1. Identitas pasien

Nama

: An. M.A

Umur

: 1 tahun 4 bulan

Alamat

: Cikembar

Tanggal diperiksa: 16-11-2014

Nama ayah

: Tn. A

Nama Ibu

: Ny. N

Umur

: 29 tahun

Umur

: 25 tahun

Pendidikan terakhir: SMP

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Karyawan swasta Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

2. Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang :

Os mengeluhkan sesak nafas dari 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan awalnya pada saat malam hari. Sesaknya ini terlihat dadanya menjadi cekung.

Sebelum sesak os mengeluh batuk disertai dahak yang sulit dikeluarkan sejak 5 hari SMRS. Pasien terlihat seperti lemas kelelahan.

Nyeri dada disangkal, demam disangkal, pilek disangkal, mual-muntah disangkal. BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal, nafsu makan menurun.

Riwayat penyakit dahulu : OS mengaku belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Os sedang dalam masa pengobatan TB paru bl ke 6

Riwayat Penyakit keluarga : dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat pengobatan dan alergi : Pasien sedang berobat jalan TB paru yang ke-6. Ayah pasien mengatakan, pasien tidak mempunyai alergi dengan obat, makanan, dll.

Riwayat psikososial : pasien tinggal bersama ibu, ayah dan kakanya. Disekitar rumah tidak ada yang memilki keluhan yang sama seperti ini. Pasien memelihara kucing di rumahnya.

Silsilah / iktisar keturunan :

Riwayat kehamilan : Os lahir 38 minggu, persalinan normal ketuban hijau BBL 3,5 kg

Riwayat imunisasi :

Riwayat tumbuh kembang :

BB = 11 kg

TB = 80 cm

Riwayat makanan : Pasien minum susu formula dan makan

Pemeriksaan FisikKeadaan umum

- Kesadaran

: Compos Mentis

- Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital

- Nadi

: 85 x/menit

- Pernapasan: 40 x/menit

- Suhu

: 36,1 0C

Antropometri

- BB

: 11 kg

- TB

: 80 cm

Status GeneralisKEPALA

Bentuk: Normocephal

Rambut: Hitam,distribusi merata

Mata

: Cekung (-/-), Edema palpebra (-/-),

kunjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+)

Hidung: Pernapasan cuping hidung (+),

sekret (-/-),Septum deviasi (-)

Mulut

: Mukosa bibir kering, lidah kotor (-), koplik spot (-)

Lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1.

LEHER

Retraksi Substernal (+)

pembesaran KGB (-)

THORAKSParu

Bentuk dan Gerakan dada Simetris, retraksi dada(+), Wheezing(-/-), Ronkhi (+/+), VBS ka=ki

Jantung

Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung I dan II regular, murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi: Datar,distensi (-), retraksi (-)

Palpasi : Lembut, Hepatosplenomegali tidak ada, NT (-), NL (-)

Perkusi : timpani seluruh abdomen

Auskultasi : BU (+) N

Ekstrimitas

Akral Hangat (+), CRT ,2s, deformitas (-), cianosis (-), clubbing finger (-)

Differential diagnose

Bronchopneumonia

Asma Bronchiale

Tonsilofaaringitis Akut

DIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia

Pemeriksaan Penunjang

HB 13,7 gr% 13-16 gr/dL

Lekosit 18.500 mm3 4000-11.000 mm3

Seg

Lym 81

19 Lymfosit : 20-35%

Trombosit 413.000 150.000-400.000

Hematokrit 39% 40-45%

PENATALAKSANAAN

1. O2 2 liter/menit

2. Infus D 15 tpm macro

3. Inhalasi combivent amp/8 jam

4. Inj. Ranitidine 2x12 mg (1mg/KgBB/kali)

5. Inj. Dexametason 4x1,5 mg

6. Ambroxol Syr 3 x cth

7. OAT diteruskan pada pasien

8. Cek (Hb, Ht, L, Tr, E)

9. Cek Foto Ro Thorax AP

FOLLOW UP

27-03-2015

SBatuk dahak +, demam , nafsu makan , sesak

OKU baik, CM

Th: Rh +/+, Wh -/-Mata: KA -/- , SI -/-

Cor/pulmo: ves/ves, Rh +/+, Wh -/-

Abd: BU +,

Ekst: Akrat hangat, CRT