bronkiolitis kuliah 2009 print
TRANSCRIPT
TATALAKSANABRONKIOLITIS
1
2
DEFINISI BRONKIOLITISDEFINISI BRONKIOLITIS
Louden, 2001: Infeksi virus akut saluran napas bawah ,terutama pada bayi kecil, tersering berumur 2-24 bulan.
Ogra, 2004: Sindroma klinis pada bayi berumur kurang
dari 12 bulan serangan pertama setelah suatu prodromal
ISPA atas karakteristik :wheezing, dyspnea,
respiratory distress, poor feeding dan tachypnea
radiologi menunjukkan hiperaerasi
ISPA Atas
•Common cold
•Faringitis; Epiglotitis
•SinusitisSinusitis
•Otitis mediaOtitis media
•Croup
ISPA Bawah
•Bronkitis
•Bronkiolitis
•Pneumonia
4
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS
Insiden :Insiden : Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan)Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) ♂ ♂ > ♀> ♀ Berkaitan perubahan musim Berkaitan perubahan musim Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsungPenyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung
RS Dr. Soetomo SurabayaRS Dr. Soetomo Surabaya > 50% : usia dibawah 6 bulan> 50% : usia dibawah 6 bulan ♂ ♂ > ♀> ♀ Banyak pada bulan Januari-MeiBanyak pada bulan Januari-Mei
Jumlah Pasien ( Tahun 2004)
0
10
20
30
40
50
Jan Apr Jul Okt
Bulan
Ju
mla
h p
asie
n
5
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS
60 – 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya:
parainfluenza types 1,2 and 3 influenza B adenovirus types 1,2 and 5 mycoplasma ( anak besar )
Downham, BMJ:1976Downham, BMJ:1976
6
single-stranded RNA
2 glikoprotein: protein G melekat pada sel epitel protein F fusi sel epitel terinfeksi dan sel epitel sehat
2 strain antigen: A & B
RSV strain Alebih berat,sekuele
Respiratory Syncytial Virus
Protein F
Protein G
Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25
7
Epidemiologi Bronkiolitis
Faktor Resiko Bronkilitis: Bayi Berat Lahir Rendah Prematuritas Sosioekonomi rendah Crowded living conditions Parental smoking Tidak mendapat ASI
8
PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI
Infeksi RSV
Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)
Nekrosis sel bersilia bronkioli
Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag
Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)
Respon paru
Edema submukosa Plugging (debris & mukus)Kongesti
9
Bronkiolitis
Berkaitan dengan Asma atau “Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ?
30 % - 50 % berkembang menjadi 30 % - 50 % berkembang menjadi asmaasma
Ada persamaan: - patogenesisAda persamaan: - patogenesis
- patologi- patologi
10
BRONKIOLITIS - ASMA
Bronkiolitis pada bayi
Bronkiolitis pada bayi
Reccurent wheezing & asma pada masa kanak
Reccurent wheezing & asma pada masa kanak
Sering disebabkan karena infeksi RSV
Sering disebabkan karena infeksi RSV
Mekanisme ?Mekanisme ?
• RSV menyebabkan asma ?• RSV predisposisi asma?• RSV akselerasi onset asma?
11
Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSVPerubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSVInteraksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)
birthbirth 2 yr2 yr1 yr1 yr 3 yr3 yr 4 yr4 yr 5 yr5 yr 6 yr6 yr
RSVRSVinfectioninfection
RSVRSVinfectioninfection
Th1-polarisedTh1-polarisedImmunityImmunity((low levellow level))
ExaggeratedExaggeratedMaturational defisitMaturational defisit
In Th1 functionIn Th1 function
resolutionresolution
AirwaysAirwaysInflam.Inflam.
resolutionresolution
MoreMoreseveresevere
AirwaysAirwaysinflammationinflammation
Mild-mod.Mild-mod.AirwaysAirways
inflammationinflammation
IntermittentIntermittentwheezewheeze
IntermittentIntermittentwheezewheeze
SpreadSpreadTo lowerTo lower
Resp. tractResp. tract
Re-infectionRe-infectionTh1-memoryTh1-memoryreactifationreactifation
Re-exposureRe-exposureTh2-memoryTh2-memoryreactifationreactifation
Re-exposureRe-exposureTh2-memoryTh2-memoryreactifationreactifation
Re-infectionRe-infectionTh2-memoryTh2-memoryreactifationreactifation
Patogenesis-patofisiologi …
Th2-polarisedTh2-polarised
immunityimmunity
RSVRSVinfectioninfection
Th1-polarisedTh1-polarisedimmunityimmunity
Th2-polarisedTh2-polarisedimmunityimmunity
AeroallergenAeroallergenexposureexposure
persistentpersistentWheezeWheeze
(ASTHMA)(ASTHMA)SYNERGISMSYNERGISM
12
MANIFESTASI KLINIS
Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besarKontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas
cuping hidung, sianosis, takikardi)cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat Terdapat wheezingwheezing, ekspirasi memanjang, , ekspirasi memanjang, cracklescrackles Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragmaHepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,
faringitisfaringitis
13
DIAGNOSIS BRONKIOLITIS
Kriteria bronkiolitis Wheezing pertama kali Umur 24 bulan atau kurang Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi
Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi
Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan)
Tes serologi : antigen RSV
14
Simple Clinical Signs Simple Clinical Signs
Fast breathing Fast breathing (tachypnea)(tachypnea)
Respiratory thresholds Respiratory thresholds AgeAge Breaths/Breaths/
minuteminute< 2 months< 2 months 60602 - 12 months2 - 12 months 50501 - 5 years1 - 5 years 4040
Chest IndrawingChest Indrawing(subcostal retraction)(subcostal retraction)
15
Radiologi Bronkiolitis :Radiologi Bronkiolitis : Hiperinflasi
Diafragma datar, diameter AP > subcostal > retrosternal space >
Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %)
16Hyperaerated, Patchy infiltrates
17
Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax
18
Asma vs Bronkiolitis
AsmaAsma Umur > 2 tahunUmur > 2 tahun Demam : biasanya Demam : biasanya
–– ISPA : + / -ISPA : + / - Atopi keluarga : +Atopi keluarga : + Riwayat Alergi : +Riwayat Alergi : + Respon terhadapRespon terhadap
bronkodilator: cepatbronkodilator: cepat
BronkiolitisBronkiolitis Umur < 2 tahunUmur < 2 tahun Demam : +Demam : + ISPA : +ISPA : + Atopi keluarga: -/+Atopi keluarga: -/+ Riwayat Alergi : -/+Riwayat Alergi : -/+ Respon terhadapRespon terhadap
bronkodilator: bronkodilator: lambatlambat
19
Pneumonia vs Bronkiolitis
Pneumonia Bronkiolitis
UmurUmur Semua umur < 2 tahun
PenyebabPenyebab Bakteri / virus Virus
OnsetOnset Lebih lama cepat
PemeriksaPemeriksaaan n fisisfisis
Inspiratory effort
Expiratory effort
Foto thoraksFoto thoraks Infiltrat Hiperaerasi
Tes RSVTes RSV Negatif Positif
20
TATA LAKSANA BRONKIOLITISTATA LAKSANA BRONKIOLITIS
Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi) Bronkiolitis ringan ; rawat jalanBronkiolitis ringan ; rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : MRSBronkiolitis sedang-berat : MRS
Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan Usia < 3 bulan Dehidrasi Distres napas Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik Kelainan jantung Defisiensi imun
21
Tata laksana …
TERAPI OKSIGEN Untuk kasus-kasus yang sedang-berat Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi
mekanik
TERAPI CAIRAN Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-
basa
22
Tata laksana …
ANTIBIOTIKAANTIBIOTIKA Diberikan sesuai keadaan penderitaDiberikan sesuai keadaan penderita Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi
virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderitahambatan isolasi penderita
ANTIVIRUSANTIVIRUS
synthetic nucleoside analogue synthetic nucleoside analogue menghambat menghambat
aktifitas virusaktifitas virus
Efektifitas masih kontroversiEfektifitas masih kontroversi
23
Tata laksana …
BRONKODILATOR
Telah lama diperdebatkan
Agonis Agonis ββ22 memiliki keuntungan: memiliki keuntungan: Efek bronkodilatasi Mengurangi pelepasan mediator Mengurangi sembab mukosa Menurunkan tonus kolinergik Meningkatkan efektifitas mukosilier
24
Tata laksana …
Racemic epinephrin nebulisasi: Perbaikan skor klinik dan SaO2
Menurunkan efek epinefrin pada jantung Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan
Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. SoetomoUji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo
SETUJU pemberian inhalasi salbutamolSETUJU pemberian inhalasi salbutamol
Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)
Rata-rata waktu rawap inap lebih pendekRata-rata waktu rawap inap lebih pendek
25
Tata laksana …
KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inaprawat inap Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis) Diberikan pada bronkiolitis beratDiberikan pada bronkiolitis berat Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus , Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,
dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – 4 dosis.4 dosis.
26
Clear evidence for Clear evidence for effectivenesseffectiveness
•Supportive careSupportive care•Suplemental oxygenSuplemental oxygen
Possibly effectivePossibly effective
•Nebulized ipratropium bromide with or Nebulized ipratropium bromide with or without nebulized albuterol without nebulized albuterol •Oral or inhaled corticosteroidsOral or inhaled corticosteroids•Parental dexamethasoneParental dexamethasone•Nebulized epinephrineNebulized epinephrine
Possibly effective for Possibly effective for most severe casesmost severe cases
•Helium-oxygen combinationHelium-oxygen combination•SurfactanSurfactan
Probably ineffectiveProbably ineffective
•Aerosolized ribavirinAerosolized ribavirin•Antibiotics (unless patient has a clear Antibiotics (unless patient has a clear
focus focus or bacterial infection) or bacterial infection) •Nebulized furosemideNebulized furosemide•RSV-IG RSV-IG •Inhaled interferon alfa-2a Inhaled interferon alfa-2a •rhDNaserhDNase
Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
27
PENCEGAHAN BRONKIOLITIS
Membatasi penularanMembatasi penularan Cuci tanganCuci tangan Penggunaan sarung tangan dan maskerPenggunaan sarung tangan dan masker Isolasi penderitaIsolasi penderita Pemberian ASIPemberian ASI Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasaMenghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa
ImunoprofilaksisImunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam) : RSV-IGIV (Respigam)
PalivizumabPalivizumab Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak
adekuatadekuat
28
Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.Usia : < 2 tahunGejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :
apnea)Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltratPeriksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI
Ringan: RDAI <3Makan/minum normalDehidrasi –Retraksi –
Sedang : RDAI 3-15Retraksi +, Takipnea +,Wheezing +Sianosis – Resiko tinggi +
Berat: RDAI > 15Sianosis +, Sesak hebatDehidrasi +, Hipoksia +,Apnea +, Makan/minum -
ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS
Diagnosa Banding BronkiolitisInfeksi : Bronkopneumonia, PertussisNon – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran
Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis
Rawat Jalan
SuportifPastikan:- pengetahuan orang tua - transportasi ke RS
Rumah Sakit
OksigenasiSalbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikanSuportif
ICU/ UPICek : Foto Dada, Gas Darah,
EKG, Elektrolit.Oksigen, ventilasi mekanikNebulasi Albuterol,Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV,Antibiotika spektrum luasSuportif
Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)
POINTS Max points
0 1 2 3 4
Wheezing-Expiration-Inspiration-Location
NoneNoneNone
EndPart
2 of 4 lung fields
½All
3 of 4 lungs field
¾ All 422
Retraction-Supraclavicular-Intercostal-Subcostal
NoneNonenone
MildMildMild
ModerateModerateModerate
MarkedMarkedMarked
333
17
Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118):807-811
30