BOTULINUM TOXIN AND FILLER FOR ADVANCER

Bandung , Maret 2018

DR. dr. Ago Harlim, MARS., Sp.KK

I. Botox

Penuaan merupakan hal yang secara alami dialami oleh setiap manusia. Salah satu

tanda penuaan yang dapat dilihat dengan jelas adalah semakin banyaknya kerutan-kerutan di

wajah. Banyak faktor yang dapat mengakibatkan hal tersebut, seperti faktor biokimia,

histologi, pajanan lingkungan, tarikan gravitasi, tekanan terus- menerus pada wajah,

pergerakan wajah berulang-ulang, stress, emosi, dan banyak hal lain.

Tindakan suntik Botox merupakan suatu usaha untuk mengurangi tanda-tanda

penuaan dengan cara menyuntikkan Botulinum toxin A. Hal ini bertujuan untuk mengurangi

kerutan-kerutan pada wajah yang tidak diinginkan, kecuali kerutan akibat aktinik.

Clostridium Botulinum merupakan bakteri gram positif yang bersifat obligat, anaerob,

membentuk spora dan banyak ditemukann di tanah, tersebar di seluruh dunia. Clostridium

Botulinum dapat menghasilkan eksotoksin yang sangat beracun. Terdapat 7 serotipe, yaitu:

A,B,C,D,E,F, dan G. Neurotoksin tipe A yang paling poten. Bakteri tersebut akan mengeluarkan

toksin yang membuat tidak adanya pelepasan asetilkolin dari membrane presinaptik dari

neuromuscular junction otot serat lintang dan berakibat otot melemah atau paralisis. Efek

tersebut dapat terlihat 24-72 jam setelah injeksi, paling lama 1-2 minggu. Paralisis lengkap

pada daerah injeksi selama 14 hari. Penyuntikan dapat diulang 3-6 bulan setelah penyuntikan

awal.

Dalam penggunaannya botox harus diencerkan dengan NaCl 0,9% terlebih dahulu.

Pengenceran harus dilakukan dengan hati-hati karena pergerakan/pengocokan yang

berlebihan dapat merusak botox. Botox harus digunakan dalam waktu maksimal 1 minggu

setelah pengenceran dan disimpan dalam lemari es dengan suhu -20C hingga -80C.

Penggunaan botox tidak hanya dalam ranah kosmetik tetapi juga dapat digunakan

untuk non kosmetik.

Secara kosmetik botox dapat digunakan untuk:

1. Mengurangi garis kerutan di dahi, glabella dan daerah lateral periorbita.

2. Mengurangi garis kerutan dagu dan diatas bibir.

3. Kerutan pada wajah terutama 1/3 bagian atas muka.

4. Alis mata yang menurun.

5. Sudut bibir yang menurun.

6. Mengatrofikan musculus maseter.

Untuk penggunaan non Kosmetik dapat dilakukan dengan indikasi:

1. Strabismus

2. Blepharospasme

3. Hiperhidrosis

4. Tortikalis Spasmodik

5. Fisura Ani

Kontraindikasi botox:

1. Penderita dengan psikologis yang tidak stabil.

2. Penderita yang memiliki harapan/tujuan yang tidak realistik.

3. Individu yang mata pencahariannya bergantung pada ekspresi wajah (misal: aktor,

aktris, politisi dan lain sebagainya).

4. Kelainan neuromuskular

5. Alergi terhadap komponen botox.

6. Individu yang mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang dapat mengganggu efek

dari bottulinum (misal: amino glikosida, penisilamin, quinine, dan Ca channel

blocker)

7. Laktasi dan kehamilan.

Efek samping

Toksin botulinum pada pengobatan gangguan oromandibula meliputi facial nerve

palsy, rasa sakit pada daerah injeksi, gejala seperti flu, kelemahan pada otot disekitarnya,

dysphagia, dan hematoma. Efek ini umumnya hanya bersifat sementara dan akan pulih

kembali dalam beberapa minggu.

Penyebaran toksin pada bagian atas wajah dapat menyebabkan efek yang tidak

diinginkan terjadi selama 2-12 minggu diantaranya adalah ptosis alis akibat kelemahan yang

berlebihan dari otot frontalis,ptosis kelopak mata akibat kelemahan otot levator palpebra

yang menyebar ke septum orbita. Selain itu kelainan bentuk alis dapat terjadi akibat

kelemahan pada otot frontalis medial, dan bisa terjadi asimetris alis.

CARA PENYIMPANAN BTXA

• Peringatan : jangan di simpan di freezer

• Letakkan dalam kulkas suhu 2-80C.

• Idealnya di gunakan selama 4 jam setelah di encerkan

• Tetapi ada yang melaporkan bisa di gunakan 2 minggu atau lebih

Teknik penyuntikan bergantung pada lokasi yang akan disuntik.

1. Garis-garis horizontal pada dahi

a. Bedakan antara pasien yang mempunyai satu atau dua garis kerutan

horizontal yang dalam, dengan pasien yang mempunyai sejumlah garis

kerutan yang melintang di dahi.

b. Pasien dalam posisi duduk.

c. Dosis : ± 10 – 25 U BTX-A, dengan perkiraan dosis 1-2 U disuntikkan sepanjang

kedua sisi dari garis, jarak : 1 – 2 cm.

d. Jaga jarak injeksi selalu ± 1,5 cm di atas alis mata untuk mencegah ptosis.

Gambar

1: Posisi

saat

penyuntikan botox daerah dahi

2. Glabela

Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah :

1. Posisi alis mata Pria : horizontal

Wanita : melengkung

2. Asimetris dari alis mata & kelopak mata.

3. Pengambilan foto : saat istirahat & berkerut maksimal

Dosis : 12-18 U

Cara injeksi :

1. Udara dalam spuit dikeluarkan dan pasien dalam keadaan duduk, kepala

lebih rendah dari dokter

2. Jarum disuntikkan di atas alis mata langsung di atas caruncle dari kantus

medial.

3. Ibu jari tangan kiri meraba supraorbital ridge (suntikan harus di sana).

4. Jarum agak dibelokkan ke kaudoposterior dan masukkan ± ½ dari panjangnya.

5. Dosis sebesar 4 – 6 U disuntikkan di bagian tengah proserus pada titik di

bawah garis yang menghubungkan kedua alis dan di atas titik silang “x”.

6. Titik silang x dibentuk dari penggabungan bagian medial alis dengan

kontralateral kantus medial.

7. Alis horizontal : diberi 4 - 6 U pada titik 1 cm di atas lingkaran supraorbital

pada medial garis mid pupillary.

Dosis : 4 – 6 U.

3. Kerutan – kerutan periorbital

Nama lain : crow’s feet

Disebabkan oleh :

• Penuaan dan photoaging

• Kombinasi penuaan intrinsik + ekstrinsik

• Hiperaktifitas otot orbicularis oculi lateral

1. Perlu dilakukan pemeriksaan pasien dimana letak lokasi kerutan pada bagian

lateral dari orbita.

2. Penderita diinstruksikan untuk tersenyum secara maksimal dan pusat kerutan

dicatat.

3. Penyuntikan dilakukan ± 1.5 cm ke lateral dari lingkaran orbital bagian lateral.

4. Dosis : 2 – 4 U setiap lokasi suntikan.

5. Dosis total : 12 – 24 U.

6. Suntikan dengan konsentrasi kecil à mencegah migrasi toksin ke medial.

7. Jika terjadi : Penurunan kelopak mata à kornea mata terpapar, mata kering,

keratitis pungtata superfisial dan bisa berakibat ulcerasi kornea

Beberapa hal yang harus diperhatikan setelah dilakukan penyuntikan botox selama 4

jam pertama adalah:

1. Hindari manipulasi daerah botox

2. Tetap dalam posisi vertikal & tidak berbaring 4 jam

3. Gunakanlah otot yang telah dibotox (tergantung lokasi yang di botox), misal :

a. Berkerut maksimal

b. Gerakan mengunyah, tertawa, memejamkan mata maksimal, dll

Efek samping yang dapat ditimbulkan adalah:

a. Nyeri ringan pada saat injeksi.

b. Edema lokal yang minimal, eritema, ekimosis, nyeri kepala ringan dan mual ringan.

Efek samping ini dapat dihindari dengan pendekatan teknik injeksi, seperti :

a. Penyuntikan jarum dengan cepat pada tempat injeksi

b. Memasukkan larutan dengan perlahan

c. Pemakaian es sebelum injeksi

d. Tekanan ringan setelah injeksi (dengan jari) tanpa memanipulasi daerah suntikan.

Hindarkan pemakaian aspirin atau bahan yang mengandung aspirin dan NSAID selama 7-14

hari sebelum injeksi.

II. Filler

Filler adalah zat lembut berbentuk gel yang disuntikkan di bawah kulit, di dalam dunia medis disebut dermal filler. Filler dapat disuntikkan di daerah dagu yang biasanya digunakan untuk menambah volume dari dagu sehingga dagu akan terlihat kencang, lebih maju ke depan/bawah dan tampak lebih bebas dari kerutan.

Filler menjadi hal yang populer dalam bidang kosmetik karena pemakaiannya mudah dan praktis karena injeksi filler dapat dilakukan tanpa operasi dan hasilnya pun bisa langsung terlihat, namun sebaiknya harus dilakukan injeksi beberapa kali dengan

dosis sedikit-sedikit untuk melihat hasil yang diinginkan dan mengurangi efek yang tidak diinginkan.

Bahan filler yang biasa digunakan adalah sebagai berikut:

1. Asam Hialuronat (AH)

Dari beberapa macam Filler yang ada, filler yang paling sering digunakan dan lebih aman adalah asam hialuronat (AH), karena jenis filler ini obat ada netralisirnya yaitu asam hyaluronidase. AH sebetulnya adalah zat alami yang terdapat pada kulit Anda, sementara AH yang bertindak sebagai filler adalah gel yang lembut. Filler AH akan bertahan setelah disuntikkan sekitar 6-12 bulan, kemudian dapat melakukan suntikan ulangan.

Untuk meminimalisir rasa tidak nyaman yang mungkin muncul setelah penyuntikkan AH, banyak gel AH yang sudah dicampur dengan obat lidocaine.

Banyak dijumpai di pasaran gel AH dengan berbagai nama merk dagang, misalnya Juvederm, Restylane, Belotero Balance, dan lain sebagainya.

2. Polymethylmethacrylate (PMMA)

PMMA adalah zat sintetis dan biokompatibel serta berbentuk seperti bola kecil yang dapat digunakan untuk menambah volume. Salah satu produk PMMA yang aman digunakan adalah Bellafill (dahulu dikenal dengan nama Artefill).

3. Kalsium hidroksilapatit (CaHA)

Kalsium hidroksilapatit adalah gel filler yang lebih kental dibanding gel AH, sehingga dapat bertahan lebih lama, yakni sekitar 12 bulan. Contoh produk CaHA yang aman digunakan adalah Radiesse.

Efek samping filler

Injeksi filler yang dilakukan oleh dokter kulit sebetulnya aman, tapi beberapa efek samping bisa muncul, misalnya:

• Reaksi alergi, seperti sensasi terbakar pada kulit, bengkak, sesak napas, dan penuruan kesadaran

• Alergi • Asimetris • Masuk pembuluh darah sehingga kulit menjadi nekrosis • infeksi, • Kemerahan, memar, berdarah, dan bengkak

• Sel kulit menjadi mati juga terjadi karena kompresi pada pembuluh darah.

Tehnik penyuntikan

Injeksi biasa dilakukan dengan mengunakan teknik sandwich agar terlihat natural

artinya melakukan suntikan beberapa lapis dari hit the bone, fat, terakhir baru kulit agar

terlihat natural. Bahan bagian dalam harus filler yang kental, sedangkan makin luar makin

encer.

Demi keamanan selalu mengunakan jarum kanulla nomor besar minimal 25. Teknik

hit the bone dapat dilakukan dengan mengikuti cara MD code, yaitu teknik menggunakan

jarum untuk upper face dan dagu. Setiap melakukan injeksi filler wajib dilakukan aspirasi

terlebih dahulu. Pada injeksi kulit biasa menggunakan bahan filler yang lebih encer dengan

kanulla minimal nomor 25.

.

Gambar 2. Tehnik MD code. Merah berarti waspada pembuluh darah.

Gambar 3. Filler Lifting

Evaluasi pasien

Penting untuk melakukan evaluasi wajah pasien terlebih dahulu untuk melihat kekurangan agar mendapatkan hasil maksimal yaitu pembentukan V-shape yang biasa diinginkan pasien atau bentuk wajah tertentu sesuai keinginan pasien atau bentuk wajah pada umumnya. Dalam hal ini, kita perlu melihat beberapa pedoman yang disebut keserasian kencantikan wajah atau beautification.

Gambar 4. Pedoman pengukuran muka secara seimbang dan ideal cantik

Point of inocula+on anddirec+on of themicrocannula towardsthe infraorbital area.

With the single entrypoint in the malar area itis possible to treat boththe infraorbital andzygomatic areas.

Injection site on theborder between thehairline and the upperpart of the zygomaticarch: the tip of themicrocannula is directedtowards the temporalregion and the tail of theeyebrow.

Single entry point lateralto the labial commissurewhich allows for thetreatment of nasolabialand the labio-mentalareas.

Filler Lifting

Wajah dapat dibagi menjadi 3 zona dengan lebar yang identik. Yang pertama meliputi garis horizontal dari garis batas rambut ke alis; garis horizontal kedua adalah dari alis ke pangkal hidung dan menton; sedangkan garis horizontal ketiga adalah garis dari pangkal hidung ke batas ujung dagu.

Hubungan antara bibir dan dagu harus dievaluasi. Proyeksi dagu ditentukan oleh garis vertikal yang ditarik dari titik satu setengah panjang hidung ideal ke bagian vermillion bibir atas. Bibir bawah tidak boleh lebih dari 2 mm di belakang garis ini. Posisi dagu sangat bervariasi tergantung jenis kelamin. Pada wanita, posisinya agak posterior ke bibir bawah, sementara pada pria posisi dagu sejajar. Untuk mendapatkan V-shape kita bisa menggabungkan filler dengan botox.

Metode-metode Pembentukan V-Shape Face

1) V-Shape dengan suntik Filler Filler merupakan teknik penyuntikan zat asam hialuronat (HA) ke bawah lapisan kulit

untuk menambah volume dan mengencangkan kulit. Asam hialuronat sendiri sebenarnya sudah ada di dalam tubuh kita namun jumlahnya terbatas. Filler yang ideal adalah filler non permanen yang tidak menimbulkan reaksi alergi, tidak menyebabkan peradangan, dapat diserap oleh tubuh, dan memberikan tampilan yang natural.

Khusus pasien yang memiliki otot rahang besar terlebih dahulu disuntikkan botulinum toxin yang berfungsi sebagai muscle relaxan demi merelaksasi otot rahang besar menjadi lebih ramping.

Sebelum diinjeksikan filer di dagu, awalnya pasien akan dioleskan krim anestesi dahulu selama kurang lebih 30 menit, kemudian dokter akan menyuntikkan dermal filler sesuai dengan kebutuhan secara supraperiosteal dan submuskuler di dagu untuk mendapatkan bentuk dagu proporsional. Dalam filler sudah dilengkapi dengan zat lidokain (anti nyeri) sehingga pasien akan terasa nyaman pada saat injeksi filler dilakukan. Dagu dengan dermal filler ini dapat bertahan hasilnya hingga 1-2 tahun, apabila perlu dapat dilakukan perbaikan setelah 1 tahun. Adapun efek samping minimal yang umum terjadi setelah injeksi filler adalah sedikit pembengkakan dan kebiruan di area yang disuntik, setelah 1-2 hari akan menghilang.

Kita perlu menilai dan mengukur apakah dagu kurang ke bawah atau ke depan sehingga filler yang dimasukkan sesuai dengan evaluasi dan rencana kerja kita.

2) V-Shape dengan suntik Botulinum toksin

Botox adalah merek dagang yang berisikan Botolinum Toxin Type A (Botox kosmetik).

Cara kerja botulinum toksin tipe A pada V-shape :

Toksin ini akan berikatan dengan presinaptik bagian terminal dari neuromuscular junction, mencegah keluarnya asetikolin sehingga mencegah terjadinya kontraksi otot.

Efek ini merelaksasikan otot sehingga dapat menghaluskan tampilan garis-garis kerutan (kerut ekspresi) yang disebabkan oleh ekspesi wajah yang berulang, paling umum antara alis, sekitar mata, dan dahi atau jidat. Suntik botox juga digunakan untuk perawatan kosmetik seperti menyeimbangkan wajah yang kurang seimbang dan megencangkan atau mengecilkan bantalan leher dagu.

Penyuntikkan biasa di rahang untuk membuat V shape adalah agar otot masseter mengecil dengan dosis total 40 hingga 60 unit. Setelah botulinum toksin disuntikan, dibutuhkan 3 hingga 4 minggu agar mencapai efek yang maksimal dan kunjungan rutin akan dijadwalkan untuk memonitor wajah. Prosedur suntik botox akan tampak sederhana dan nyaman bila dilakukan oleh dokter yang profesional.

Gambar 3: penyuntikkan botulinum toksin untuk merampingkan rahang

Tindakan Pencegahan

Injeksi botulinum toksin di rahang tidak akan memperbaiki komisura oral yang tertekan dan tidak akan meningkatkan garis marionette.

Instruksi Paska Injeksi

Lokasi paska injeksi sebaiknya jangan ditekan-tekan terlalu keras selama beberapa jam dan otot masseter sering dikontraksikan seperti gerakan mengunyah.

Risiko

Penyuntikan yang salah di daerah otot bisa mengakibatkan kesulitan menelan dan berbicara. Kelebihan injeksi di daerah masseter akan menyebabkan kesulitan dalam mengigit atau mengunyah. Dosis yang berlebih akan menyebabkan otot masseter dan kelenjar parotis menjadi atropi.

DAFTAR PUSTAKA 1. Willis B, Eubanks LM, Dickerson TJ, et al: The strange case of the botulinum neurotoxin

chemistry and biology to modulate the most deadly poison. Angew Chem Int Ed Engl 2008;47:8360-8379.

2. Kharistya. Mekanisme Botulinum Toxin. [cited 20 Desember 2016]; Available from URL: http://kharistya.wordpress.com/2006/06/24/mekanismebotulinum-toksin.

3. Klein AW: Contraindications and complications with the use of botulinum toxin. Clin Dermatol 2004;22:66-75.

4. Naumann M, Jancovic J: Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 2004;20:981-990.

5. Cote TR, Mohan AK, Polder JA, et al: Botulinum toxin type A injections: adverse events reported to the US Food and Drug Administration in therapeutic and cosmetic cases. J Am Acad Dermatol 2005;53:407-415.

6. Adverse events to botulinum toxin (Botox, Dysport, Dystabel, Neurobloc) - an update. http://www.dkma.dk (accessed November 26, 2009).

7. Mezaki T, Sakai R: Botulinum toxin and skin rash reaction. Mov Disord 2005;20:770. 8. Roche N, Schnitzer A, Genet F, et al: Undesirable distant effects following botulinum

toxin type A injection. Clin Neuropharmacol 2008;31:272-280. 9. Kessler KR, Skutta M, Benecke R: Long-term treatment of cervical dystonia with

botulinum toxin A: efficacy, safety, and antibody frequency. German Dystonia Study Group. J Neurol 1999;246:265-274.

10. Rosalba Russo. Upper third of the face treatment with botulinum toxin the standard technique. Dalam: P.R Russo and S.P Fundaro ed. The Invisible Facelift Manual of Clinical Practice. Edisi ke-2. Firenze: Officina Editoriale Oltrarno; 2016.h.51.

11. Rosalba Russo. The middle third of the face the treatment with fillers. Dalam: P.R Russo and S.P Fundaro ed. The Invisible Facelift Manual of Clinical Practice. Edisi ke-2. Firenze: Officina Editoriale Oltrarno; 2016.h.130,135.

12. Lisa M Donofrio. Evaluation of management of the aging face. Dalam: June K Robinson, C William Hanke, Daniel M Siegel, Alina Fratila ed. Anatomy for Procedural Dermatology in Surgery of The Skin. Edisi ke-3. London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Elsevier Saunders; 2015.h.360.