blok 18-tuberkulosis pada anak (pita)

Tuberkulosis Pada Anak

Laberna Shandra Puspitarini*

102010121

Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna no. 6

Jakarta 11510

Email : [email protected]

Skenario 5

Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke poliklinik dengan

keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Anak tampak kurus dibanding teman-teman

seusianya. Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit ringan, BB=11 kg.

Pendahuluan

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberculosis. Tuberkulosis masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia

termasuk Indonesia. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat.

Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia. Tuberkulosis pada anak

juga mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa, baik aspke

diagnosis, pengobatan, pencegahan,maupun kasus khusus.

* Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Tuberkulosis Pada Anak| 1

mailto:[email protected]

Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang harus dilakukan dengan wawancara, baik

secara langsung dengan pasien (autoanamnesis) maupun kepada orang tua atau sumber lain

(aloanamnesis). Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebaagian besar data yang

diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Namun, hambatan dapat

dijumpai saat pembuatan anamnesis pasien anak. Hal ini dikarenakan data tentang keadaan

anak yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.1

Dalam anamnesis dapat ditanyakan:

a. Identitas: untuk memastikan bahwa anak tersebut yang benar-benar dimaksudkan, dan

tidak keliru dengan anak lain. Dalam identitas mencakup nama, umur, jenis kelamin,

alamat, dapat juga dicantumkan nama orang tua, agama/ suku bangsa.

b. Keluhan utama: suatu gejala yangmenyebabkan pasien dibawa berobat.

c. Riwayat perjalanan penyakit: menjelaskan secara kronologis mengenai keadaan

kesehatan sejak sebelum ada keluhan sampai anak tersebut di bawa berobat.

d. Riwayat kehamilan dan kelahiran: untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu saat

kehamilan dan bagaimana proses kelahiran.

e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: untuk mengetahui berat badan dan tinggi

badan sesuai umur, dan untuk mengetahui perkembangan si anak.

f. Riwayat imunisasi: status imunisasi penderita, khususnya imunisasi BCG, DPT,

Polio, dan Campak. Hal ini perlu untuk mengetahui status perlindungan anak, juga

dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu.

g. Riwayat makanan: untuk mendapat gambaran makanan anak, baik secara kualitas

maupun kuantitasnya.

h. Riwayat penyakit yang pernah diderita: pernahkan anak mengalami hal seperti ini

sebelumnya, karena terkadang ada hubungannya dengan penyakit yang sekarang.

i. Riwayat keluarga: untuk mengetahui secara sekilas gambaran mengenai keadaan

sosial-ekonomi-budaya serta keadaan kesehatan keluarga pasien.1

Dalam kasus ini, dapat pula ditanyakan hal-hal yang lebih terperinci, seperti apakah di dalam

atau sekitar lingkungan rumah ada yang menderita seperti ini? Apakan pernah pergi ke

daerah tertentu? Bagaimana makanan sehari-harinya? Dan lain sebagainya.


Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Inspeksi dada dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada,

bentuk dasar dada, simetri dada, gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya

deformitas, penonjolan, pembengkakan, serta kelainan-kelainan lokal lainnya. Bentuk

dada bayi hampir bulat dan dalam pertumbuhannya dada akan membesar pada

diameter transveersal. Lingkaran dada pada bayi kurang dari 2 tahun lebih kecil atau

sama dengan lingkaran kepala. Sebaliknya, pada umur lebih dari 2 tahun lingkaran

dada lebih besar daripada lingkaran kepala.1

b. Palpasi

Palpasi pada pemeriksaan paru-paru sangat bermanfaat untuk menegaskan

penemuan-penemuan pada inspeksi. Setiap perubahan yang terjadi pada kedua sisi

dada yang tampak pada inspeksi akan lebih jelas dengan pemeriksaan palpasi. Palpasi

dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada

dan punggung. Dengan palpasi dicari dan ditentukan hal simetri atau asimetri toraks,

fremitus suara, krepitasi subkutis.1

c. Perkusi

Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, ialah perkusi langsung dan

perkusi tidak langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari

tengah atau jari telunjuk langsung ke dinding dada. Sedangkan perkusi tidak langsung

dengan meletakkan 1 jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan

yang lain. Pada bayi/ anak, perkusi tidak boleh terlalu keras, karena dinding dada pada

anak masih tipis dan otot-otot masih kecil.1

Suara perkusi paru normal ialah sonor. Bunyi perkusi yang abnormal dapat

berupa hipersonor atau timpani yang terjadi bila udara dalam peru atau pleura

bertambah, misalnya emfisema paru atau pneumotoraks. Suara abnormal lain ialah

redup atau pekak, bila terdapat konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris,

atelektasis, tumor) dan cairan dalam rongga pleura.1

d. Auskultasi

Auskultasi paru dilakukan untuk menilai suara napas dasar dan suara napas

tambahan. Auskultasi harus dilakukan pada seluruh dada dan punggung, termasuk

daerah aksila. Adapun suara napas dasar adalah sebagai berikut


a. Vesikular

Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar

melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang dari suara

ekspirasi. Suara vesikular melemah bila terdapat penyempitan atau keadaan

yang menyebabkan ventilasi berkurang. Suara vesikular mengeras bila

bertambahnya ventilasi.1

b. Bronkial

Terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas. Bila

suara bronkial terdengar ditempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang luas,

seperti pneumonia lobaris.1

c. Amforik

Suara napas ini menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat

didengar pada kaverne.1

d. Cog-wheel breath sound

Istilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya suara napas yang terputus-

putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi.

Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus

kecil. Terdapat misalnya pada tuberkulosis dini.1

Pemeriksaan penunjang

1. Uji Tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB sifat antigenik yang kuat. Uji

tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi

terutama pada anak, dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%.2 Pada anak di

bawah 5 tahun dengan uji tuberkulin positif , proses tuberkulosis biasanya masih aktif

meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis, demikian pula halnya kalau

terdapat konversi uji tuberkulin. Pengukuran uji tuberkulin dilakukan berdasarkan

timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena adanya infeksi.3

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu cara Moro dengan salep, dengan

goresan disebut patch test cara von Pirquet, cara Mantoux dengan penyuntikan intrakutan

dan “multiple puncture method” dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf dan Tine.3


Sampai sekarang uji Mantoux masi dianggap sebagai cara yang paling dapat

dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat diketahui

banyaknya.3 Cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD (purified protein

derivative) tuberkulin dari Biofarma RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan

dibagian volar lengan bawah dan dibaca 48-72 jam setelah penyuktikan. Pengukuran

dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Perlu dinilai ukuran

indurasi (diameter dalam millimeter), tebal tipisnya, dan dicatat ditemukan vesikel hingga

bula.2

Tabel 1. Interpretasi berdasarkan hasil uji Tuberkulin2

Diameter Hasil Penyebab ≥ 15 mm + Sangat mungkin TB alamiah 10-15 + Kemungkinan TB alamiah, infeksi atipik, dan masih mungkin

karena imunisasi BCG (dalam jangka waktu 5 tahun)5-9 mm +/- (Ragu) Kesalahan teknis, keadaan anergi, atau reaksi silang dengan M.

atipik. Ulangan 2minggu emudian, dan jarak penyuntikan di lokasi lain minimal jarak 2 cm.

≥ 5 mm + Keaadan tertentu seperti imunokompromais (gizi buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, anak yang mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif)

0-4 mm - Tidak infeksi TB

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut :2

a. Infeksi TB alamiah

Infeksi TB tanpa sakit sakit TB (infeksi TB laten)

Infeksi TB dan sakit TB

TB yang telah sembuh

b. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)

c. Infeksi Mycobacterium atipik

Uji tuberkulin negative dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:2

a. Tidak ada infeksi TB

b. Dalam masa inkubasi infeksi TB

c. Anergi.

Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh beberpa keadaan, sehingga tubuh

tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya terinfeksi TB.


Beberapa keadaan tersebut adalah misalnya gizi buruk, keganansan, penggunaan

steroid jangka panjang, pertusis, varisela, TB berat.

2. Radiologi

Pada anak dengan uji tuberkulin positif dilakukan pemeriksaan radiologi. Walaupun

gambaran foto toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologi pada TB dapat juga

dijumpai pada penyakit lain. Pemeriksaan radiologi paru saja tidak dapat digunakan untuk

membuat diagnosis TB, kecuali gambaran milier. 2

Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut.

Pembesaran hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrate

Konsolidasi segmental/lobar

Milier

Kalsifikasi dengan infiltrate

Atelektasis

Kavitis

Efusi pleura

tuberkuloma

3. Uji interferon

Pada infeksi TB, respon imun selular lebih memegang peranan, sehingga pemeriksaan

diagnostic yang lebih representatif adalah uji tubekulin. Oleh karena itu, telah

dikembangkan suatu pemeriksaan imunitas selular yang lebih praktis yaitu dengan

memeriksa spesimen darah, dan diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB.

Pemeriksaan yang dimaksud adalah uji interferon (interferon gamma release asaas ,

IGRA). Terdapat dua jenis IGRA, yaitu2

Early secretory antigen target-6 (ESAT-6) dan Culture filtrate protein-10 (CFP-10)

Merangsang limfosit T dengan antigen dari kuman TB maka limfosit T akan

menghasilkan interferon gamma. Antigen spesifik yang digunakan adalah ESAT-6

dan CFT-10.

Enzyme-linked immune spot

Cara kerja dengan kalkulasi interferon gamma dihasilkan oleh sel T CD4 dan CD8.

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara hasil positif yang disebabkan oleh infeksi

M. tuberculosis, oleh BCG, dan oleh infeksi M. atipik. Namun belum dapat

membedakan infeksi TB dan sakit TB.

4. Mikrobiologi


Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan

mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis terdiri dari dua macam, yaitu pemeriksaan

mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman M.

tuberculosis.2 Spesimen yang digunakan adalah darah, sputum, cairan lambung.4

Perkembangan lain di bidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR.2

5. Patologi anatomik (PA)

Pemeriksaan histopatologik dapat memberikan gambaran khas. Diagnosis

histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan dengan menemukan perkijauan

(kaseosa), sel epitoloid, limfosit, dan sel datia langhans. Kadang-kadang dapat ditemukan

juga BTA. 2

Differential diagnosis

1. Infeksi HIV

Banyak wanita usia subur terinfeksi dan melahirkan bayi-bayi yang terinfeksi.

Menurunnya kekebalan yang disebabkan oleh HIV saat ini mengakibatkan banyak penderita

harus dirawat di rumah sakit. cara infeksi tersering adalah dari ibu ke bayi selama kehamilan

atau saat persalinan. Sebagian besar anak yang memperlihatkan gejala infeksi akan menjadi

sakit sebelum 2 tahun. Curigai infeksi HIV bila pada anak terdapat kombinasi dari tanda-

tanda dan gejala dibawah ini:4

1) Kriteria mayor untuk definisi WHO

Berat badan turun atau pertumbuhan lambat secara abnormal

Diare kronik selama lebih dari satu bulan

Demam yang berkepanjangan selama lebih dari satu bulan

2) Kriteria minor untuk definisi WHO

Pembesaran kelenjar getah bening pada seluruh tubuh

Infeksi jamur pada mulut dan tenggorokan

Infeksi umum yang berulang (misalnya infeksi telinga, pharyngitis)

Batuk persisten

Kemerahan pada seluruh tubuh

3) Manifestasi lain


Masalah persyarafan

Keterlambatan perkembangan

Pembesaran kelenjar parotis pada

kedua sisi

Pembesaran limpa

Pembesaran hati

Abses berulang

Meningitis

Herpes simplex

Beberapa gambaran klinis pada infeksi HIV juga terdapat pada tuberkulosis. Pembesaran

kelenjar getah bening seluruh tubuh jarang pada tuberkulosis, tetapi sering pada anak dengan

HIV. Dan karena menurunnya kekebalan, tes tuberkulin sering kali negative pada anak yang

terinfeksi HIV sekaligus dengan tuberkulosis. 4

2. Demam tifoid

Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh

Salmonella typhii. Penularan penyakit melalui air dan makanan. Kuman salmonella dapat

bertahan lama dalam makanan. Gejala dan tanda dari demam tifoid adalah demam lebih dari

tujuh hari gejala yang paling menonjol.6 Pola demam tifoid pada bayi berkisar dari

gastroenteritis rinfan sampai septicemia berat tanpa diare. Demam, hepatomegali, ikterus,

anoreksia, letargi dan penurunan berat adan dapat ditemukan. Pada anak yang lebih tua,

perjanlannya ditandai dengan demam tinggi, letargi, mialgia, nyeri kepala, ruam,

hepatosplenomegali, dan nyeri abdomen. Diare terjadi pada kurang dari separuh anak yang

lebih tua pada stadium awal, tetapi konstipasi ditemukan pada stadium lebih lanjut. Ruam

macular (rose spot) atau makulopapular pada kulit dapat diamati pada sekitar 30% pasien.

Hubungan paradoks suhu tinggi dan frekuensi nadi rendah dapat ditemukan. Biasanya, untuk

setiap kenaikan 1oC diatas 38,3oC (101oF), nadi akan naik 10 denyut/menit. Sifat demam

adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Lidah yang

berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali,

meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.5

3. Poliomielitis

Poliomielitis atau sering disebut polio adalah penyakit akut yang menyerang saraf

perifer yang disebabkan oleh virus polio. Gejala utama penyakit ini adalah kelumpuhan.

Gejala awal biasanya terjadi selama 1-4 hari, yang kemudian menghilang. Gejala lain yang

bisa muncul adalah nyeri tenggorokan, rasa tidak enak di perut, demam ringan, lemas, dan

nyeri kepala ringan.6 Gejala klinis yang mengarah pada kecurigaan serangan virus polio


adalah adanya demam dan kelumpuhan akut. Kaki biasanya lemas tanpa gangguan saraf

perasa. Kelumpuhan biasanya terjadi pada tungkai bawah, asimetris, dan dapat menetap

selamanya yang bisa disertai nyeri kepala dan muntah. Biasanya terdapat kekakuan pada

leher dan punggung setelah 24 jam. Kelumpuhan sifatnya mendadak dan layuh, sehingga

sering dihubungkan dengan lumpuh layus kuy (acute flaccid paralysis), biasanya menyerang

satu tungkai, lemas sampai tidak ada gerakan. Otot bisa mengecil, reflex fisiologis dan reflex

patologis negative.3

4. Ascariasis

Adalah penyakit cacing yang paling besar prevalensinya di antara penyakit cacing

lainnya. hanya sebagian kecil penderita yang menunjukkan gejala klinis, sebagian besar

asimtomatis. Gejala yang muncul biasanya disebabkan oleh migrasi larva dan cacing dewasa.

Gejala sistemik 8-21 hari. Gejala berkisar dari infeksi yang tidak tampak sampai ke tingkat

yang lebih berat dan berakibat fatal, bergantung pada jumlah larva yang tertelan. Gejala

selama invasi awal antara lain mual, muntah, diare, dan demam.6 Anak yang menderita

askariasis umumnya dalam keadaan distrofi. Pada penyelidikan ternyata ascaris hanya

mengambil sedikit karbohidrat dari hospes, sedangkan protein danlemak tidak diambilnya.

Ascaris tidak mengambil darah hospes. Distrofi disebabkan oleh diare dan anoreksia. Timbul

alergi terhadap protein ascaris dengan manifestasi berupa asma bronkiale, urtikaria,

hiperesinofilia dan sindrom loffler. Sindrom Loffler merupakan kelainan dimana terdapat

infiltrat (eosinofil) dalam paru yang menyerupai bronkopneumonia atipik. Selama fase

penyebaran parasir ke dalam jaringan, mungkin akan terjadi manifestasi sakit dan nyeri otot

disertai edema kelopak atas mata, terkadang diikuti dengan hemoragi subkonjungtival,

hemoragi subungual, dan retinal, nyeri dan fotofobia. Rasa haus, keringat banyak, badan

mengigil, lemah, letih.3

Working diagnosis

Diagnosis pasti dapat ditegakan dengan ditemukannya kuman TB pada apusan

langsung (direct smear), dan/ atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas, atau

gambaran PA TB. Hanya saja diagnosis pasti pada anak sulit didapatkan karena jumlah

kuman yang sedikit pada TB anak, dan lokasi kuman di daerah parenkim yang jauh dari

bronkus. Cara lain untuk menentukan diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan


pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, foto toraks, pemeriksaan laboraturium. Adanya

riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, gejala dan tanda

sugestif TB, dan foto toraks yang mengarah pada TB, merupakan dasar untuk menyatakan

anak sakit TB.2

Epidemiologi

Di seluruh dunia, TB merupakan penyebab utama morbiditas dan diperkirakan oleh

WHO menyebabkan sekitar 3 juta kematian per tahun; terutama pada negara berkembang dan

pada populasi yang pada umumnya terdapat infeksi HIV. Tuberkulosis telah menurun pada

orang-orang yang lahir di Amerika Serikat, tetapi meningkat pada orang yang dilahirkan di

negara asing. Reservoir TB adalah lansia, imigran , tuna wisma, dan pasien AIDS.

Tuberkulosis lebih sering pada masyarakat semiindustri yang penuh sesak dan di antara

orang-orang miskin.5 Penyakit ini menyerang semua golongan umur dan jenis kelamin, serta

mulai merambah tidak hanya pada golongan sosial ekonomi rendah. WHO menyatakan 22

negara dengan beban TBC tertinggi di dunia 50%-nya berasal dari negara Afrika dan Asia

serta Amerika (Brasil). Hampir semua negara ASEAN masuk dalam kategori 22 negara

tersebut kecuali Singapura dan Malaysia.6

Anak yang pernah terinfeksi TBC mempunyai risiko menderita penyakit ini sepanjang

hidupnya sebesar 10%.6 Laporan mengenai TB pada anak diperkirakan jumlah kasus TB

anak per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB. Infeksi pada anak terjadi sesudah inhalasi

droplet pernapasan yang terkontaminasi (dari batuk atau bersin) dari sekresi saluran napas

yang terinfeksi berat. Infeksi pada anak khususnya merupakan akibat kontak erat yang lama

dengan individu yang memiliki sputum positif, aktif, berkaverna, dan tidak diobati. Masa

inkubasi dari infeksi sampai terjadinya uji kulit tuberkulin positif adalah 2-6 minggu.4

Etiologi

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis dan Mykobacterium bovis (sangat jarang disebabkan oleh

Mycobacterium avium). Kuman tersebut mempunyai ukuran 0,5-4 mikron x 0,3-0,6 mikron

dengan bentuk batang tipis, lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai


selubung tetapi mempunyai lapisan luar tebal yang terdiri dari lipid (terutama asam mikolat). 6

Suatu asam lemak 70-80 karbon, dan arabinogalaktan yang terikat pada asam muramat.4

Dengan kandungan lipid yang tinggi menyebabkan organisme ini bersifat “tahan

asam” pada pewarnaan (resisten terhadap perubahan warna dengan asam-alkohol), seperti

digunakan pada metode pewarnaan Ziehl-Neelsen atau knyoun yang digunakan untuk

mengidentifikasi organisme ini, sehingga sering disebut basil tahan asam (BTA).4 Bakteri

tuberkulosis juga tahan dalam keadaan kering dan dingin, bersifat dorman dan aerob. Bakteri

tuberkulosis ini mati pada pemanasan 100oC selama 5-10 menit atau pemanasan 60oC selama

30 menit, dengan alcohol 70-95% selama 15-30 detik. Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di

udara terutama di tempat yang lembab dan gelap.6

Fibrosis protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan sifat

yang tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel

epiteloid dan tuberkel. Basil tuberkulosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun

eksotoksin). Penularan Mycobacterium tuberkulosis biasanya melalui udara (droplet nuclei)

saat seorang TB batuk dan percikan ludah mengandung bakteri tersebut terhirup oleh orang

lain saat bernapas. Selain melalui udara penularan dapat peroral misalnya susu yang

mengandung basil tuberkulosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga terjadi dengan

kontak langsung misalnya melalui luka atau lecet di kulit. 3

Terdapat golongan Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan kelainan yang

menyerupai tuberkulosis. Golongan ini disebut Mycobacterium atipik atau disebut juga

Unclassified Mycobacterium. Runyon (1959) membagi Mycobacterium atipic menjadi 4

golongan:3

1. Golongan fotokromogen, misal M. kansasii yang dapat menyebabkan penyakit di

dalam dan di luar paru seperti tuberkulosis.

2. Golongan skotokromogen, misal M. scrofulaceum yang dapat menyebabkan adenitis

servikalis pada anak.

3. Golongan nonfotokromogen, misal M. intracellulare (Battey strains), yang dapat

menyebabkan penyakit paru seperti tuberkulosis.

4. Golongan rapid growers, misal M. fortuitum dapat menyebabkan abses M.

smegmantes merupakan saprofit pada smegma.


Patofisiologi

Masuknya basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit.

Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberkulosis serta daya

tahan tubuh manusia.3

Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Hal ini disebabkan penularan sebagian

besar melalui udara dan mungkin juga karena jaringan paru mudah kena infeksi tuberkulosis.3

Basil tuberkulosis yang terhirup akan terbawa melalui saluran pernapasan ke daerah

dekat di bawah permukaan paru. Di tempat tersebut, TB akan menetap dan berkembang biak

secara perlahan-lahan dan akan terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas dan disebut

fokus primer. Bersamaan dengan itu, TB akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah

bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi. Dalam

waktu 4 hingga 8 minggu, akan muncul daerah-daerah kecil di tengah-tengah proses tersebut

di mana terdapat jaringan tubuh yang mati (perkijuan). Fokus primer, limfangitis, dan

kelenjar getah bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Bersamaan

dengan terbentuknya kompleks primer, terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein

yang dapat diketahui dari uji tuberkulin.3,4

Apa yang terjadi kemudian tergantung dari kemampuan sang anak untuk melawan

perkembangbiakan kuman dan untuk membatasi perkijuan yang terjadi. Kemampuan tersebut

berbeda-beda pada berbagai usia, dan juga dapat dipengaruhi oleh keadaan gizi. Keadaan gizi

yang buruk akan menurunkan kekebalan tubuh.3,4

TB dapat menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. TB dapat meluas

dalam jaringan paru sendiri. Selain itu, TB dapat masuk ke dalam aliran darah langsung atau

melalui kelenjar getah bening. Melalui aliran darah, kuman TB dapat mencapai alat tubuh

lain. Dalam alat tubuh tersebut, TB dapat segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat juga

menjadi tenang dulu dan setelah beberapa waktu menimbulkan penyakit.3

Kebanyakan fokus primer tidak berkembang menjadi lebih dari 10 mm. Namun,

terkadang ada yang menjadi lebih besar. Fokus yang besar itu dapat memecah ke arah

permukaan paru, sehingga bahan perkijuan dan kuman memasuki rongga pleura. Cairan efusi

umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun, kadang bula terdapat kuman di dalamnya,

cairan efusi dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema tuberkulosis.4


Kuman TB dapat mengalir langsung ke kelenjar getah bening yang terletak di dekat

saluran napas (bronkus). Pada anak-anak yang masih sangat kecil, kelenjar getah bening

dapat menghimpit dan mempersempit sakuran napas yang lunak sehingga menyebabkan

kolaps dari bagian paru terkait. Pada anak yang lebih besar, kelenjar getah bening dapat

memecah dan menembus dinding brunkus.4

Kuman TB juda dapat lolos ke dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena terkisisnya

pembuluh darah. Kuman TB terbawa aliran darah ke bagian-bagian tubuh yang lebih jauh.

Seperti hati, limpa, tulang, otak, dan ginjal. Proses ini akan berhenti bersamaan dengan

sembuhnya anak tersebut dari fokus primer dan kelenjar getah bening terkait, tetapi juga

dapat berlanjut selama berbulan-bulan. Kebanyakan dari kuman tersebut, sekalipun

membentuk tuberkel keci, tidak menimbulkan gejala klinis. Namun hal ini tergantung dari

kekebalan tubuh si anak sendiri. Pada anak-anak yang masih sangat kecil yang kekebalan

tubuhnya lemah, ataupun pada anak-anak yang kekebalan tubuhnya menurun, infeksi primer

dapat segera diikuti tuberkulosis milier dan TB meningitis. Lesi kronis dapat ditimbulkan

setelah beberapa bulan atau beberapa tahun, seperti tuberkulosis pada ginjal, tulang, sendi,

dan sebagainya.4

Penularan tuberkulosis pada anak dapat terjadi dengan cara:

Dari batuk orang dewasa.

Dari makanan atau susu.

Melalui kulit yang terabrasi.4

Manifestasi klinik

Manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang

berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi antar keduanya. Faktor kuman bergantung

pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia, dan

kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya infeksi. Anak kecil seringkali

tidak menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto

toraks. Manifestasi klinis TB terbagi menjadi dua yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi

spesifik organ/lokal.2

1. Manifestasi sistemik


Gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai

penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar anak dengan TB tidak memperlihatkan gejala

dan tanda selama beberapa waktu. Keluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan

peningkatan tumor necrosis faktor-α (TNF-α). Gejala umum pada TB anak adalah sebagai

berikut:2

Demam lama (≥ 2 minggu) dan /atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifoid,

infeksi saluran kemih (ISK), malaria, dll) yang dapat disertai keringat malam. Demam

umumnya tidak tinggi.

Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. Biasanya batuk kering,

sehingga sulit untuk memperoleh sputum. Anak-anak yang menderita tuberkulosis

hampir tidak pernah batuk darah atau ditemukan darah pada liurnya. Semua biasanya

telah mengenai anak tersebut beberapa minggu sebelum akhirnya anak tersebut

berobat.5

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan

penanganan gizi yang adekuat.

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan

adekuat.

Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

2. Manifestasi spesifik organ/lokal

Manifestasi klinik spesifik organ bergantung pada organ yang terkena, misalnya kelenjar

limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit.2

a. Kelenjar limfe superfisialis

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang sering terkena adalah kelenjar limfe kolli

anterior atau posterior, aksila, inguinal, submandibula, dan supraklavikula.

Karakteristik kelenjar biasanya multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat

pada perabaan, muadah digerakkan dan dapat saling melekat satu sama lain.

perlekatan ini terjadi akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe.2

b. Susunan saraf pusat

Gejala klinis yang terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk,

muntah proyektil, dan kejang.2

c. Sistem skeletal

Gejala yang umum ditemukan pada TB sistem skeletal adalah nyeri, bengkak pada

sendi yang terkena, dan gangguan atau keterbatasan gerak. Tuberkulosis sistem

skeletal yang sering terjadi pada anak daripada dewasa. Manifestasi klinis TB sistem


skeletal baisanya muncul secara perlahan dan samar sehingga sering lambat

terdiagnosis.2

d. Kulit

Mekanisme terjadinya manifestasi TB pada kulit dapat melalui dua cara, yaitu

inokulasi langsung (infeksi primer) seperti tuberculous chancre, dan akibat

limfadenitis TB yang pecah menjadi skrofuloderma (TB pasca primer). Skofuloderma

adalah yang paling sering dijumpai ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang

mempunyai kelejar getah bening, misalnya daerah protis, submandibula,

supraklavikula, dan lateral leher.2

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Pengobatan pada tuberkulosis ditentukan berdasarkan 2 pertimbangan, yaitu adanya

mutan yang resisten terhadap obat dan adanya basil tuberkulosis yang hidup karena

pertumbuhannya lambat dan intermiten. Untuk mutan yang resisten, dapat dikombinasikan

pemakainan 2 obat atau lebih. Untuk adanya basil tuberkulosis yang pertumbuhannya lambat

dan intermiten dapat ditanggulangi dengan memperpanjang masa pengobatan sampai 18

bulan atau lebih.3

INH (isoniazid)

Bekerja secara bakterisidal terhadap basil yang berkembang aktif ekstraseluler dan basil

di dalam makrofag. Dosis INH adalah 5 mg/ kgbb/ hari peroral, dapat diberikan selama

18-24 bulan.3 Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis

perifer.2

Rifampisin

Bekerja bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat

membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin

diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgbb/hari, dosis maksimal

600mg/hari. Jika diberikan bersamaan isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15

mg/kgbb/hari dan isoniazid 10 mg/kgbb/hari. Efek samping adalah perubahan warna urin,

ludah, keringat, sputum, air mata menjadi warna orange kemerahan. Selain itu gangguan

gastroimtestinal dan hepatotoksisitas.2


Streptomisin

Bekerja bakterisidal hanya terhadap basil yang tumbuh aktif ekstraseluler. Diberikan

secara intramuskular dengan dosis 30-50 mg/kgbb/hari, dengan maksimum 750 mg/ hari,

diberikan selama 1-3 bulan kemudian dapat diberikan 2-3 kali seminggu selama 1-3 bulan

lagi.3 Toksisitas utama streptomisin terjadi nervus cranial VIII yang mengganggu

keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung dan pusing.2

Pirazinamid

Bekerja bakterisidal terhadap basil intraseluler. Dosis pirazinamid adalah 30-35

mg/kgbb/hari, peroral 2 kali sehari selama 4-6 bulan.3 Aman pada anak, kira-kira 10%

pada orang dewasa mengalami efek samping berupa artarlgia, arthritis, atau gout akibat

hiperurisemia. Efek samping lainnya hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran

cerna.2

Etambutol

Belum jelas apakah bekerja secara bakterisidal atau bakteriostatik. Diberikan dengan

dosis 20 mg/ kgbb/ hari peroral pada waktu lambung kosong sama sekali. Jarang

diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.3

PAS (para aminosalisilat), etionamid, dan sikloserin

Hanya bekerja secara bakteriostatik. Obat ini jarang dipakai karena dosisnya yang tinggi

dan kurang disukai penderita. Biasanya diberikan selama 1 tahun.3

Terkadang kortikosteroid dapat diberikan pada tuberkulosis milier, meningitis serosa

tuberkulosis, penyebaran bronkogen, dan sebagainya. Kortikosteroid dengan sifat

imunosupresif diberikan kepada penderita tuberkulosis sebagai antiflogisitik dan ajuvan.

Biasanya kortikosteriod diberikan selama 2-4 minggu atau sampai ada perbaikan, kemudian

diturunkan sedikit demi sedikit.3

Pada anak-anak yang tidak menunjukkan gejala penyakit dan yang diketahui telah

mengalami infeksi primer, tujuan pengobatannya adalah menyingkirkan risiko penyebaran

dari lesi dan membunuh kuman tuberkulosis pada fokus primer dan kelenjar getah bening

terkait. Pengobatan terdiri atas 5 mg/kgbb isoniazid (INH) satu kali sehari selama minimal 6

bulan. Sedangkan pada anak dengan gejala dapat diberikan INH dan rifampisin, bersama

dengan pirazinamid.4

Pada anak yang menderita tuberkulosis, diperhatikan juga gizi dan makanannya. Anak

yang sakit sangat berat dan kurang gizi mungkin menolak untuk makan, karena itu berikanlah


makanan dalam jumlah sedikit tapi sering. NGT dapat digunakan jika memang perlu sampai

nafsu makan pulih.4

Panduan obat TB

Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase intensif, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan

sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatab TB adalah minimal tiga macam obat

pada fase intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase

lanjutan (4 bulan atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk mencegah

terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Obat

anti Tuberkulosis pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu.

Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi

jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini obat baku yang dipakai pada kasus TB anak adalah

rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid, sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan

rifampisin dan isoniazid.2

Non-Medika mentosa

1. Pendekatan DOTS

Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan

langsung terhadap pengobatan (directly observed treatment). Sesuai dengan rekomendasi

WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen, yaitu sebagai berikut.2

1) Komitmen politis dari para pengambilan keputusan, termasuk dukungan dana.

2) Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.

3) Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh

pengawas menelan obat (PMO).

4) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.

5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi

program penanggulan TB.

2. Sumber penularan dan case finding

Perlu dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber

penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak


tersebut. Bila ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu

mencari anak lain sekitarnya yang mungkin tertular, dengan cara uji tuberkulin.2

3. Aspek edukasi dan sosial ekonomi

Pengobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup

lama, maka biaya yang diperlukan cukup besar. selain itu, diperlukan penanganan gizi

yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Pasien TB

anak tidak perlu diisolasi, tidak perlu membatasi aktivitas fisik, kecuali pada TB berat.2

Prognosis

Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi,

luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan

adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare berulang dan lain-lain.3

Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh tuberkulosis adalah penyakit tuberkulosis lain yang

menyebabkan komplikasinya tersendiri. Seperti tuberkulosis kelenjar getah bening dapat

mengalami komplikasi lagi, seperti bronkopenumoni tuberkulosis, sumbatan bronkus lobus

oleh pembesaran kelenjar getah bening, dan sebagainya.

Pencegahan

a. Pemberian vaksinasi BCG

Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Pemberian BCG meninggikan daya

tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberkulosis yang virulen. Imunitas timbul 6-8

minggu setelah pemberian BCG. Pemberian BCG dapat mengurangi morbiditas sampai

74%.3

b. Kemoprofilaksis

Kemoprofilaksis biasanya digunakan INH dengan dosis 5 mg/kgbb/hari selama 1 tahun.

Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi pada anak (belum

infeksi atau masih masa inkubasi). Kemoprofilaksis sekunder diberikan untuk mencegah

berkembangya infeksi menjadi penyakit. Kemoprofilaksis sekunder dapat juga diberikan

pada anak dengan uji tuberkulin positif tanpa kelainan radiologis paru.3


Kesimpulan

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Pada TB anak sulit ditemukan gejala klinis yang spesifik, sehingga terkadang sulit dalam

penegakkan diagnosis dan terlambat penanganan. Pada skenario Seorang ibu membawa anak

perempuannya yang berusia 2 tahun ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 2 minggu

yang lalu. Anak tampak kurus dibanding teman-teman seusianya. Pada pemeriksaan fisik

anak tampak sakit ringan, BB=11 kg. Uji tuberkulin anak tersebut 15 mm. Berdasarkan gejala

klinis yang tertera dan hasil tuberkulin maka dapat dilakukan diagnosis kerja yaitu

Tuberkulosis pada anak. Untuk mendukung ditegakan diagnosis kerja masih diperlukan

pemeriksaan penunjang lainnya.

Daftar Pustaka

1. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et al.

Diagnosis fisik pada anak. Anamnesis. Jakarta: Fakultas kedokteran universitas indonesia;

1991. h. 3-7; 11-7; 74-80.

2. Basir D, Rahajoe NN, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional tuberkulosis

pada anak. Jakarta. Edisi ke-2: UKK Respirologi PP IDAI; 2007.h.3-65.

3. Hassan R, Alatas H, Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali M, et al, editor. Ilmu

kesehatan anak. Jilid ke-2. Jakarta : Bagian ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran

universitas indonesia; 2007.h. 573-83;632-7;646-8.

4. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberkulosis klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Widya Medika;

2002.h.31-91.

5. Behrman RE, Kliegman RM. Esensi pediatri Nelson. Edisi ke-4. Jakarta: EGC;

2010.h.431-6;445-7.

6. Widoyono. Penyakit tropis epidemiologi, penularan, pencegahan & pemberantasannya.

Jakarta: Erlangga; 2008.h.13-8;34-36;103-108;139-141.


blok 18-tuberkulosis pada anak (pita)

Documents