita oleh wanita hamil dan kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum

Afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dapat terjadi setelah abruptio plasenta, abortus tertunda, dan pada emboli air ketuban. Salah satu teori etiologik mempostulasikan bahwa bahan tromboplastin yang timbul dari degenerasi dan autolisis decidua serta plasenta dapat memasuki sirkulasi maternal dan menimbulkan koagulasi intravaskular serta penurunan fibrinogen yang beredar. Keadaan tersebut, yaitu suatu kegagalan pada mekanisme pembekuan, menyebabkan perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan tindakan yang biasanya dipakai untuk mengendalikan perdarahan. 4

Secara normal kehamilan akan menginduksi peningkatan konsentrasi faktor pembekuan I (fibrinogen), VII, VIII, IX, and X. Faktor plasma dan platelet tidak banyak berubah. Plasminogen cukup meningkat, sedangkan aktivitas plasmin antepartum biasanya menurun bila dibandingkan dengan saat tidak hamil. Beberapa rangsangan bekerja untuk memicu konversi plasminogen menjadi plasmin, dan salah satu yang paling kuat adalah pengaktifan pembekuan.