Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta

Pendahuluan

Sudah beberapa puluh tahun penurunan insiden tuberkulosis, angka kasus tuberkulosis

telah bertambah secara dramatis selama dekade terakhir ini. Hampir 1,3 juta kasus dan 450.000

kematian terjadi pada anak setiap tahun. Insiden tuberkulosis pada anak bertambah dengan 40%

di Amerika Serikat dari tahun 1987 sebagai akibat kemiskinan, imigrasi dari negara yang

berprevalensi tinggi, epidemi infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV), dan keterbatasan

pada pelayanan perawatan kesehatan terhadap populasi beresiko tinggi.1

Anatomi dan Fisiologi Paru

Dalam melaksanakan proses Metabolisme, oleh hewan dan manusia dibutuhkan oksigen..

System respirasi berfungsi untuk mengambil oksigen dan membuang karbondioksida, yang

keduanya diangkut dari dan ke tubuh.2

Tractus respiratorius dapat dibagi menjadi:2

1. Pars Conductoria

Meliputi saluran yang menghubungkan antara bagian luar tubuh dengan paru-paru untuk

menyalurkan udara. Saluran ini terdiri dari: Hidung, Pharynx, Larynx, Trachea, Bronchus,

Bronchiolus.

2. Pars Respiratoria

Merupakan bagian dari paru-paru yang berfungsi untuk pertukaran gas antara darah dan

udara. Bagian ini terdiri dari: Saccus alveolaris, Alveolus.

1

Paru-paru pada manusia terdapat sepasang yang menempati sebagian besar dalam cavum

thoracis. Kedua paru-paru dibungkus oleh pleura yang terdiri atas 2 lapisan yang saling

berhubungan sebagai pleura visceralis dan pleura parietalis.2

Stuktur Pulmo

Unit fungsional dalam paru-paru disebut lobulus primerius yang meliputi semua struktur

mulai bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius, ductus alveolaris, atrium, saccus

alveolaris, dan alveoli bersama-sama dengan pembuluh darah, limfe, serabut syaraf, dan

jarinmgan pengikat.2

Lobulus di daerah perifer paru-paru berbentuk pyramidal atau kerucut didasar perifer,

sedangkan untuk mengisi celah-celah diantaranya terdapat lobuli berbentuk tidak teratur dengan

dasar menuju ke sentral. Cabang terakhir bronchiolus dalam lobulus biasanya disebut

bronchiolus terminalis. Kesatuan paru-paru yang diurus oleh bronchiolus terminalis disebut

acinus.2

Mekanisme Pernapasan

Paru dan dinding dada adalah struktur elastik. Pada keadaan normal, hanya ditemukan

selapis tipis cairan diantara dinding paru dan dinding dada. Paru dengan mudah dapat bergeser

ke dinding dada, tetapi sukar dipisahkan dari dinding dada seperti halnya dua lempengan kaca

yang direkatkan dengan air dapat digeser tapi tidak dapat dipisahkan. Tekanan dalam “ruang”

antara paru dan dinding dada bersifat subatmosferik. Pada saat kelahiran, jaringan paru

dikembangkan sehingga teregang, dan pada akhir respirasi tenang, kecenderungan daya recoil

jaringan paru untuk menjauhi dinding dada diimbangi oleh daya recoil dinding dada kearah yang

berlawanan. Apabila dinding dada kehilangan elastisitasnya , dada akan berkembang menyerupai

bentuk gentong.3

Inspirasi merupakan proses aktif. Kontraksi otot-otot inspirasi akan meningkatkan

volume intratorakal. Tekanan intrapleura dibagian basis paru akan turun dari nilai normal sekitar

-2,5 mmHg (relatif terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi, menjadi -6 mmHg. Jaringan

paru semakin teregang. Tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit lebih negatif, dan udara

mengalir ke paru. Pada akhir inspirasi daya recoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke

kedudukan ekspirasi, sampai tercapai keseimbangan antara daya recoil jaringan paru dan dinding

dada. Tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit lebih positif, dan udara mengalir

meninggalkan paru. Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak

2

memerlukan kontraksi otot untuk menurunkan volume intralokal. Namun, pada awal ekspirasi

masih terdapat kontraksi ringan otot inspirasi. Kontraksi ini berfungsi sebagai peredam daya

recoil paru dan memperlambat ekspirasi.3

Pada inspirasi kuat tekanan intrapleura turun mancapai -30 mmHg, menimbulkan

pengembangan jaringan paru yang lebih besar. Apabila ventilasi meningkat, derajat pengempisan

jaringan paru juga dtiingkatkan melalui kontraksi aktif otot-otot ekspirasi yang menurunkan

volume intralokal.3

Skenario

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan batuk yang

tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama pada

malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Pada PF didapati kesadaran compos

mentis dan tampak sakit ringan. BB 15kg, TD 90/60 mmHg, frekuensi nafas 24x/menit, suhu

37.7 C. Lain-lainnya dalam batas normal.⁰

Anamnesis

Anamnesis yang ditanyakan terutama adalah identitas pasien secara lengkap. Selanjutnya

keluhan utama yang membuat pasien datang ke dokter. Pada kasus pasien datang dengan

keluhan:

1. Batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Batuk adalah gejala yang

sering dijumpai. Batuk bisa disebabkan oleh penyakit ringan yang sembuh sendiri seperti

pilek, atau bisa juga akibat penyakit pernapasan yang serius. Menentukan durasi batuk,

apakah produktif, menghasilkan sputum, dan apakah disertai gejala yang menunjukkan

penyakit serius, sesak napas, nyeri dada, atau penurunan berat badan. Apa warna dan

berapa banyak sputum, adakah darah (hemoptosis), adakah demam, takikardia, takipnea,

nyeri dada, atau sesak napas. Adakah riwayat penyakit pernapasan kronis, adakah tanda-

tanda sinusitis, adakah tanda sistemik yang menunjukkan penyakit serius yang mendasari

(penurunan berat badan, demam, anoreksia). Pernahkah pasien terpajan penyebab infeksi

khusus (misalnya pertusis, allergen, atau obat baru).4

Keluhan penyerta

3

1. Demam ringan pada malam hari, anoreksia serta berat badan menurun. Perlu ditanyakan

sejak kapan demam, dan durasi demam. Pada berat badan menurun berapa banyak

penurunan berat badan yang dialami pasien dan selama berapa lama. Adakah

pengukuran objektif dari penurunan berat badan (misalnya catatan klinis, pengukuran

oleh pasien), apakah selera makan berkurang atau normal, adakah gejala yang

menunjukka malabsorbsi (takikardia, tremor).4

Riwayat penyakit dahulu

Apakah pasien pernah berkontak dengan pasien TB. Apakah pasien mengalami

immunosupresi, apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan rontgen toraks dengan hasil

abnormal, adakah riwayat vaknisasi BCG atau test mantoux, adakah riwayat diagnosis TB

sebelumnya.4

Riwayat obat-obatan

Pernahkah pasien menjalani terapi TB, jika ya obat apa yang digunakan, berapa lama

terapinya, bagaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi, dan apakah dilakukan pengawasan

terapi.4

Riwayat keluarga dan sosial

Adakah riwayat TB di keluarga atau lingkungan sosial. Tanyakan penggunaan obat

intervena, dan riwayat bepergian ke luar negeri.4

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasiBCG pada anak harus ditanyakan. Hasil penelitian menunjukkan

bahwa status imunisasi BCG bukan merupakan variabel perancu. Hasil analisis dengan uji Chi-

Square menunjukkan nilai konstan. Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara

status imunisasi BCG dengan kejadian TB paru anak sehingga tidak masuk dalam kandidat

perancu.4

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum; apakah pasien tampak sakit ringan atau sakit berat.pada skenario pasien

anak datang dengan keadaan sakit berat karena batuk terus menerus.4

4

Kesadaran; Pada skenario, pasien datang dengan kesadaran compos mentis.4

Tanda-tanda vital; Periksa tekan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tubuh. Pada pasien

tuberculosis suhu tubuh sedikit meningkat terutama pada malam hari. Pernapasan cepat dan

lemah karena batuk yang terus menerus.4

Inspeksi; periksa dada bagian anterior dan posterior. Bentuk dinding dada dan tulang

belakang, jaringan parut (bekas radioterapi atau pembedahan), vena menonjol (obstruksi SVC),

laju dan irama pernapasan, pergerakan dinding dada (simetris atau hiperekspansi), dan retraksi

interkostalis.4

Palpasi; periksa adanya nyeri tekan, posisi denyut apeks, dan ekspansi dinding dada.4

Perkusi; periksa adanya bunyi tumpul atau hiperresonansi.4

Auskultasi; dengarkan bagian diafragma stetoskop. Dengarkan suara napas, pernapasan

bronchial, dan suara tambahan (ronki, gesekan, mengi). Suara napas yang menurun atau tidak

terdengar terjadi pada efusi, kolaps, konsolidasi dengan hambatan jalan napas, fibrosis,

pneumotoraks, dan naiknya diafragma. Periksa resonansi vocal atau fremitus focal.4

Tuberculosis bisa menimbulkan tanda lokal pada dada, tanda sistemik, atau jika timbul

TB milier, banyak bagian tubuh yang mungkin terkena dan menimbulkan, misalnya lesi kulit,

lesi retina, osteomielitis.4

Periksa apakah ada anemia, atau tanda-tanda ikterus, adakah limfadenopati. Apakah

pasien tampak kurus atau malnutrisi, adakan deviasi trakea. Cari tanda paru apical: apakah ada

fibrosis. Adakah efusi pleura.4

Curigai TB pada setiap pasien demam kronis, penurunan berat badan, gejala pernapasan

yang tidak dapat dijelaskan, atau limfadenopati.4

Working diagnosis

Permulaan tuberculosis sukar diketahui karena gejalanya tidak jelas dan tidak khas, tetapi

kalau terdapat panas yang naik turun dan lama dengan atau tanpa batuk dan pilek, anoreksia,

penurunan berat badan dan anak lesu, harus dipikirkan kemungkinan tuberculosis. Petunjuk lain

untuk diagnosis tuberculosis ialah adanya kontak dengan penderita tuberculosis orang dewasa.

Diagnosis tuberculosis paru berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin positif, dan kelainan

radiologis paru. Basil tuberculosis tidak selalu dapat ditemukan pada anak.5

Pemeriksaan Penunjang

5

Uji tuberculin

Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang penting dalam menegakkan diagnosis

tuberculosis. Uji tuberculin lebih penting artinya lagi pada anak kecil bila diketahui adanya

konversi dari negative (recent tuberculin converter). Pada anak di bawah umur 5 tahun dengan

uji tuberculin positif, proses tuberculosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukkan

kelainan klinis dan radiologis, demikian pula halnya kalau terdapat konversi uji tuberculin. Uji

tuberculin dilakukan berdasarkan timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena

adanya infeksi.5

Ada beberapa cara melakukan uji tuberculin yaitu cara Moro dengan salep, dengan

goresan disebut patch test cara von Pirquet, cara Mantoux dengan penyuntikan intrakutan dan

“multiple puncture method” dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf dan Tine.5

Sampai sekarang cara Matoux masih dianggap sebagai cara yang paling dapat

dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberculin yang dimasukan dapat diketahui banyaknya.5

Reaksi lokal yang terdapat pada uji Mantoux terdiri atas :5

1. Eritema karena vasodilatasi primer.

2. Edema karena reaksi antara antigen yang disuntikan dengan antibody.

3. Indurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus.

Pembacaan uji tuberculin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur dengan

diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Tuberculin yang biasanya dipakai ialah Old

Tuberculin (OT) dan Purified Protein Derivate tuberculin (PPD). Uji tuberculin akan menjadi

negative untuk sementara pada penderita tuberculosis (anergi) dengan:5

1. Malnutrisi Energi Protein

2. Tuberculosis berat

3. Morbili, varisela

4. Pertusis, difteria, tifus abdominalis

5. Pemberian kortikosteroid yang lama

6. Vaksin virus misalnya poliomentis

7. Penyakit ganas, misalnya penyakit Hodgkin

Pemeriksaan radiologis

Pada anak dengan uji tuberculin positif dilakukan pemeriksaan radiologis. Secara rutin

dilakukan foto rontgen paru dan atas indikasi juga dibuat foto rontgen alat tubuh lain misalnya

6

foto tulang punggung pada spondilitis. Gambaran radiologis paru yang biasanya dijumpai pada

tuberculosis paru ialah:5

1. Kompleks primer dengan atau tanpa perkapuran

2. Pembesaran kelanjar paratrakeal

3. Penyebaran milier

4. Penyebaran bronkogen

5. Atelektasis

6. Pleuritis dengan efusi.

Pemeriksaan radiologis saja tidak tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis

tuberculosis, tetapi harus disertai data klinis lainnya.5

Pemeriksaan bakteriologis

Penemuan basil tuberculosis memastikan diagnosis tuberculosis, tetapi tidak

ditemukannya basil tuberculosis bukan berarti tidak menderita tuberculosis. Bahan-bahan yang

digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis ialah:5

1. Bilasan lambung

2. Secret bronkus

3. Sputum pada anak besar

4. Cairan pleura

5. Likuor serebrospinalis

6. Cairan asites

7. Bahan-bahan lainnya.

Di negeri yang telah maju dengan saran laboratorium yang baik, basil tuberculosis dapat

ditemukan sebesar 50-90% dari anak dengan tuberculosis. Pada umumnya hanya dapat

ditemukan 25-30% saja.5

Di Jakarta pada tahun 1956-1960 pemeriksaan bilasan lambung pada 204 anak dengan

menginitis tuberkulosa menghasilkan basil tuberculosis positif pada 27 (13%) anak dan ada

pemeriksaan likuor serebrospinalisnya hanya ditemukan 18,5% (38 anak).5

Pemeriksaan patologi anatomi

7

Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin. Biasanya diperiksa kelanjar

getah bening, hepar, pleura, peritoneum, kulit dan lain-lain. Pada pemeriksaan biasanya

ditemukan tuberkel dan basil tahan asam.5

Uji BCG

Di Indonesia BCG diberikan secara langsung tanpa didahului uji tuberculin (BCG

langsung). Bila pada anak yang mendapat BCG langsung terdapat reaksi lokal yang besar dalam

waktu kurang dari 7 hari setelah penyuntikan, maka harus dicurigai adanya tuberculosis dan

diperiksa lebih lanjut kearah tuberculosis. Pada anak dengan tuberculosis, BCG akan

memberikan reaksi lokal yang cepat dan besar. Karena itu reaksi BCG ini dapat dipakai sebagai

alat diagnostic.5

Manifestasi Klinis

Permulaan tuberculosis primer biasanya sukar diketahui secara klinis karena penyakit

mulai secara perlahan-lahan. Kadang-kadang tuberculosis ditemukan pada anak tanpa keluhan

atau bencana. Dengan melakukan uji tuberculin secara rutin, dapat ditemukan penyakit

tuberculosis pada anak. Gejala tuberculosis primer dapat juga berupa panas yang naik turun

selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk dan pilek.5

Gambaran klinis tuberculosis primer yang lain ialah panas, batuk, anoreksia dan berat

badan yang menurun. Kadang-kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau

malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali. Oleh karena itu bila dijumpai panas seperti

tifus abdominalis pada bayi atau anak kecil, harus dipikirkan juga kemungkinan tuberculosis

sebagai penyebab panas tersebut.5

Tuberculosis juga dapat menunjukkan gejala seperti bronkopneumonia, sehingga pada

anak dengan gejala bronkopneumonia yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan

bronkopneumonia yang adekuat harus dipikirkan kemungkinan tuberculosis.5

Konjungtivitis flikenularis juga dapat dijumpai pada anak dengan tuberculosis, terutama

tuberculosis tonsil, adenoid dan telinga tengah. Flikten pada mata diduga gejala hipersensitivitas

dan dalam fliken tidak terdapat basil tuberculosis. Selama tuberculosis atau fokus tuberculosis

masih ada, flikten masih tetap hilang timbul. Eritema nodosum jarang dijumpai di Indonesia,

tetapi bila terdapat di kulit menunjukkan bahwa penyakit masih aktif.5

Etiologi

8

Agen tuberkulosis, mycobacterium tuberculosis, mycobacterium bovis, dan

mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo Actinomisetales dan family

Mycobacteriaseae. Basil tuberkel adalah batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak

bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4um. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri

atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan. Mereka merupakan

aerob wajib, yang tumbuh pada media sintesis yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon

dan garam amonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu

37-410C, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan

resistensi terhadap daya bakterisid antibody dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah

ketahan asamnya—kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan

seperti kristal violet, karbolfukhsin, auramin, dan rodamin.1

Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12-24 jam. Isolasi dari

specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan uji

kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-

3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrient radiolabel, dan kerentanan

obat dapat ditentukan dalam 3-5 hari tambahan. Adanya M. tuberculosis dalam specimen klinik

dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi rantai polymerase (RRP) yang

menggunakan probe DNA yang merupakan pelengkap terhadap DNA atau RNA mikobakteria.

Data dari anak terbatas, tetapi sensitivitas beberapa tehnik RRP serupa dengan sensitivitas untuk

biakan.1

Epidemiologi

Organisasi kesehatan sedunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia. Angka

infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dam Amerika Latin. Tuberculosis

terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan

kesehatan tidak cukup, perpindahan tempat. Sepuluh sampai dua puluh juta orang yang hidup di

amerika serikat mengandung basil tuberkel.1

Frekuensi kasus tuberculosis turun selama setengah abad pertama jauh sebelum

penemuan obat-obat antituberkulosa sebagai akibat perbaikan kondisi kehidupan. Pada orang

dewasa, dua pertiga kasus terjadi pada orang laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberculosis

pada wanita dimasa anak-anak. Frekuensi tuberculosis tertinggi pada orang dengan populasi kulit

9

putih di Amerika Serikat; individu-individu ini mendapat infeksi beberapa dekade yang lalu.

Sebaliknya pada populasi kulit berwarna tuberculosis paling sering pada orang dewasa muda dan

anak-anak umur kurang dari 5 tahun.1

Insiden tuberculosis resisten obat telah bertambah secara dramatis. Di Amerika Serikat,

sekitar 14% isolate M. tuberculosis resisten terhadap sekurang-kurangnya satu obat, sementara

3% resisten terhadap isoniazid maupun rifampicin. Namun dibeberapa negara frekuensi resisten

obat berkisar dari 20% sampai 50%. Alasan utama terjadinya resisten obat adalah kesetiaan

penderita yang buruk pada pengobatan dan peresepan regimen obat yang tidak adekuat dari

dokter.1

Patofisiologi

Masuknya basil tuberculosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit. Terjadinya

infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberculosis serta daya tahan tubuh

manusia. Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich (1930) menemukan

bahwa 95,93% dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus primer di dalam paru. Hal ini

disebabkan penularan sebagian besar melalui udara dan mungkin juga jaringan paru mudah

terkena infeksi tuberculosis.5

Basil tuberculosis masuk ke dalam paru melalui udara dan dengan masuknya basil

tuberculosis maka terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas dan disebut fokus primer. Basil

tuberculosis akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah bening menuju kelenjar regional

yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi. Fokus primer, limfangitis dan kelenjar getah

bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2-10

minggu (6-8 minggu) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer, terjadi

hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberculin. Waktu antara

mulainya infeksi sampai terbentuknya kompleks primer disebut masa inkubasi.5

Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimanapin, terutama di perifer dekat pleura.

Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibandingkan dengan lapangan atas, sedangkan

pada orang dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelanjar

regional lebih banyak terdapat pada anak dibandingkan dengan orang dewasa. Pada anak

penyembuhan terutama kearah kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa kearah fibrosis.

Penyebaran hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan anak kecil.5

10

Tuberculosis primer cenderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan menyebar lebih

lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. Tuberculosis dapat menyebar luas dalam jaringan

paru sendiri. Selain itu basil tuberculosis dapat masuk ke dalam aliran darah secara langsung atau

melalui kelenjar getah bening. Basil tuberculosis dalam aliran darah dapat mati, tetapi dapat pula

berkembang terus; hal ini bergantung kepada keadaan penderita dan virulensi kuman. Melalui

aliran darah basil tuberculosis dapat mencapai alat tubuh lain seperti bagian paru lain, selaput

otak, otak, tulang, hati, ginjal dan lain-lain. Dalam alat tubuh tersebut basil tuberculosis dapat

segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat pula menjadi tenang dulu dan setelah beberapa waktu

menimbulkan penyakit atau dapat pula tidak menimbulkan penyakit sama sekali.5

Sebagian besar komplikasi tuberculosis primer terjadi dalam 12 bulan setelah terjadinya

penyakit. Penyebaran hematogen atau milier dan menginitis biasanya terjadi dalam 4 bulan,

tetapi jarang sekali sebelum 3-4 minggu setelah terjadinya kompleks primer. Efusi pleura dapat

terjadi 6-12 bulan setelah terbentuknya komplek primer, kalau efusi pleura disebabkan oleh

penyebaran hematogen maka dapat terjadi lebih cepat.5

Differential Diagnosis

1. Bronchitis.

Definisi klinis dari bronchitis pada anak sampai saat ini masih belum jelas, tetapi

banyak para klinisi membuat diagnosis bronchitis untuk anak dengan gejala batuk,

dengan atau tanpa demam serta adanya produksi dahak/sputum. Bronkitis akut biasanya

didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas (ISPA). Khasnya anak datang dengan

batuk yang sering, kering, tidak produktif, dan timbulnya relative bertahap, 3-4 hari

sesudah munculnya rhinitis (setelah 2-3 hari, batuk mulai berdahak dan menimbulkan

suara adanya lender). Batuk dapat disertai muntah. Rasa nyeri atau panas pada daerah

substernal bawah atau dada depan sering ada dan dapat diperparah oleh batuk. Dalam

beberapa hari, batuk menjadi produktif dan sputum berubah dari jernih ke purulen setelah

10 hari mukus menjadi encer dan batuk menghilang secara bertahap batuk dapat disertai

muntah. Biasanya hilang setelah 1 atau 2 minggu.5

2. Bronchitis asmatis

Bronkitis asmatis yaitu suatu peradangan bronkus yang ditandai dengan adanya

mengi, ditemukan secara integral pada asma dan eksaserbasi asma umumnya dipicu oleh

infeksi traktus respiratorius bagian atas. Didapatkan adanya gejala bronkitis dan asma,

11

tapi yang lebih berperan yaitu gejala asma berupa sesak napas yang berulang disertai

batuk lebih dari 2 minggu dan adanya demam.5

3. Pneumonia

Proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya

disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinis batuk, demam

tinggi dan disertai adanya napas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke

dalam. Napas sesak ditandai dengan dinding dada bawah tertarik ke dalam, sedangkan

napas cepat diketahui dengan menghitung tarikan napas dalam satu menit. Untuk balita

umur 2 tahun sampai 5 tahun tarikan napasnya 40 kali atau lebih dalam satu menit, balita

umur 2 bulan sampai 2 tahun tarikan napasnya 50 kali atau lebih per menit, dan umur

kurang dari 2 bulan tarikan napasnya 60 kali atau lebih per menit.1

Penatalaksanaan

Obat anti tuberkulosis pada anak

Isoniazid (INH). Isoniazid tidak mahal berdifusi kedalam semua jaringan dan cairan

tubuh, dan mempunyai reaksi merugikan yang amat rendah. Obat ini dapat diberikan secara oral

atau intramuskuler. Pada dosis harian biasanya 10mg/kg, kadar serum sangat melebihi kadar

hambatan minimum untuk M. Tuberkulosis. Kadar puncak dalam darah, sputum dan CSS dicapai

dalam beberapa jam dan menetap selama sekurang-kurangnya 6-8 jam. Isoniazid mempunyai dua

efek toksik utama, keduanya jarang pada anak. Neuritis perifer akibat hambatan kompetitif

penggunaan piridoksin. Kadar piridoksin berkurang pada anak yang sedang minum INH tetapi

manifestasi klinis jarang ada dan pemberian piridoksin biasanya tidak dianjurkan.1

Rifampin (RIF). Obat ini adalah obat kunci pada manajemen tuberculosis modern. Ia

diserap dengan baik dari saluran cerna selama puasa, dengan kadar serum puncak dicapai dalam

2 jam. Rifampin biasanya tersedia dalam 150 mg dan 300 mg, yang sayangnya tidak

menyenagkan pada banyak kisaran berat badan anak. Suspensi dapat dibuat dengan

menggunakan berbagai pelarut tetapi tidak boleh diminum bersama makanan karena

malabsorbsi. Preparat yang disebut rifamate mengandung INH (150mg) dan RIF (300mg);

preparat ini membantu memastikan bahwa penderita mendapat INH maupun RIF atau tidak sama

sekali sehingga resisten obat tertentu tidak terjadi.1

12

Pirazinamid (PZA). Pada orang dewasa, dosis PZA sekali sehari 30mg/kg/24 jam. Dosis

optimum pada anak belum diketahui, tetapi dosis yang sama ini menyebabkan kadar CSS tinggi,

ditoleransi dengan baik pada anak-anak dan berkorelasi dengan klinis pada trial pengobatan

tuberculosis pada anak. Satu-satunya bentuk dosis PZA adalah tablet agak besar 500mg, yang

menimbulkan beberapa masalah dosis pada anak, terutama bayi.1

Streptomisin. Streptomisin jarang dipakai pada pengobatan tuberculosis pada anak namun

penting untuk pengobatan atau pencegahan terhadap resistensi obat. Streptomisin dapat

menembus meningen yang terkena radang dengan baik, tetapi tidak dapat melewati meningen

yang tidak radang. Obat ini terutama digunakan bila dicurigai resistensi awal INH atau bila anak

menderita tuberculosis yang membahayakan jiwa. Pemberian streptomisin adalah secara IM,

dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari. Efek sampingnya adalah toksis terhadap bagian vestibuler

dan auditorius saraf cranial 8.1

Etambutol. Etambutol berefek bakteriostatik, namun jarang diberikan pada anak-anak

karena efek sampingnya yang berupa neuritis optic. Dosis pada anak adalah 15-25

mg/kgBB/hari.1

Pencegahan

1. Vaksinasi BCG

Pemberian BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksioleh basil tuberculosis

yang virulen. Imunitas timbul 6-8 minggu setelah pemberian BCG. Imunitas yang terjadi

tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi superinfeksi meskipun biasanya tidak

progresif dan menimbulkan komplikasi yang berat.5

2. Kemoprofilaksis

Sebagai kemoprofilaksis biasanya dipakai INH dengan dosis 10mg/kgBB/- hari selama 1

tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi pada anak

dengan kontak tuberculosis dan uji tuberculin masih negative yang berarti masih belum

terkena infeksi atau masih dalam masa inkubasi. Kemoprofilaksis sekunder diberikan

untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi penyakit, misalnya pada anak berumur

kurang dari 5 tahun dengan uji tuberculin positif tanpa kelainan radiologis paru dan pada

anak dengan konversi uji tuberculin tanpa kelainan radiologis paru. Selain itu juga

diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif tanpa kelainan radiologis paru atau

yang telah sembuh dari tuberculosis tetapi mendapat pengobatan dengan kortikisteroid

13

yang lama, menderita penyakit morbili dan pertusis, mendapat vaksin virus misalnya

vaksin morbili atau pada masa akhir balik (adolesen). Selanjutnya juga diberikan pada

konversi uji tuberculin dari negative menjadi positif dalam 12 bulan terakhir tanpa

kelainan klinis dan radiologis.5

Komplikasi1

1. Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier

2. TB meningitis

3. TB bronkogenik

4. Pleuritis, peritonitis, perikarditis,

5. TB tulang dan sendi.

Prognosis

Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi,

luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat,

adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare yang berulang, dan lain-lain.5

Kesimpulan

Hipotesis diterima, laki-laki berusia 5 tahun dengan keluhan batuk yang tidak kunjung

sembuh sejak 2 minggu yang lalu, disertai demam ringan terutama pada malam hari dan nafsu

makan serta berat badan menurun menderita tuberculosis paru.

Daftar Pustaka

1. Starke JR. Tuberkulos. Dalam: Wahab AS, Noerhayati, dkk, editor. Nelson: ilmu

kesehatan anak. Ed 15. Jakarta: EGC; 2012.h. 1028-37.

2. Bloom, Fawett. Buku ajar Histologi. Ed 12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2002.h. 629-33.

14

3. Ganong WF. Buku ajar Fisiologi kedokteran. Ed 20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2002.h. 623-4.

4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h. 26,

87, 175.

5. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jilid 2.

Jakarta: Percetakan Infomedika Jakarta; 2007.h. 573-83.

15