borang monitoring dan evaluasi lapangan...
TRANSCRIPT
1
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PEMULA
Judul Penelitian : ...................................................................................................
………………………………………………………………..
Ketua Peneliti : Syaiful, S.Kep.Ns.MPD
NIP/NIDN : ................................................................................................... Perguruan Tinggi : ...................................................................................................
Tahun Pelaksanaan Penelitian :...................................
Biaya yang diusulkan : Rp 14.000.000 Biaya yang Direkomendasikan : Rp 12.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 30
2 Publikasi Ilmiah jurnal ilmiah Draf Submited Accepted Published 30
3 Sebagai Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan 25
4 Hak Kekeyaan Intelektual:
paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia
dagang, desain produk
industri, indikasi
geografis,perlindungan
varietas tanaman,
perlindungan topografi sirkuit
terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Penerapan
5
6 Bahan Ajar Draft Editing Sudah Terbit 5
2
Jumlah 100
Catatan Capaian Penelitian :
1. Targen 6 bulan……Capaian 85 % … Tinggal analisa data, laporan penelitian dan luaran
2. Lokasi Kelurahan Tanjung Kota Bima bekerjasama dengan PKM Paruga Kota Bima 3. a. Jadual pelaksanaan penelitian disesuaikan dengan jadual Posyandu di lokasi penelitian
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 juli 2017
d. Hasil EC : hanya penulisan pengumpulan data boleh dilaksanakan sambil revisi e. Tanggal persetujuan EC : 22 Agustus 2017
4. Pendumpulan Data final : 17 September 2017
5. Draf Laporan Akhir : Belum masih analisa data 6. Laporan Kemajuan : 27 Juli 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017 9. Luaran target : 20 November 2017
10. Produk :
3
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PHB
Judul Penelitian : ...................................................................................................
………………………………………………………………..
Ketua Peneliti : Martiningsih, S.kep,Ns,m.Kep NIP/NIDN : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...................................................................................................
Tahun Pelaksanaan Penelitian :................................... Biaya yang diusulkan : Rp 21.830.000
Biaya yang Direkomendasikan : Rp 24.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 30
2 Publikasi Ilmiah jurnal ilmiah Draf Submited Accepted Published 30
3 Sebagai Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan 25
4 Hak Kekeyaan Intelektual:
paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia
dagang, desain produk
industri, indikasi
geografis,perlindungan
varietas tanaman,
perlindungan topografi sirkuit
terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Penerapan
5
6 Bahan Ajar Draft Editing Sudah Terbit 5
4
Jumlah 100
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 2 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin……Capaian 85 % … : Pengimputan data
2. Lokasi : RSUD Bima
3. Hambatan : a. Responden sesuai dengan kriteria inklusi mendapatkannya dari segi usia banyak responden diatas 60
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 juli 2017 d. Hasil Review EC : hanya penulisan DO diperbaiki, Inform Concent diperbaiki pengumpulan data
boleh dilaksanakan sambil revisi
e. Tanggal persetujuan EC : 22 Agustus 2017
4. Pendumpulan Data final : 5 Oktober 2017 5. Draf Laporan Akhir : Belum masih analisa data
6. Laporan Kemajuan : 30 Juli 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017 8. Seminar hasil : 15 November 2017
9. Luaran target : 20 November 2017
10 Produk : Bookleat
Komentar Pemantau :
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
5
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
6
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PHB
Judul Penelitian : ................................................................................................... ………………………………………………………………..
Ketua Peneliti : Ade Wulandari,S.Kep.Ns.M.Kep
NIP/NIDN : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................................................... Tahun Pelaksanaan Penelitian :...................................
Biaya yang diusulkan : Rp 28.630.000
Biaya yang Direkomendasikan : Rp 24.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 30
2 Publikasi Ilmiah jurnal ilmiah Draf Submited Accepted Published 30
3 Sebagai Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan 25
4 Hak Kekeyaan Intelektual:
paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia
dagang, desain produk
industri, indikasi
geografis,perlindungan
varietas tanaman,
perlindungan topografi sirkuit
terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Penerapan
5
6 Bahan Ajar Draft Editing Sudah Terbit 5
7
Jumlah 100
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 2 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin……Capaian 90 % … : Analisis data
2. Lokasi : Laboratorium D.3 Keperawatan Bima
3. Hambatan : - 4. EC
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017 d. Hasil Review EC : Tidak ada, penelitian dapat dilanjutkan
e. Tanggal persetujuan EC : 3 Agustus 2017
4. Pendumpulan Data final : 11 Agustus 2017
5. Draf Laporan Akhir : Belum masih analisa data 6. Laporan Kemajuan : Aklimatisasi Hewan Coba, 8 Agustus 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017 7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : Krim Sarang Burung walet
Komentar Pemantau :
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
8
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
9
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PEMULA
Judul Penelitian : ...................................................................................................
Ketua Peneliti : Abdul Harris,SST,MPD
NIP/NIDN : ................................................................................................... Perguruan Tinggi : ...................................................................................................
Tahun Pelaksanaan Penelitian :...................................
Biaya yang diusulkan : Rp 14.000.000 Biaya yang Direkomendasikan : Rp. 15.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 25
2 Publikasi
Ilmiah
Draf Submited Accepted Published
20
Internasional
Nasional
terakreditasi
Lokal
3 Sebagai
Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan
10
Internasional
Nasional
Lokal
4 Hak Kekayaan Intelektual: paten,
paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, indikasi
geografis,perlindungan varietas
tanaman, perlindungan topografi
sirkuit terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
10
5 Teknologi tepat guna Draft Produk Penerapan
10
6 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Sudah Terbit
30
Jumlah 100
Komentar Pemantau : ............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam jurnal internasional/ nasional terakreditasi:
Skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft
Untuk jurnal lokal: Skor 2: published/accepted. 1= submitted/draft.
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah internasional/nasional:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Untuk pertemuan ilmiah lokal: skor 2 = sudah dilaksanakan, skor 1 = terdaftar /draft.
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. TTG : Skor 5 = penerapan / produk. 4 = draft, 2 = belum ada /tidak ada
6. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
11
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 2 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin……Capaian 90 % … : Analisis data
2. Lokasi : Laboratorium D.3 Keperawatan Bima
3. Hambatan : - 4. EC
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017 d. Hasil Review EC : Tidak ada, penelitian dapat dilanjutkan
e. Tanggal persetujuan EC : 3 Agustus 2017
4. Pendumpulan Data final : 11 Agustus 2017 5. Draf Laporan Akhir : Belum masih analisa data
6. Laporan Kemajuan : Aklimatisasi Hewan Coba, 8 Agustus 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017 7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : Krim Sarang Burung walet
Komentar Pemantau :
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
12
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
13
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PHB
Judul Penelitian : ...................................................................................................
Ketua Peneliti : Muchtar, S.Kep,Ns,M.Kep
NIP/NIDN : ................................................................................................... Perguruan Tinggi : ...................................................................................................
Tahun Pelaksanaan Penelitian :...................................
Biaya yang diusulkan : Rp 22.690.000 Biaya yang Direkomendasikan : Rp. 24.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 25
2 Publikasi
Ilmiah
Draf Submited Accepted Published
20
Internasional
Nasional
terakreditasi
Lokal
3 Sebagai
Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan
10
Internasional
Nasional
Lokal
4 Hak Kekayaan Intelektual: paten,
paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, indikasi
geografis,perlindungan varietas
tanaman, perlindungan topografi
sirkuit terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
14
5 Teknologi tepat guna Draft Produk Penerapan
10
6 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Sudah Terbit
30
Jumlah 100
Komentar Pemantau : ............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam jurnal internasional/ nasional terakreditasi:
Skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft
Untuk jurnal lokal: Skor 2: published/accepted. 1= submitted/draft.
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah internasional/nasional:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Untuk pertemuan ilmiah lokal: skor 2 = sudah dilaksanakan, skor 1 = terdaftar /draft.
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. TTG : Skor 5 = penerapan / produk. 4 = draft, 2 = belum ada /tidak ada
6. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
15
Skor 5 = penerapan/produk, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 3 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin…… Capaian 90 % … : Pengumpulan Data
2. Lokasi : RSUD Bima dan di Rumah Responden Kota dan kabupaten Bima
3. Hambatan : - 4. EC
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017
d. Hasil Review EC : Tidak ada, penelitian dapat dilanjutkan e. Tanggal persetujuan EC : 6 Agustus 2017
4. Pendumpulan Data final rencana terakhir : 26 Oktober 2017
5. Draf Laporan Akhir : Belum masih analisa data , pengumpulan jurnal untuk pembahasan dan penyusunan artikel
6. Laporan Kemajuan : Sosialisasi Penelitian 10 Agustus 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017 7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : Booklet
16
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PEMULA
Judul Penelitian : ...................................................................................................
Ketua Peneliti : Aniharyati,SKM,M.Pd
NIP/NIDN : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................................................... Tahun Pelaksanaan Penelitian :...................................
Biaya yang diusulkan : Rp 14.030.000
Biaya yang Direkomendasikan : Rp. 13.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 25
2 Publikasi
Ilmiah
Draf Submited Accepted Published
20
Internasional
Nasional
terakreditasi
Lokal
3 Sebagai
Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan
10
Internasional
Nasional
Lokal
4 Hak Kekayaan Intelektual: paten,
paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, indikasi
geografis,perlindungan varietas
tanaman, perlindungan topografi
sirkuit terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Teknologi tepat guna Draft Produk Penerapan
17
10
6 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Sudah Terbit
30
Jumlah 100
Komentar Pemantau :
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam jurnal internasional/ nasional terakreditasi:
Skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft
Untuk jurnal lokal: Skor 2: published/accepted. 1= submitted/draft.
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah internasional/nasional:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Untuk pertemuan ilmiah lokal: skor 2 = sudah dilaksanakan, skor 1 = terdaftar /draft.
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. TTG : Skor 5 = penerapan / produk. 4 = draft, 2 = belum ada /tidak ada
6. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
18
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 3 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin…… Capaian 80 % … : Pengumpulan Data dan Analisis data
2. Lokasi : Desa Bontokape Kecamatan Bolo Kabupaten Bima
3. Hambatan : Jumlah responden melebihi sampel 4. EC
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017
d. Hasil Review EC : Pertajam di Ceklist e. Tanggal persetujuan EC :22 Agustus 2017
f. Ijin Penelitian : 2 Agustus s.d 2 Oktober 2017
4. Pendumpulan Data final rencana terakhir : disesuaikan September 2017 5. Draf Laporan Akhir : Belum
6. Laporan Kemajuan : Persiapan pengumpulan data 8 Agustus 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017 7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : Model Bergambar
Komentar Pemantau : ............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
19
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
20
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PEMULA
Judul Penelitian : ...................................................................................................
Ketua Peneliti : Hj. Indra Rahmad,SST,M.Pd NIP/NIDN : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...................................................................................................
Tahun Pelaksanaan Penelitian :................................... Biaya yang diusulkan : Rp 12.500.000
Biaya yang Direkomendasikan : Rp. 12.500.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 25
2 Publikasi
Ilmiah
Draf Submited Accepted Published
20
Internasional
Nasional
terakreditasi
Lokal
3 Sebagai
Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan
10
Internasional
Nasional
Lokal
4 Hak Kekayaan Intelektual: paten,
paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, indikasi
geografis,perlindungan varietas
tanaman, perlindungan topografi
sirkuit terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Teknologi tepat guna Draft Produk Penerapan
21
10
6 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Sudah Terbit
30
Jumlah 100
Komentar Pemantau : ............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam jurnal internasional/ nasional terakreditasi:
Skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft
Untuk jurnal lokal: Skor 2: published/accepted. 1= submitted/draft.
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah internasional/nasional:
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
22
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Untuk pertemuan ilmiah lokal: skor 2 = sudah dilaksanakan, skor 1 = terdaftar /draft.
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. TTG : Skor 5 = penerapan / produk. 4 = draft, 2 = belum ada /tidak ada
6. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 3 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin…… Capaian 80 % … : Pengumpulan Data dan Analisis data
2. Lokasi : Kelurahan Kendo Kecamatan Raba Kota Bima
3. Hambatan : Jumlah responden melebihi sampel 4. EC
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017
d. Hasil Review EC : Pertajam di Ceklist e. Tanggal persetujuan EC :2 September 2017
f. Ijin Penelitian : 2 Agustus s.d 2 Oktober 2017
4. Pendumpulan Data final rencana terakhir : mulai data 22 Agustus s.d 22 November 2017 disesuaikan September 2017
5. Draf Laporan Akhir : Belum
6. Laporan Kemajuan : Persiapan pengumpulan data 8 Agustus 2017 7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017
7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : -
23
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN PEMULA
Judul Penelitian : ...................................................................................................
Ketua Peneliti : Kurniadi,S.Kep,Ns,M.Kes NIP/NIDN : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ...................................................................................................
Tahun Pelaksanaan Penelitian :................................... Biaya yang diusulkan : Rp 15.000.000
Biaya yang Direkomendasikan : Rp. 14.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 25
2 Publikasi
Ilmiah
Draf Submited Accepted Published
20
Internasional
Nasional
terakreditasi
Lokal
3 Sebagai
Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan
10
Internasional
Nasional
Lokal
4 Hak Kekayaan Intelektual: paten,
paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, indikasi
geografis,perlindungan varietas
tanaman, perlindungan topografi
sirkuit terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Teknologi tepat guna Draft Produk Penerapan
24
10
6 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Sudah Terbit
30
Jumlah 100
Komentar Pemantau : ............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam jurnal internasional/ nasional terakreditasi:
Skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft
Untuk jurnal lokal: Skor 2: published/accepted. 1= submitted/draft.
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah internasional/nasional:
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
25
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Untuk pertemuan ilmiah lokal: skor 2 = sudah dilaksanakan, skor 1 = terdaftar /draft.
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. TTG : Skor 5 = penerapan / produk. 4 = draft, 2 = belum ada /tidak ada
6. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 3 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin…… Capaian 90 % … : Analisis data dan draf laporan akhir
2. Lokasi : Desa Rasabou Kecamatan Bolo Kabupaten Bima
3. Hambatan : - 4. EC
b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017
d. Hasil Review EC : Review teknik penulisan, pengumpulan data bisa dilakukan e. Tanggal persetujuan EC :2 September 2017
f. Ijin Penelitian : 3 Agustus s.d 2 September 2017
4. Pendumpulan Data final rencana terakhir : 6 Oktober 2017 5. Draf Laporan Akhir : Sudah ada draf hasil
6. Laporan Kemajuan : Persiapan pengumpulan data 8 Agustus 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017 8. Seminar hasil : 15 November 2017
7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : Modul
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
26
PENELITIAN PHB
Judul Penelitian : ...................................................................................................
Ketua Peneliti : Hj. Nurwahidah.S.Kep,Ns,MPD
NIP/NIDN : ...................................................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................................................... Tahun Pelaksanaan Penelitian :...................................
Biaya yang diusulkan : Rp. 30.000.000
Biaya yang Direkomendasikan : Rp. 24.000.000
No. Kompoen Penilaian Keterangan Bobot Skor Nilai
1 Capaian penelitian <25% 25-50% 52-75% >75% 25
2 Publikasi
Ilmiah
Draf Submited Accepted Published
20
Internasional
Nasional
terakreditasi
Lokal
3 Sebagai
Pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan
10
Internasional
Nasional
Lokal
4 Hak Kekayaan Intelektual: paten,
paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain
produk industri, indikasi
geografis,perlindungan varietas
tanaman, perlindungan topografi
sirkuit terpadu
Draft Terdaftar Granted
5
5 Teknologi tepat guna Draft Produk Penerapan
10
27
6 Produk/
Model/Prototip/Desain/Karya
seni/Rekayasa Sosial
Draft Produk Sudah Terbit
30
Jumlah 100
Komentar Pemantau : ............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah dalam jurnal internasional/ nasional terakreditasi:
Skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft
Untuk jurnal lokal: Skor 2: published/accepted. 1= submitted/draft.
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah internasional/nasional:
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Lengkap)
28
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
Untuk pertemuan ilmiah lokal: skor 2 = sudah dilaksanakan, skor 1 = terdaftar /draft.
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. TTG : Skor 5 = penerapan / produk. 4 = draft, 2 = belum ada /tidak ada
6. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Catatan Capaian Penelitian :
1. Target 3 bulan pelaksanaan berdasarkan surat ijin…… Capaian 80 % … : Analisis data 2. Lokasi : Desa Talabiu Keamatan Woha Kabupaten Bima
3. Hambatan : -
4. EC b. Tanggal Pengusul EC :
c. Tanggal Pembayaran EC : 17 Juli 2017
d. Hasil Review EC : Pertajam di Ceklist
e. Tanggal persetujuan EC :22 Agustus 2017 f. Ijin Penelitian : 2 Agustus s.d 2 Oktober 2017
4. Pendumpulan Data final : 22 Juli final disesuaikan September 2017 setelah etik
5. Draf Laporan Akhir : Belum 6. Laporan Kemajuan : Persiapan pengumpulan data 8 Agustus 2017
7. Target Laporan akhir : 6 November 2017
8. Seminar hasil : 15 November 2017 7. Luaran target : 20 November 2017
9. Produk : Model relaksasi pernafasan diafragma
Komentar Pemantau : ..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
29
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Komentar Pemantau :
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
30
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
31
Komentar Pemantau :
............................................................................................................................. .............................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
............................................................................................................................... ...........................................
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............................................
................................................................................................................................. .........................................
..........................................................................................................................................................................
Keterangan:
Skor: 1,2,4,5 ( 1 = kurang; 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian penelitian : skor 5 => 75%. 4 =51-75 %, 2 = 35-50%. 1 =<25%
2 Publikasi pada jurnal ilmiah:
skor 5: published/accepted. 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3.Pemakalahan pada pertemuan ilmiah lokal:
Skor 5 = sudah dilaksanakan/terdaftar, 4 =draft, 2 = belum ada
4. HKI: Skor 5 : granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum / tidak ada
5. Produk/Model/Prototype/Desain/Karya seni/Rekayasa Sosial:
Skor 5 = penerapan/produk, 2 = draft/belum ada.
6. Bahan ajar : Skor 5 = Sudah terbit/proses editing, 4 = draft, 2 = belum /tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tanda Tangan
(Nama Jelas)