asma kuliah 2009 print
DESCRIPTION
mfvjfsxnmTRANSCRIPT
ASMA ASMA
Bagian Ilmu Kesehatan AnakBagian Ilmu Kesehatan Anak
RSD Dr. Soebandi RSD Dr. Soebandi
2
PERMASALAHAN ASMAPERMASALAHAN ASMA
Prevalensi cenderung meningkat ( 20 Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % - 50% setiap 10 tahun)% - 50% setiap 10 tahun)
Diagnosis asma anak : SULITDiagnosis asma anak : SULIT Biaya perawatan yang mahal Biaya perawatan yang mahal “ “ under-diagnosed” & “under-under-diagnosed” & “under-
treated”treated” Patogenesis asma BERUBAH DRASTISPatogenesis asma BERUBAH DRASTIS Asma bisa dikendalikan Asma bisa dikendalikan
??
3
Prevalensi asma di Indonesia
Peneliti (Kota)Peneliti (Kota) TahunTahun Jumlah Jumlah sampelsampel
Umur Umur (tahun)(tahun)
Prevalens Prevalens (%)(%)
Djajanto B (Jakarta)Djajanto B (Jakarta)
Rosmayudi O (Bandung)Rosmayudi O (Bandung)
Dahlan (Jakarta)Dahlan (Jakarta)
Arifin (Palembang)Arifin (Palembang)
Rosalina (Bandung)Rosalina (Bandung)
Yunus F (Jakarta)Yunus F (Jakarta)
Kartasasmita CB Kartasasmita CB (Bandung)(Bandung)
Rahajoe NN (Jakarta)Rahajoe NN (Jakarta)
19911991
19931993
19961996
19961996
19971997
20012001
20022002
20022002
12001200
48654865
--
12961296
31183118
22342234
26782678
28362836
12961296
6 – 126 – 12
6 – 126 – 12
6 – 126 – 12
13 – 1513 – 15
13 – 1513 – 15
13 – 1413 – 14
6 – 76 – 7
13 – 1413 – 14
13 - 1413 - 14
16,4 16,4
6,66,6
17,417,4
5,75,7
2,62,6
11,511,5
3,03,0
5,25,2
6,76,7
4
DEFINISI ASMADEFINISI ASMA
PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK
wheezing dan/atau batuk, timbul episodik dan/atau kronik, nokturnal, musiman, ada pencetus, sifat reversibel spontan atau dengan pengobatan, riwayat asma/ atopi lain pada penderita/keluarga
5
Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma)(bukan asma)Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma)(bukan asma)
Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)
Bronkus Bronkus
Tetap lebar(tidak rentan, tidak sensitif,
tidak mudah goncang, stabil)
6
Saluran napas anak Saluran napas anak asma asma Saluran napas anak Saluran napas anak asma asma
Pencetus(debu, bulu binatang, kapuk, dll)
Bronkus
Tidak timbul serangan Timbul serangan
• Otot saluran napas mengkerut• Saluran napas menebal/membengkak• Lendir lebih banyak dan kental/lengket
Bronkus
Hiperreaktif :• sangat rentan• Sangat sensitif• Mudah mengkerut
7
Reaksi Asma Segera ( RAS )
Alergen
Patogenesis Asma
Mediator & Sitokin(Leukotrien C4, Prostaglandin D2,tromboksan,
triptase)
Sensitisasi(degranulasi sel mast,basofil, limfosit T)
Bronkokonstriksi
Akumulasi
eosinofil
Kongesti pembuluhDarah, edema
Sekresi Mukus
Gangguan transportmukosilier
Harrison 15th edition
8
Stlh 6 - 8 jam
Lanjutan…… Patogenesis Asma
Mediator & Sitokin(LTC4,ECP,MBP,IL8,RANTES)
Reaksi Asma Lambat (RAL)
Akibat Sitokin IL3,4,GM-CSF, akan mengaktifkan
Eosinofil, Platelet, PMN,Limfosit
Mempertahankan prosesinflamasi
Kerusakan epitel saluran napas,remodeling
Harrison 15th edition
9
Faktor Genetik
• Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asma
• Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum Mendel klasik)
Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:140-50
Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S117-22
10
Faktor pencetus Infancy Early Childhood
Later Childhood
Early to middle adulthood
Infeksi saluran nafas
++++ +++ +(+) +++
Bahan alergen :- makanan- debu rumah- hirupan luar rmh (berhub musim)
+ +
++++++
(+)++++++
(+)++++++
Bahan iritan + ++ ++ ++
Latihan fisik (+) ++ +++ ++
Aspirin dan NSAID lain
? ? (+) +
Faktor emosi (+) (+) (+) (+)
Faktor pencetus asma berdasarkan usia
11
Alergen
AeroalergenTerutama : House Dust Mite
Peran protease (serine dan cystein) penting•Perangsang produksi mediator inflamasi•Perangsang produksi sitokin dan epitel•Mengaktivasi eosinofil•Merusak barier epitel (Tight junction)
Miike S. JACI 2003; 111:704-13
12
Gambar Tungau debu Gambar Tungau debu rumahrumah
Gambar Tungau debu Gambar Tungau debu rumahrumah
13
Polusi udara• Asap rokok• Asap mobil• Asap pabrik,dll
OksidanOksidan
Merusak epitel Meningkatkan IL-8, GMCSF
Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27:179-85
Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32:1289-92
Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218:441-7
14
Infeksi
Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif
• Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3 negatif
Frick OL. JACI 1979; ...: 228-41Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3:177-
83
• Endotoxin, Measles, hepatitis A positifRiedler J.Lancet 2001; 358:1129-33Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII
12-5
• Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparanLiu A. JACI 2002; 109:379-92
15
Asma Asma
Proses Inflamasi kronis dengan
berbagai derajat keparahan
Szefler, JACI 2000; 160:S139-43
Selama 30 tahun terakhir :
Patogenesis
asma
Berubah
sangat drastis
Obstruksi jalan napas yang reversibel,tx bronkodilator
16
Airwaynarrowing
Bronchialhyperreactivity
Fixedairway
obstruction
AcuteInflammation
AirwayRemodelling
ChronicInflammation
Physiological parameters
Clinical parameters
• symptoms• exacerbations
17
DIAGNOSIS ASMADIAGNOSIS ASMA Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKBAnamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
PEFR atau FEV1 melihat : PEFR atau FEV1 melihat : variabilitas,variabilitas,
reversibilitas,reversibilitas,
hiperreaktivitashiperreaktivitas
Foto dada, Foto sinus Foto dada, Foto sinus Tes ImunologiTes Imunologi Tes TUBERKULINTes TUBERKULIN
18
Pembagian asmaPembagian asma
Derajat Derajat penyakitpenyakit Asma Episodik Asma Episodik
JarangJarang Asma Episodik Asma Episodik
SeringSering Asma PersistenAsma Persisten
Derajat Derajat SeranganSerangan RinganRingan SedangSedang BeratBerat Ancaman henti Ancaman henti
nafasnafas
19
Parameter klinis, fgs paru, lab
Serangan ringan Serangan sedang
Serangan berat Ancaman henti nafas
Aktivitas BerjalanBayi : menangis keras
BerbicaraBayi : tangis pendek dan lemasKesulitan makan
IstirahatBayi : berhenti makan
-
Bicara Kalimat Penggalan kalimat
Kata-kata -
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk
Duduk, topang tangan
Kesadaran Mungkin teragitasi
Biasanya teragitasi
Biasanya teragitasi
Kebingungan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada -
Mengi Sedang, sering, hanya pada akhir
Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi
Sangat nyaring, terdengan tanpa stetoskop
Sulit/Tidak terdengan
Sesak nafas Minimal Sedang Berat
Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok thorako-abdominal
Retraksi Dangkal, retraksi interkostal
Sedang, ditambah retraksi suprasternal
Dalam, ditambah nafas cuping hidung
Dangkal/hilang
Penilaian beratnya serangan asma
20
Derajat penyakit asmaDerajat penyakit asmaParameter klinis,kebutuhan obat,
dan faal paruAsma episodik jarang Asma persistenAsma episodik sering
Frekuensi serangan < 1x /bulan Sering> 1x /bulan
Lama serangan < 1 mingguHampir sepanjang tahun
tidak ada remisi 1 minggu
Diantara serangan Tanpa gejala Gejala siang dan malamSering ada gejala
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sangat tergangguSering terganggu
Pemeriksaan fisisdi luar serangan
Normal Tidak pernah normalMungkin terganggu
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroidPerlu, steroid
Uji Faal paru(di luar serangan)
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 <60%PEF/FEV1 60-80%
Variabilitas faal paru(bila ada serangan) >15% > 50%> 30%
21
Setiap pasien asmaSetiap pasien asma Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan
derajat serangan misal:derajat serangan misal: Asma episodik jarang di luar seranganAsma episodik jarang di luar serangan Asma episodik jarang dengan serangan Asma episodik jarang dengan serangan
sedangsedang Asma episodik sering dengan serangan Asma episodik sering dengan serangan
beratberat Asma episodik sering di luar seranganAsma episodik sering di luar serangan Asma persisten dengan serangan beratAsma persisten dengan serangan berat Derajat penyakit tidak bergantung Derajat penyakit tidak bergantung
derajat seranganderajat serangan
22
Tatalaksana di rumahTatalaksana di rumah
Kenali gejala serangan asma Kenali gejala serangan asma Nebulisasi dengan ß-2 agonisNebulisasi dengan ß-2 agonis Bila tidak mungkin: MDI Bila tidak mungkin: MDI dengan ataudengan atau
tanpa spacertanpa spacer atau pemberian atau pemberian per per oraloral
Indonesia: nebulasi kurang populerIndonesia: nebulasi kurang populer Orang tua SULIT kenali derajat Orang tua SULIT kenali derajat
serangan asma: serangan asma: KRITERIA ?KRITERIA ?
23
Tatalaksana di RSTatalaksana di RS
Nilai prediksi derajat seranganNilai prediksi derajat serangan Nebulisasi Nebulisasi ßß-agonis, selang 20 -agonis, selang 20
menitmenit Nebulisasi ketiga: Nebulisasi ketiga: tambahkan tambahkan
antikolinergikantikolinergik Serangan berat: langsung tambah Serangan berat: langsung tambah
antikolinergikantikolinergik Bila tidak ada nebulizer:Bila tidak ada nebulizer:
MDIMDI dengan dengan SpacerSpacer AdrenalinAdrenalin SC, masih sering dipakai SC, masih sering dipakai
PNAA, 2002
24
TATALAKSANA SERANGAN ASMA
RINGAN
Nebulisasi salbutamol
Observasi 1-2 jam
PULANG
SEDANG
O2, IVFD
Nebulisasi
Salb + Ipr Br
Steroid oral
RRS BERAT
•O2, steroid• Nebulisasi• Hidrasi•Aminofilin• Rö•ICU (?)
Obat rutin, reliever dan/atau controller
PNAA, 2002
25
Tujuan tatalaksana asma jangka Tujuan tatalaksana asma jangka panjangpanjang
Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal
Khusus : Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga Angka absensi sekolah sedikit mungkin Gejala tidak timbul Uji fungsi paru normal Kebutuhan obat minimal Efek samping obat minimal
26
Penghindaran alergen
Imuno-terapi
Farmako-terapi
Pendidikan Pasien
Tatalaksana Asma
COSTS
GINA, 2002
27
PENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCEPENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCE
Saat gejala asma telah manifes:Saat gejala asma telah manifes:
Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritanMenghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan Menghindarkan dari ISPAMenghindarkan dari ISPA Menghindari latihan fisik yang beratMenghindari latihan fisik yang berat Menghindari perubahan cuaca yang mendadakMenghindari perubahan cuaca yang mendadak Mengendalikan faktor emosiMengendalikan faktor emosi
28
Tatalaksana medikamentosaTatalaksana medikamentosa
Obat asma
Obat pereda(reliever)
Meredakan serangan/Gejala asma bila timbul
Obat pengendali(controller)
Mengatasi inflamasiRespiratorik kronis
Pada asma episodik sering& persisten
29
OBAT ASMA
“RELIEVER”
2 AGONIS AKSI CEPAT (I)(TERBUT, SALB, FENOTEROL, ORSIPRENALIN)
2 AGONIS AKSI CEPAT (O)(TERBUT, SALB, ORSIP, HEKSOPRENALIN)
ANTI KOLINERGIK (I)(IPRA.BR, OKSITROPIUM BR)
XANTINERGIK AKSI CEPAT(TEOFILIN)
ADRENERGIK (ADRENALIN)
“CONTROLLER”
NONSTEROID (I)(KROMOGLIKAT, NEDOKROMIL)
STEROID (I)(BDP, BUD, FP, FLUNISOLID, TA)
2 AGONIS AKSI LAMBAT (I)(PROKATEROL, KLENBUTEROL, BAMBUTEROL, SALMETEROL)
2 AGONIS AKSI LAMBAT (O)(TERBUT, SALB, TEOFILIN)
ANTIHISTAMIN (KETOTIFEN)
LEUKOTRIN (ZAFIRLUKAS)
30
Alur tatalaksana asma anak jangka panjang
PENGHINDARAN
Asma episodik jarangObat pereda : -agonis atau teofilin
(hirupan atau oral) bila perlu
4-6 minggu > 3x/mgg 3x/mgg
Tambahkan obat pengendali :Steroid hirupan dosis rendah
Asma episodik sering
(-) (+)6-8 minggu, respon
Pertimbangkan alternatif penambahan salahsatu obat : agonis kerja panjang (LABA)Teofilin lepas lambatAntileukotrienAtau dosis steroid hirupan ditingkatkan(medium)
Asma persisten
31
PENGHINDARAN
(-) (+)6-8 minggu, respon
Steroid dosis medium, ditambahkan salahsatu obat : agonis kerja panjng (LABA) Teofilin lepas lambat Antileukotrin Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi)
(-) (+)6-8 minggu, respon
Obat diganti steroid oral
32
Cara pemberian obat
UmurUmur Alat inhalasiAlat inhalasi
< 2 tahun< 2 tahun
2 – 4 2 – 4 tahuntahun
5-8 tahun5-8 tahun
> 8 tahun> 8 tahun
Nebuliser, aerochamber, babyhalerNebuliser, aerochamber, babyhaler
Nebuliser, aerochamber, babyhaler, Nebuliser, aerochamber, babyhaler, MDI dengan perenggang (spacer)MDI dengan perenggang (spacer)
Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, turbuhaler)turbuhaler)
Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Alat hirupan bubuk (autohaler)Alat hirupan bubuk (autohaler)
33
• Untuk orang tua
• Untuk anak-anak
• Untuk bayi
• Penderita di ICU
Nebuliser
34
Jet Nebuliser
35
Babyhaler Volumatic
36
ImunoterapiImunoterapi
Dikenal sebagai Dikenal sebagai desensitisasidesensitisasi Masih kontroversialMasih kontroversial Di Surabaya : keberhasilan 50%Di Surabaya : keberhasilan 50% Pencetusnya multifaktorialPencetusnya multifaktorial
37
Pendidikan pasien/keluargaPendidikan pasien/keluarga
Mendididik pasien dan atau keluarga Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asmamengetahui tentang asma
Meningkatkan kepatuhanMeningkatkan kepatuhan Petunjuk praktis tatalaksana di Petunjuk praktis tatalaksana di
rumahrumah Hubungan pasien-keluarga-dokter Hubungan pasien-keluarga-dokter
38
ASMA : DAHULU DAN SEKARANGASMA : DAHULU DAN SEKARANGHIPERREAKTIVITAS HIPERREAKTIVITAS BRONKUS,INFLAMASI AKUT, BRONKUS,INFLAMASI AKUT, PROSES SEKUENSIALPROSES SEKUENSIAL
INFLAMASI KRONIS, INFLAMASI KRONIS, REMODELING, REMODELING,
PROSES PARALELPROSES PARALEL
DIOBATI DIOBATI DIOBATI + DIKENDALIKANDIOBATI + DIKENDALIKAN
( CONTROLLER, ( CONTROLLER, IMUNOTERAPI )IMUNOTERAPI )
OBAT ORAL, INJEKSIOBAT ORAL, INJEKSI OBAT INHALASI, INJEKSI, OBAT INHALASI, INJEKSI, ORALORAL
AVOIDANCEAVOIDANCE AVOIDANCE + FAMILY AVOIDANCE + FAMILY EDUCATIONEDUCATION
Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!!
39
11122K