pbl blok 26 tb pada keluarga

8/21/2019 PBL Blok 26 TB Pada Keluarga

1/37

Program Penanggulangan Tuberculosis Paru

Blok 26 : Ilmu Kedokteran Komunitas

William Prima Christian Kiko

10-2011-407

B6

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Semester 6 Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara no.6 Jakarta Barat 11!"

#mail$%rimanike&'ahoo.com

Pendahuluan

Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan baian ba!ah"

Tuberkulosis paru #TB$% adalah penyakit infeksi pada paru yan disebabkan oleh

my&oba&terium tuberkulosa" 'enularan kuman dipindahkan melalui udara ketika seseoran

sedan batuk( bersin( yan kemudian ter)adi droplet" *eseoran penderita TB$ akan

menalami tanda dan e)ala seperti kelelahan( lesu( mual( anoreksia( penurunan berat-badan(

haid tidak teratur pada !anita( demam sub febris dari beberapa minu sampai beberapa

bulan( malam batuk( produksi sputum mukuporolent atau disertai darah( nafas bunyi &rakles

#emer&ik%( +hee,in #meni%( kerinat banyak malam hari dan kedininan"1

'roram pemberantasan dan penanulanan masalah Tuberkulosis telah dilakukan(

pemerintah telah berupaya keras memenuhi sarana dan prasarana seperti sarana dianosa(

sarana penobatan( dan sarana pena!asan serta penendalian penobatan" *e)ak tahun 14

Indonesia mulai melaksanakan stratei ./T* #.ire&tly /bsered Treatment( short&ourse%

melalui pola operasional baru( denan membentuk kelompok puskesmas pelaksana #K''%

dan puskesmas pelaksana mandiri #''% meskipun demikian penderita TB tetap meninkat

dan &akupan penobatan masih rendah"2

Skenario

Bapak #4 tahun% memiliki seoran istri #43 tahun% dan oran anak yan masin-

masin #perempuan% 2 tahun( * #perempuan% 23 tahun( s #laki-laki% 20 tahun( 5s #laki-

laki% 10 tahun( 5 #perempuan% tahun" Istri bapak mendapatkan penobatan TB$ dan

sudah ber)alan 3 bulan" nak perempuannya( 5 saat ini sedan batuk-batuk sudah 3 minggu

tidak kunjung reda" 5i!ayat penurunan berat badandan keringat malam)ua ada" Berat

badan 12kg, skar BCG +" Karena tidak tahu dan tidak punya &ukup uan( anak 5 hanya

1
mailto:[email protected]:[email protected]


2/37

diberi )amu-)amuan dan obat !arun" Keluara bapak tinal di sebidan rumah 4x11

meter di pemukiman padatpenduduk"

Riwayat alamiah penyakit

Etiologi

'enyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular yan disebabkan

olehM'cro(acterium tu(erculocis( yan masih keluara besar enusM'cro(acterium" .ari

anota keluara M'cro(acterium yan diperkirakan lebih dari 30( hanya 3 yan dikenal

bermasalah denan kesehatan masyarakat" ereka adalah M'cro(acterium

tu(erculocis) M.(ovisyan terdapat pada susu sapi yan tidak dimasak( danM.le%raeyan

menyebabkan penyakit kusta" M'cro(acterium tu(erculocisberbentuk batan( berukuran

pan)an 1-4 mikron dan tebal 0(3-0(6 mikron( tahan terhadap pe!arnaan yan asam sehina

disebut denan Bakteri Tahan sam #BT%" *ebaian besar kuman terdiri dari asam lemak

dan lipid yan membuat lebih tahan asam" Bisa hidup bertahun-tahun" *ifat lain adalah

bersifat aerob( lebih menyukai )arinan kaya oksien terutama pada baian api&al posterior

paru-paru"1(2(3

Epidemiologi

.alam hal mempertimbankan kepekaan seseoran terhadap tuberkulosis( ada dua

faktor yan harus dipikirkan"

'ertama( adalah resiko mendapatkan infeksi dan yan lain adalah resiko timbulnya

penyakit klinik sesudah infeksi ter)adi" 5esiko mendapatkan infeksidan timbulnya penyakit

klinik terantun dari adanya infeksi di dalam masyarakat( kepadatan penduduk( keadaan

sosial dari populasi tersebut dari tidak tepatnya pera!atan medis" *umber penularan adalah

penderita tuberkulosis BT positif yan dapat menularkan kepada oran yan berada di

sekelilinnya( terutama kontak erat" 5esiko penularan setiap tahun #annual risk of

tuber&ulosis infe&tion: 5TI% di Indonesia dianap &ukup tini dan berariasi antara 1-2"

'ada daerah denan 5TI sebesar 1 berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk( 10 oran

akan terinfeksi" *ebaian besar dari oran yan terinfeksi tidak akan men)adi penderita

tuber&ulosis hanya 10 yan akan terinfeksi" al ini dipenaruhi daya tahan tubuh yan

rendah( diantaranya karena i,i buruk atau I89I.*"4

+/ memperkirakan bah!a sepertia populasi dunia( kuran lebih se)umlah 2

bilyun oran terinfeksi denan y&oba&terium tuber&ulosis" nka infeksi tertini di sia

Tenara( $ina( India dan merika atin"3 .ata yan dilaporkan +/ Indonesia menempati

2


3/37

urutan nomor tia setelah india dan &ina yaitu denan anka 1(7 )uta oran Indonesia(

menurut teori apabila tidak diobati( tiap satu oran penderita tuberkulosis akan menularkan

pada sekitar 10 sampai 1 oran dan &ara penularannya dipenaruhi berbaai fa&tor"

Tuberkulosis terutama menon)ol di populasi yan menalami stress nutrisi )elek(

penuh sesak( pera!atan kesehatan yan tidak memadai( dan perpindahan tempat"3

'ada oran de!asa dua pertia kasus ter)adi pada laki-laki( tetapi ada sedikit dominasi

tuber&ulosis pada !anita di masa anak-anak" 'ada anak( kebanyakan terinfeksi denan

y&oba&terium tuber&ulosis di rumahnya dari seseoran yan dekat padanya" /ran de!asa

yan terinfeksi irus I8 denan tuber&ulosis dapat menularkan y&oba&terium tuber&ulosis

ke anak( beberapa darinya berkemban penyakit tuber&ulosis( dan anak denan infeksi I8

bertambah resiko berkemban tuber&ulosis sesudah infeksi"

Cara Penularan

.e!asa ini !a!asan menenai dianosis( e)ala( penobatan dan pen&eahan TB$

sebaai suatu penyakit infeksi menular terus berkemban" *e)alan denan itu( maka perlu

dipela)ari faktor-faktor penentu yan salin berinteraksi sesuai denan tahapan per)alanan

alamiah"4

1. Periode Prepatogenesis

a" ;aktorA*ent#M'co(acterium tu(erculosis%

M'co(acterium tu(erculosis bersifat resisten terhadap disifektan kimia atau antibiotika

dan mampu bertahan hidup pada dahak yan kerin untuk )anka !aktu yan lama" 'ada

+ost( daya infeksi dan kemampuan tinal sementaraM'co(acterium ,u(erculosissanat

tini" 'atoenesis hampir rendah dan daya irulensinya terantun dosis infeksi dan

kondisi +ost" *ifat resistensinya merupakan problem serius yan serin mun&ul setelah

penunaan kemoterapi modern( sehina menyebabkan keharusan menembankan obatbaru"


4/37

TB$ denan kelas sosial yan men&akup pendapatan( perumahan( pelayanan kesehatan(

lapanan peker)aan dan tekanan ekonomi" Terdapat pula aspek dinamis berupa kema)uan

industrialisasi dan urbanisasi komunitas perdesaan" *elain itu( a)i rendah( eksploitasi

tenaa fisik( penanuran dan tidak adanya penalaman sebelumnya tentan TB$ dapat

)ua men)adi pertimbanan pen&etus peninkatan epidemi penyakit ini" 'ada linkunan

biolois dapat ber!u)ud kontak lansun dan berulan-ulan denan he!an ternak yan

terinfeksi adalah berbahaya"

&" ;aktor ost


5/37

'enderita TB BT positif merupakan sumber ter)adinya penularan" Ketika batuk atau

bersin( penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk dro%let #per&ikan dahak%"

.roplet yan menandun kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama

beberapa )am" =ika dro%let tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan( maka oran

tersebut akan terinfeksi" *elama kuman tersebut masuk dalam tubuh melalui saluran

pernafasan( ia dapat menyebar dari paru ke baian tubuh lainnya"

.aya penularan seoran penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yan dikeluarkan

dari parunya" *emakin tini dera)at positif hasil pemeriksaan dahak( semakin tini

penularan penderita tersebut" =ika hasil pemeriksaan dahak neatif #tidak terlihat kuman%(

maka penderita dianap tidak menular" Kemunkinan seseoran terinfeksi TB ditentukan

oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menhirup udara tersebut"4(

Puskesmas

'uskesmas merupakan suatu kesatuan oranisasi kesehatan funsional yan

merupakan pusat penembanan kesehatan masyarakat yan )ua membina peran serta

masyarakat disampin memberikan pelayanan se&ara menyeluruh dan terpadu kepada

masyarakat di !ilayah ker)anya dalam bentuk keiatan pokok"7

'uskesmas mempunyai !e!enan dan tanun-)a!ab atas pemeliharaan kesehatan

masyarakat dalam !ilayah ker)anya"

1. Wilayah Puskesmas$

+ilayah ker)a 'uskesmas meliputi satu ke&amatan atau sebaian dari ke&amatan" ;aktor

kepadatan penduduk( luas daerah( keadaan eorafik dan keadaan infrastruktur lainnya

merupakan bahan pertimbanan dalam menentukan !ilayah ker)a 'uskesmas" *asaran

penduduk yan dilayani oleh sebuah 'uskesmas rata-rata 30"000 penduduk setiap

'uskesmas"


6/37

rehabilitatif #pemulihan kesehatan%

&. Pelayanan Kesehatan "ntegrasi !terpadu#

*ebelum ada 'uskesmas( pelayanan kesehatan di dalam satu ke&amatan terdiri dari Balai

'enobatan( Balai Kese)ahteraan Ibu dan nak(


7/37

'. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu proram

pelayanan kesehatan 'uskesmas untuk men&eah dan menendalikan penular penyakit

menular9infeksi #misalnya TB( .B.( Kusta%"

-. Kesehatan ingkunganyaitu proram pelayanan kesehatan linkunan di puskesmas

untuk meninkatkan kesehatan linkunan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar(

pena!asan mutu linkunan dan tempat umum termasuk penendalian pen&emaran

linkunan denan peninkatan peran serta masyarakat"

/. Perbaikan 0ii %asyarakatyaitu proram keiatan pelayanan kesehatan( perbaikan i,i

masyarakat di 'uskesmas yan meliputi peninkatan pendidikan i,i( penanulanan

Kuran ?neri 'rotein( nemia @i,i Besi( @anuan kibat Kekuranan Aodium

#@KA%( Kuran 8itamin ( Keadaan ,at i,i lebih( 'eninkatan *urailans @i,i( dan

'erberdayaan


8/37

peren&anaan( pemantauan dan ealuasi( peninkatan *. #pelatihan( superisi%( penelitian(

promosi kesehatan( dan kemitraan denan lintas se&tor"

Tu)uan dan Target

Tu)uan '2TB adalah menurunkan anka kesakitan dan anka kematian TB(

memutuskan rantai penularan( serta men&eah ter)adinya multidru resistan&e

#.5%(sehina TB tidak lai merupakan masalah kesehatan masyarakat"

Kebi)akan

a" 'enanulanan TB di Indonesia dilaksanakan sesuai denan a,as desentralisasi denan

Kabupaten9kota sebaai titik berat mana)emen proram yan meliputi: peren&anaan(

pelaksanaan( monitorin dan ealuasi serta men)amin ketersediaan sumber daya #dana(

tenaa( sarana dan prasarana%b" 'enanulanan TB dilaksanakan denan menunakan stratei ./T*

&" 'enuatan kebi)akan untuk meninkatkan komitmen daerah terhadap proram

penanulanan TB

d" 'enuatan stratei ./T* dan penembanannya ditu)ukan terhadap peninkatan mutu

pelayanan( kemudahan akses untuk penemuan dan penobatan sehina mampu

memutuskan rantai penularan dan men&eahter)adinya .5-TB

e" 'enemuan dan penobatan dalam ranka penanulanan TB dilaksanakan oleh seluruh


9/37

a" 'eninkatan komitmen politis yan berkesinambunan untuk men)amin ketersediaan

sumberdaya dan men)adikan penanulanan TB suatu prioritas

b" 'elaksanaan dan penembanan stratei ./T* yan bermutu dilaksanakan se&ara

bertahap dan sistematis

&" 'eninkatan ker)asama dan kemitraan denan pihak terkait melaluikeiatan adokasi(

komunikasi dan mobilisasi so&ial

d" Ker)asama denan mitra internasional untuk mendapatkan komitmen dan bantuan sumber

daya"

e" 'eninkatan kiner)a proram melalui keiatan pelatihan dan superisi( pemantauan dan

ealuasi yan berkesinambunan

Pendekatan Kedokteran Keluarga

.okter keluara adalah dokter praktek umum yan menyelenarakan pelayananprimer yan komprehensif( kontinu( interatie( holisti&( koordinatif( denan menutamakan

pen&eahan( menimban peran keluara dan linkunan serta peker)aannya" 'elayanan

diberikan kepada semua pasien tanpa memandan )enis kelamin( usia ataupun )enis

penyakitnya"

*istem pelayanan dokter keluara sesunuhnya merupakan baian dari *istem

Kesehatan asional #*K% yan perlu diatur dalam


10/37

depan !a)ib memenuhi kriteria lima kualitas seoran dokter( yaitu:

1. Care pro3ider

.alam memberikan pelayanan medis( seoran dokter hendaknya:

a" emperlakukan pasien se&ara holisti&

b" emandan Indiidu sebaai baian interal dari keluara dan komunitas"

&" emberikan pelayanan yan bermutu( menyeluruh( berkelan)utan dan manusia!i"

d" .ilandasi hubunan )anka pan)an dan salin per&aya"

. 4ecision maker

*eoran dokter diharapkan memiliki:

a" Kemampuan memilih teknoloi

b" 'enerapan teknoloi penun)an se&ara etik

&" $ost ?ffe&tieness

&. Communicator

*eoran dokter( dimanapun ia berada dan bertuas( hendaknya:

a" ampu mempromosikan aya hidup sehat"

b" ampu memberikan pen)elasan dan edukasi yan efektif"

&" ampu memberdayakan indiidu dan kelompok untuk dapat tetap sehat"

'. Community leader

.alam kehidupan bermasyarakat dan berneara( seoran dokter hendaknya:

a" .apat menempatkan dirinya sehina mendapatkan keper&ayaan masyarakat"

b" ampu menemukan kebutuhan kesehatan bersama indiidu serta masyarakat"

&" ampu melaksanakan proram sesuai denan kebutuhan masyarakat"

-. %anager

.alam hal mana)erial( seoran dokter hendaknya:

a" ampu beker)a sama se&ara harmonis denan indiidu dan oranisasi di luar dan

di dalam linkup pelayanan kesehatan( sehina dapat memenuhi kebutuhan pasien

dan komunitas"

b" ampu memanfaatkan data-data kesehatan se&ara tepat dan berhasil una"

Kesehatan ingkungan

Kesehatan linkunan tempat tinal penduduk merupakan salah satu dari faktorrisiko ter)adinya TB$( meliputi :

1. Kepadatan hunian kamar tidur

uas lantai banunan rumah sehat harus &ukup untuk penhuni di dalamnya( artinya luas

lantai banunan rumah tersebut harus disesuaikan denan )umlah penhuninya aar tidak

menyebabkan overload. al ini tidak sehat( sebab disampin menyebabkan kurannya

konsumsi oksien )ua bila salah satu anota keluara terkena penyakit infeksi( akan

mudah menular kepada anota keluara yan lain"

10


11/37

'ersyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m 29oran"

uas minimum per oran sanat relatif terantun dari kualitas banunan dan fasilitas

yan tersedia"


12/37

kelembaban -humidit' yan optimum"


13/37

asma( kanker paru( dan lain-lain" eninat prealensi TB di Indonesia saat ini masih tini(

maka setiap oran yan datan ke


14/37

'ada anak( sulit untuk mendapatkan BT( sehina dianosis TB pada anak didapat

dari ambaran klinik( radioloi dan u)i tuberkulin"6


15/37

pemeriksaan ketia adalah dahak ketika penderita memeriksakan dirinya sambil memba!a

dahak pai" /leh sebab itu( disebut pemeriksaan *'* #*e!aktu-'ai-*e!aktu%"6

.ianosis TB 'aru pada oran de!asa dapat diteakkan denan ditemukannya BT

pada pemeriksaan dahak se&ara mikroskopis" asil pemeriksaan dinyatakan positif apabila

sedikit 2 dari 3 pemeriksaan spesimen *'* #*e!aktu-'ai-*e!aktu% BT hasilnya positif"

Bila hanya 1 spesimen yan positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lan)ut( yaitu

ronten dada atau pemeriksaan dahak *'* diulan" Kalau dalam pemeriksaan radioloi( dada

menun)ukkan adanya tanda-tanda yan menarah kepada TB maka yan bersankutan

dianap positif menderita TB" Kalau hasil radioloi tidak menun)ukkan adanya tanda-tanda

TB( maka pemeriksaan dahak *'* harus diulan" *edankan pemeriksaan biakan basil atau

kuman TB( hanya dilakukan apabila sarana mendukun untuk itu"6

Bila ketia spesimen dahak hasilnya neatif( maka diberikan antibiotik berspektrum

luas selama 1 hina 2 minu( amoksilin atau kotrimoksasol" Bila tidak berhasil( dan

penderita yan bersankutan masih menun)ukkan adanya tanda-tanda TB( maka ulani

pemeriksaan dahak *'*" *elan)utnya prosedur terdahulu dilakukan( yakni kalau dalam

pemeriksaan ulan ternyata dahak *'* positif( maka yan bersankutan adakah positif

menderita TB" amun( apabila dahak neatif( maka ulani pemeriksaan radioloi" pabila

hasil radioloi mendukun TB dianap sebaai penderita TB denan BT neatif( radioloi

positif" pabila baik radioloi tidak mendukun TB( spesimen dahak neatif( maka yan

bersankutan bukan TB"6

Karena tininya prealensi TB di Indonesia( maka tes tuberkulin pada oran de!asa(

tidak memiliki makna lai" 'ada anak( sulit untuk mendapatkan BT( sehina dianosis TB

pada anak didapat dari ambaran klinik( radioloi dan u)i tuberkulin"6


16/37

3" .emam lama dan atau berulan tanpa sebab yan )elas( disertai kerinat malam(

tanpa sebab-sebab lain yan )elas" isalnya infeksi saluran napas baian atas

yan akut( malaria( tipus( dan lain-lain"

4" 'embesaran kelen)ar limpa superfisialis yan tidak sakit" 'embesaran ini

biasanya multi%le( palin serin di daerah leher( ketiak dan lipatan paha"

" Batuk lama lebih dari 30 hari( disertai tanda adanya &airan di dada"

6" @e)ala dari saluran pen&ernaan( misalnya adanya diare berulan yan tidak

sembuh denan penobatan diare( adanya ben)olan massa di daerah dan adanya

tanda-tanda &airan abdomen"6


17/37

- 'enderita baru BT #-%95o #J% yan

sakit berat

- 'endeerita ekstra paru berat

2" II 25?*95?9

353?3

- Kambuh #relaps% BT #J%

- @aal #failure% BT #J%

3" III 2594353 - 'enderita baru BT #-%95o #J%- 'enderita ekstra paru rinan

4" I8 - seumur hidup

- /bat yan masih

sensitif J uinolon

- 'enderita denan TB kronis

- 'enderita denan .5 - TB

" *isipan 5? - Bila penderita oleh K I dan K II pada

akhir fase a!al9intensif masih BT #J%

/T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa )enis obat( dalam )umlah

&ukup dan dosis tepat sesuai denan kateori penobatan" =anan unakan /T tunal

#monoterapi%" 'emakaian /T-Kombinasi .osis Tetap #/T-K.T% lebih menuntunkan

dan sanat dian)urkan" -4

-70

H71

2 tablet

3 tablet

4 tablet

tablet

2 tablet

3 tablet

4 tablet

tablet

2 tablet

3 tablet

4 tablet

tablet

4osis Kategori ! ;R


18/37

B?5T

B.

T' IT?*I;

*? 3 B


19/37

?fek sampin berat yaitu efek sampin yan dapat men)adi sakit serius" .alam kasus

ini maka pemberian /T harus dihentikan dan penderita harus seera diru)uk ke


20/37

'emantauan kema)uan hasil penobatan pada oran de!asa dilaksanakan denanpemeriksaan ulan dahak se&ara mikroskopis" 'emeriksaan dahak se&ara mikroskopis lebih

baik dibandinkan denan pemeriksaan radiolois dalam memantau kema)uan penobatan"

a)u ?ndap .arah #?.% tidak diunakan untuk memantau kema)uan penobatan karena

tidak spesifik untuk TB"


21/37

Pengelolaan ogistik

'enelolaan loistik 'enanulanan Tuberkulosis merupakan serankaian keiatan

yan meliputi peren&anaan kebutuhan( penadaan( penyimpanan( pendistribusian( monitorin

dan ealuasi"6

1#. >enis logistik program nasional penanggulangan tuberkulosis

oistik penanulanan tuberkulosis terdiri dari 2 baian besar yaitu loistik /bat

nti Tuberkulosis #/T% dan loistik lainnya" tablet"

G /T dalam bentuk Kombipak terdiri dari paket Kateori 1( kateori 2( dan sisipan( yan

dikemas dalam blister untuk satu dosis( kombipak ini disediakan khusus untuk penatasi efek

sampin K.T"

b! "ogistik non #$ /

G lat aboratorium terdiri dari: ikroskop, slide boN( pot sputum( ka&a sediaan( rak pe!arna

dan penerin( lampu spiritus( ose( botol plastik ber&oron pipet( kertas pembersih lensa

mikroskop( kertas sarin( dan lain lain"

G Bahan dianostik terdiri dari: 5eaensia iehl eelsen( eter alkohol( minyak imersi( lysol(

tuberkulin ''. 5T 23 dan lain lain"

G Baran &etakan seperti buku pedoman( formulir pen&atatan dan pelaporan serta bahan KI?"

#. Pengelolaan obat anti tuberkulosisPerencanaan Kebutuhan 8bat

5en&ana kebutuhan /bat nti Tuberkulosis dilaksanakan denan pendekatan peren&anaan

dari ba!ah #(ottom u% %lannin*%" 'eren&anaan kebutuhan /T dilakukan terpadu denan

peren&anaan obat proram lainnya yan berpedoman pada:6

G =umlah penemuan pasien pada tahun sebelumnya"

G 'erkiraan )umlah penemuan pasien yan diren&anakan"

GBu22er3stock #tiap kateori /T%"

G *isa sto&k /T yan ada"

21


22/37

G 'erkiraan !aktu peren&anaan dan !aktu distribusi #untuk menetahui estimasi kebutuhan

dalam kurun !aktu peren&anaan%"

Pengawasan %enelan 8bat !P%8#

*alah satu dari komponen ./T* adalah penobatan paduan /T )anka pendek

denan pena!asan lansun"


23/37

Ru)ukan Penderita

Indikasi seoran penderita TB untuk mendapatkan ru)ukan( yaitu :

'enderita yan dalam pemeriksaan dahak berkala telah menun)ukkan ter)adinya

konersi namun keluhan tetap ada dan keadaan umum semakin berat"

'enderita yan menalami keaalan penobatan disertai denan kekebalankuman terhadap salah satu atau beberapa obat anti-tuberkulosis yan pernah

dipakai"

'enderita tidak tahan terhadap obat #dru intoleran&e%7

Sur3eilans

.alam 'roram asional 'enanulanan Tuberkulosis( salah satu komponen pentin

dari surailans yaitu pen&atatan dan pelaporan denan maksud mendapatkan data untuk

diolah( dianalisis( diinterpretasi( disa)ikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan" .ata yan

dikumpulkan pada keiatan surailans harus alid #akurat( lenkap dan tepat !aktu% sehina

memudahkan dalam penolahan dan analisis" .ata proram Tuberkulosis dapat diperoleh dari

pen&atatan di semua unit pelayanan kesehatan yan dilaksanakan denan satu sistem yan

baku" ;ormulir-formulir yan diperunakan dalam pen&atatan TB di


24/37

G 'roporsi 'asien TB 'aru BT positif diantara seluruh pasien TB paru

G 'roporsi pasien TB anak diantara seluruh pasien

G nka otifikasi Kasus #$5%

G nka Konersi

G nka Kesembuhan

G nka Kesalahan aboratorium


25/37

penanulanan TB( penyuluhan lansun peroranan sanat pentin artinya untuk

menentukan keberhasilan penobatan penderita" 'enyuluhan ini ditu)ukan kepada suspek(

penderita dan keluaranya( supaya penderita men)alani penobatan se&ara teratur sampai

sembuh" Bai anota keluara yan sehat dapat men)aa( melinduni dan meninkatkan

kesehatannya( sehina terhindar dari penularan TB" 'enyuluhan denan menunakan

bahan &etak dan media massa dilakukan untuk dapat men)ankau masyarakat yan lebih luas(

untuk menubah persepsi masyarakat tentan TB-dari Osuatu penyakit yan tidak dapat

disembuhkan dan memalukanP( men)adi Osuatu penyakit yan berbahaya( tetapi dapat

disembuhkanP" Bila penyuluhan ini berhasil( akan meninkatkan penemuan penderita se&ara

pasif"14

'enyuluhan lansun dilaksanakan oleh tenaa kesehatan( para kader dan '/(

sedankan penyuluhan kelompok dan penyuluhan denan media massa selain dilakukan oleh

tenaa kesehatan( )ua oleh para mitra dari berbaai sektor( termasuk kalanan media

massa"14

a. Penyuluhan angsung Perorangan

$ara penyuluhan lansun peroranan lebih besar kemunkinan untuk berhasil dibandin

denan &ara penyuluhan melalui media" .alam penyuluhan lansun peroranan( unsur

yan terpentin yan harus diperhatikan adalah membina hubunan yan baik antara

petuas kesehatan #dokter( pera!at(dll% denan penderita" 'enyuluhan ini dapat dilakukan

di rumah( puskesmas( posyandu( dan lain-lain sesuai kesepakatan yan ada" *upaya

komunikasi denan penderita bisa berhasil( petuas harus menunakan bahasa yan

sederhana yan dapat dimenerti oleh penderita" @unakan istilah-istilah setempat yan

serin dipakai masyarakat untuk penyakit TB dan e)ala-e)alanya" *upaya komunikasi

ber)alan lan&ar( petuas kesehatan harus melayani penderita se&ara ramah dan bersahabat(

penuh hormat dan simpati( mendenar keluhan-keluhan mereka( serta tun)ukkan perhatian

terhadap kese)ahteraan dan kesembuhan mereka" .enan demikian( penderita mau

bertanya tentan hal-hal yan masih belum dimenerti"14

al-hal pentin yan disampaikan pada kun)unan pertama :

.alam kontak pertama denan penderita( terlebih dahulu di)elaskan tentan

penyakit apa yan dideritanya( kemudian 'etuas Kesehatan berusaha

memahami perasaan penderita tentan penyakit yan diderita serta

penobatannya"

'etuas Kesehatan seyoyanya berusaha menatasi beberapa faktor manusiayan dapat menhambat ter&iptanya komunikasi yan baik"14

2


26/37

b. Penyuluhan Kelompok

'enyuluhan kelompok adalah penyuluhan TB yan ditu)ukan kepada sekelompok oran

#sekitar 1 oran%( bisa terdiri dari penderita TB dan keluaranya" 'enunaan flip &hart

#lembar balik% dan alat bantu penyuluhan lainnya sanat beruna untuk memudahkan

penderita dan keluaranya menankap isi pesan yan disampaikan oleh petuas" .enan

alat peraa #ambar atau symbol% maka isi pesan akan lebih mudah dan lebih &epat

dimenerti unakan alat bantu penyuluhan denan tulisan dan atau ambar yan sinkat

dan )elas"14

c. Penyuluhan %assa

'enyakit menular termasuk TB bukan hanya merupakan masalah bai penderita( tetapi

)ua masalah bai masyarakat( oleh karena itu keberhasilan penanulanan TB sanat

terantun tinkat kesadaran dan partisipasi masyarakat" 'esan-pesan penyuluhan TB

melalui media massa #surat kabar( radio( dan T8% akan men)ankau masyarakat umum"

Bahan &etak berupa lea2let) %oster) (ill(oardhanya men)ankau masyarakat terbatas(

terutama penun)un sarana kesehatan" 'enyampaian pesan TB perlu memperhitunkan

kesiapan unit pelayanan( misalnya tenaa sudah dilatih( obat tersedia dan sarana

laboratorium berfunsi" al ini perlu dipertimbankan aar tidak mene&e!akan

masyarakat yan datan untuk mendapatkan pelayanan" 'enyuluhan massa yan tidak

dibareni kesiapan


27/37

enan)urkan masyarakat untuk melapor apabila diantara !aranya ada yan

mempunyai e)ala-e)ala penyakit TB paru"

Berusaha menhilankan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan

bai penyakit yan memalukan( dapat di&eah dan disembuhkan seperti halnya penyakit

lain"

'etuas harus men&atat dan melaporkan hasil keiatannya kepada koordinatornya sesuai

formulir pen&atatan dan pelaporan keiatan kader"14

Pengawasan Penderita9 Kontak dan ingkungan.

/leh penderita( dapat dilakukan denan menutup mulut se!aktu batuk dan membuan

dahak tidak disembaranan tempat"

/leh masyarakat dapat dilakukan denan meninkatkan denan terhadap bayi harus harus

diberikan aksinasi B$@" 8aksinasi( diberikan pertama-tama kepada bayi denan

perlindunan bai ibunya dan keluaranya" .iulan tahun kemudian pada 12 tahun

ditinkat tersebut berupa tempat pen&eahan"

/leh petuas kesehatan denan memberikan penyuluhan tentan penyakit TB yan antara

lain meliputi e)ala bahaya dan akibat yan ditimbulkannya"

.esinfeksi( &u&i tanan dan tata rumah tana kebersihan yan ketat( perlu perhatian

khusus terhadap muntahan dan ludah #pirin( handuk( tempat tidur( pakaian%( entilasi

rumah dan sinar matahari yan &ukup" *tatus sosial ekonomi rendah yan merupakan faktor men)adi sakit( seperti kepadatan

hunian( denan meninkatkan pendidikan kesehatan"

Tersedia sarana-sarana kedokteran( pemeriksaan penderita( kontak atau suspe&t ambas(

serin dilaporkan( pemeriksaan dan penobatan dini bai penderita( kontak( suspe&t(

pera!atan"

emberantas penyakti TB$ pada pemerah air susu dan tukan poton sapi( dan

pasteurisasi air susu sapi"14

. Pencegahan Sekunder

.enan dianosis dan penobatan se&ara dini sebaai dasar penontrolan kasus TB$

yan timbul denan 3 komponen utama DA*ent(+ostdan inkunan"14

a. 4iagnosis T,

ena&u pada proram nasional penanulanan TB( dianosis dilakukan denan

pemeriksaan dahak se&ara mikroskopis lansun" dapun dianosis pastinya adalah

melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak" amun( pemeriksaan kultur memerlukan!aktu yan lama( hanya akan dilakukan bila diperlukan atas indikasi tertentu( dan tidak

27


28/37

semua unit pelayanan kesehatan memilikinya" 'emerintah melalui erakan terpadu

nasional( memiliki upaya untuk meninkatkan kemampuan 'uskesmas untuk melakukan

dianosis TB berdasarkan pemeriksaan BT ini" 'emeriksaan dahak dilakukan sedikitnya

3 kali( yaitu penambilan dahak se!aktu penderita datan berobat dan di&uriai

menderita TB( kemudian pemeriksaan kedua dilakukan keesokan harinya( yan diambil

adalah dahak pai" *edankan pemeriksaan ketia adalah dahak ketika penderita

memeriksakan dirinya sambil memba!a dahak pai" /leh sebab itu( disebut pemeriksaan

*'* #*e!aktu-'ai-*e!aktu%"14

.ianosis TB 'aru pada oran de!asa dapat diteakkan denan ditemukannya BT pada

pemeriksaan dahak se&ara mikroskopis" asil pemeriksaan dinyatakan positif apabila

sedikit 2 dari 3 pemeriksaan spesimen *'* #*e!aktu-'ai-*e!aktu% BT hasilnya

positif"14

Bila hanya 1 spesimen yan positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lan)ut( yaitu ronten

dada atau pemeriksaan dahak *'* diulan" Kalau dalam pemeriksaan radioloi( dada

menun)ukkan adanya tanda-tanda yan menarah kepada TB maka yan bersankutan

dianap positif menderita TB" Kalau hasil radioloi tidak menun)ukkan adanya tanda-

tanda TB( maka pemeriksaan dahak *'* harus diulan" *edankan pemeriksaan biakan

basil atau kuman TB( hanya dilakukan apabila sarana mendukun untuk itu"14

Bila ketia spesimen dahak hasilnya neatif( maka diberikan antibiotik berspektrum luas

selama 1 hina 2 minu( amoksilin atau kotrimoksasol" Bila tidak berhasil( dan

penderita yan bersankutan masih menun)ukkan adanya tanda-tanda TB( maka ulani

pemeriksaan dahak *'*" *elan)utnya prosedur terdahulu dilakukan( yakni kalau dalam

pemeriksaan ulan ternyata dahak *'* positif( maka yan bersankutan adakah positif

menderita TB" amun( apabila dahak neatif( maka ulani pemeriksaan radioloi"

pabila hasil radioloi mendukun TB dianap sebaai penderita TB denan BT

neatif( radioloi positif" pabila baik radioloi tidak mendukun TB( spesimen dahak

neatif( maka yan bersankutan bukan TB"14

Karena tininya prealensi TB di Indonesia( maka tes tuberkulin pada oran de!asa(

tidak memiliki makna lai" 'ada anak( sulit untuk mendapatkan BT( sehina dianosis

TB pada anak didapat dari ambaran klinik( radioloi dan u)i tuberkulin"


29/37

@e)ala umum TB pada anak sebaai berikut:

1" Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut( tanpa sebab yan )elas dan tidak

naik dalam 1 bulan meski sudah mendapat penananan i,i yan baik"

2" afsu makan tidak ada( denan aal tumbuh dan berat badan tidak naik denan

memadai"

3" .emam lama dan atau berulan tanpa sebab yan )elas( disertai kerinat malam(

tanpa sebab-sebab lain yan )elas" isalnya infeksi saluran napas baian atas yan

akut( malaria( tipus( dan lain-lain"

4" 'embesaran kelen)ar limpa superfisialis yan tidak sakit" 'embesaran ini

biasanya multi%le( palin serin di daerah leher( ketiak dan lipatan paha"

" Batuk lama lebih dari 30 hari( disertai tanda adanya &airan di dada"

6" @e)ala dari saluran pen&ernaan( misalnya adanya diare berulan yan tidak sembuh

denan penobatan diare( adanya ben)olan massa di daerah dan adanya tanda-tanda

&airan abdomen"14

0 di seluruh dunia" 8aksin B$@ se&ara sinifikan menurani

resiko ter)adinya Tuberkulosis aktif dan kematian"1

Kontrol pasien denan deteksi dini pentin untuk kesuksesan aplikasi modern

kemoterapi spesifik( !alau terasa berat baik dari finansial( materi maupun tenaa" etode

tidak lansun dapat dilakukan denan indikator anak yan terinfeksi TB$ sebaai pusat(

sehina penobatan dini dapat diberikan" *elain itu( penetahuan tentan resistensi obat dan

e)ala infeksi )ua pentin untuk seleksi dari petun)uk yan palin efektif"14

2


30/37

b. Penatalaksanaan T,

'enobatan khusus" 'enderita denan TB$ aktif perlu penobatan yan tepat"

/bat-obat kombinasi yan telah ditetapkan oleh dokter diminum denan tekun

dan teratur( !aktu yan lama # 6 atau 12 bulan%" .i!aspadai adanya kebal

terhadap obat-obat( denan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter"

'emberian I sebaai penobatan preentif memberikan hasil yan &ukup

efektif untuk men&eah proresiitas infeksi TB laten men)adi TB klinis" Berbaai

penelitian yan telah dilakukan terhadap oran de!asa yan menderita infeksi

I8 terbukti bah!a pemberian re)imen alternatif seperti pemberian rifampin dan

pyra,inamide )anka pendek ternyata &ukup efektif" 'emberian terapi preentif

merupakan prosedur rutin yan harus dilakukan terhadap penderita I89I.*

usia diba!ah 3 tahun" pabila mau melakukan terapi preentif( pertama kali

harus diketahui terlebih dahulu bah!a yan bersankutan tidak menderita TB

aktif( terutama pada oran-oran denan imunokompromais seperti pada penderita

I89I.*" /leh karena ada risiko ter)adinya hepatitis denan bertambahnya usia

pada pemberian isoniasid( maka isoniasid tidak diberikan se&ara rutin pada

penderita TB usia diatas 3 tahun ke&uali ada hal-hal sebaai berikut: infeksi baru

ter)adi #dibuktikan denan baru ter)adinya konersi tes tuberkulin%D adanyapenularan dalam linkunan rumah tana atau dalam satu institusiD abnormalitas

foto thoraN konsisten denan proses penyembuhan TB lama( diabetes( silikosis(

penobatan )anka pan)an denan kortikosteroid atau penobatan lain yan

menekan kekebalan tubuh( menderita penyakit yan menekan sistem kekebalan

tubuh seperti I89I.*" ereka yan akan diberi penobatan preentif harus

diberitahu kemunkinan ter)adi reaksi sampin yan berat seperti ter)adinya

hepatitis( demam dan ruam yan luas( )ika hal ini ter)adi dian)urkan untuk

menhentikan penobatan dan hubuni dokter yan mera!at" *ebaian besar

fasilitas kesehatan yan akan memberikan penobatan TB akan melakukan tes

funsi hati terlebih dahulu terhadap semua penderitaD terutama terhadap yan

berusia 3 tahun atau lebih dan terhadap pe&andu alkohol sebelum memulai

penobatan"14

Terapi spesifik: 'ena!asan inum obat se&ara lansun terbukti sanat efektif

dalam penobatan TB$ di * dan telah direkomendasikan untuk diberlakukan di

*" 'ena!asan minum obat ini di * disebut denan sistem ./'T( sedankan

30


31/37

Indonesia sebaai neara anota +/ telah menadopsi dan menadaptasi

sistem yan sama yan disebut ./T* #.ire&tly /bsered Treatment *hort&ourse%"

'enderita TB$ hendaknya diberikan /T kombinasi yan tepat denan

pemeriksaan sputum yan teratur"

bulan setelah biakan men)adi neatif"


32/37

menan)urkan penobatan &ukup selama bulan" ?tambutol tidak

direkomendasikan untuk diberikan pada anak sampai anak &ukup besar sehina

dapat dilakukan pemeriksaan buta !arna #biasanya usia H tahun%" 'enderita TB$

pada anak denan keadaan yan menan&am )i!a harus diberikan penobatan

inisial denan reimen denan 4 ma&am obat" *treptomisin tidak boleh diberikan

selama hamil" *emua obat kadan-kadan dapat menimbulkan reaksi efek

sampin yan berat" /perasi toraks kadan diperlukan biasanya pada kasus

.5"14

*ediakan fasilitas pera!atan penderita dan fasilitas pelayanan diluar institusi

untuk penderita yan mendapatkan penobatan denan sistem #./'T9./T*% dan

sediakan )ua fasilitas pemeriksaan dan penobatan preentif untuk kontak"14

Isolasi:


33/37

&. Pencegahan Tersier

5ehabilitasi merupakan suatu usaha menurani komplikasi penyakit" 5ehabilitasi

merupakan tinkatan terpentin penontrolan TB$" .imulai denan dianosis kasus

berupa trauma yan menyebabkan usaha penyesuaian diri se&ara psikis( rehabilitasi

penhibur selama fase akut dan hospitalisasi a!al pasien( kemudian rehabilitasi

peker)aan yan terantun situasi indiidu" *elan)utnya( pelayanan kesehatan kembali

dan penunaan media pendidikan untuk menurani &a&at sosial dari TB$( serta

peneasan perlunya rehabilitasi"14

"munisasi

8aksin B$@ sebaiknya diunakan pada infant dan anak-anak yan hasil u)ituber&ulinnya neatif dan yan berada dalam linkunan oran de!asa denan kondisi

terinfeksi TB$ dan tidak menerima terapi atau menerima terapi tetapi resisten terhadap

isonia,id atau rifampin" *ebelum dilakukan pemberian aksin B$@ #selain bayi sampai

denan usia 3 bulan% setiap pasien harus terlebih dahulu men)alani skin test" 8aksin B$@

tidak diindikasikan untuk pasien yan hasil u)i tuber&ulinnya posistif atau telah menderita

tuber&ulosis aktif( karena pemberian aksin B$@ tidak memiliki efek untuk pasien yan telah

terinfeksi TB$" 'emberian aksin B$@ biasanya dilakukan se&ara in)eksi

intradermal9intrakutan #tidak se&ara subkutan% pada lenan baian atas atau in)eksi perkutan

sebaai alternatif bai bayi usia muda yan munkin sulit menerima in)eksi intradermal"

.osis normal adalah 0(00 ml untuk neonates dan bayi di ba!ah 1 tahun dan 0(1 ml untuk

anak yan lebih besar dan oran de!asa" 'erlindunan yan diberikan oleh aksin B$@

dapat bertahan untuk 10 F 1 tahun" *ehina re-aksinasi pada anak-anak umumnya

dilakukan pada usia 12 -1 tahun" 8aksin B$@ dikontra-indikasikan untuk pasien yan

menalami anuan pada kulit seperti dermatitis atopik( serta baru sa)a menerima aksinasi

lain #perlu ada interal !aktu setidaknya 3 minu%" 8aksin B$@ )ua tidak diberikan

untuk:1

'asien denan anuan imunitas #immunosu%%ressed% seperti pasien I8( pasien

yan menkonsumsi obat-obat kortikosteroid #immunosuppressan%( atau baru sa)a

menerima transplantasi oran"

+anita hamil dan menyusui( !alaupun belum ada data yan menun)ukkan efek

bahaya dari pemberian aksin B$@ terhadap !anita hamil dan menyusui"1

Beberapa aderse rea&tion yan munkin ter)adi setelah pemberian aksin B$@ antara

33


34/37

lain: nyeri pada tempat in)eksi( ter)adi ul&er atau keloid karena kesalahan pada saat in)eksi"

Kelebihan dosis dan pemberian aksin pada pasien denan tuber&ulin positif" .an sakit

kepala( demam( dan timbul reaksi aleri"1

Pendekatan Kedokteran Keluarga

.okter keluara adalah dokter praktek umum yan menyelenarakan pelayanan

primer yan komprehensif( kontinu( interatie( holisti&( koorddinatif( denan menutamakan

pen&eahan( menimban peran keluara dan linkunan serta peker)aannya" 'elayanan

diberikan kepada semua pasien tanpa memandan )enis kelamin( usia ataupun )enis

penyakitnya"16

.okter keluara harus mempunyai kompetensi khusus yan lebih dari pada seoran

lulusan fakultas kedokteran pada umumnya" Kompetensi yan harus dimiliki oleh setiap

.okter Keluara se&ara aris besarnya ialah :16

a" enuasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluara"

b" enuasai penetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam pelayanan

kedokteran keluara"

&" enuasai keterampilan berkomunikasi( menyelenarakan hubunan professional

dokter-pasien untuk:

*e&ara efektif berkomunikasi denan pasien dan semua anota keluara denan

perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluara"

*e&ara efektif memanfaatkan kemampuan keluara untuk beker)a sama

menyelesaikan masalah kesehatan( peninkatan kesehatan( pen&eahan dan

penyembuhan penyakit( serta pena!asan dan pemantauan risiko kesehatan

keluara"

.apat beker)asama se&ara professional se&ara harmonis dalam satu tim pada

penyelenaran pelayanan kedokteran9 kesehatan"16

Karakteristik .okter keluara menurut I.I #1>2% adalah :

a" emandan pasien sebaai indiidu( baian dari keluara dan masyarakat"

b" 'elayanan menyeluruh dan maksimal

&" enutamakan pen&eahan( tinkatan taraf kesehatan

d" enyesuaikan denan kebutuhan pasien dan memenuhinya

e" enyelenarakan pelayanan primer dan bertanun )a!ab atas kelan)utannya"

Tuas .okter Keluara( meliputi :16

a" enyelenarakan pelayanan primer se&ara paripurna menyuruh( dan bermutu

una penapisan untuk pelayanan spesialistik yan diperlukan"

34


35/37

b" endianosis se&ara &epat dan memberikan terapi se&ara &epat dan tepat"

&" emberikan pelayanan kedokteran se&ara aktif kepada pasien pada saat sehat dan

sakit"

d" emberikan pelayanan kedokteran kepada nidiidu dan keluaranya"

e" embina keluara pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peninkatan taraf

kesehatan( pen&eahan penyakit( penobatan dan rehabilitasi"

f" enanani penyakit akut dan kronik"

" elakukan tindakan tahap a!al kasus berat aar siap dikirim ke rumah sakit"

h" Tetap bertanun )a!ab atas pasien yan diru)ukan ke .okter *pesialis atau

dira!at di 5*"

i" emantau pasien yan telah diru)uk atau dikonsultasikan

)" Bertindak sebaai mitra( penasihat dan konsultan bai pasiennya"

k" enkoordinasikan pelayanan yan diperlukan untuk kepentinan pasien"

l" enyelenarakan rekam medis yan memenuhi standar

m"elakukan penelitian untuk menembankan ilmu kedokteran se&ara umum dan

ilmu kedokteran keluara se&ara khusus"16

Kesimpulan

TB$ adalah suatu infeksi bakteri menular yan disebabkan oleh M'co(acterium

tu(erculosis yan utama menyeran oran paru manusia" TB$ merupakan salah satu

problem utama epidemioloi kesehatan didunia"A*ent(+ostdan inkunan merupakan

faktor penentu yan salin berinteraksi( terutama dalam per)alanan alamiah epidemi

TB$ baik periode 'repatoenesis maupun 'atoenesis" Interaksi tersebut dapat

diambarkan dalam Baan O*eitia ?pidemioloi TB$P"

eninkatnya anka penderita TB$ disebabkan berbaai faktor diantaranya

karakteristik demorafi keluara( so&ial ekonomi( sikap keluara itu sendiri( seperti

ketidaktahuan akan akibat( komplikasi dan &ara mera!at anota keluaranya yanmenderita TB$ di rumah dan sikap penderita TB$" *elain itu penularan dalam keluara

)ua disebabkan kebiasaan sehari-hari keluara yan kuran memenuhi kesehatan seperti

kebiasaan membuka )endela( kebiasaan membuan dahak penderita" ;aktor lain yan

berpenaruh adalah penetahuan keluara yan kuran tentan penyakit TB$ seperti

penyebab( akibat dan komplikasinya( sehina menyebabkan keluara dan penderita

TB$ kuran termotiasi untuk berobat yan berakibat ter)adinya penularan dalam

keluara" kibat lebih )auh dari hal tersebut adalah ter)adinya penularan penderita TB$

dalam keluara dan masyarakat yan kemudian akan berdampak pada masalah

3


36/37

pembanunan kesehatan kesehatan di Indonesia karena meninkatnya anka penderita

TB$"

'en&eahan terhadap infeksi TB$ sebaiknya dilakukan sedini munkin( yan

terdiri dari pen&eahan primer( sekunder dan tersier #rehabilitasi%"

4a*tar Pustaka

1" &hmadi( "

" Budiman $handra" Ilmu kedokteran pen&eahan Q komunitas 9 penulis( Budiman

$handra D editor penyelaras( usny uttaRin( +indriya Kerta irmala" F =akarta :

?@$( 200"

6" .epkes 5I" 'edoman asional 'enanulanan Tuberkulosis" ?disi II" =akarta:

.epartemen Kesehatan 5I( 200>"

7" unin)aya @" ana)emen kesehatan" ?disi ke-2" =akarta: ?@$D2004"h" 170-20"

>" .epartemen Kesehatan 5I" 'edoman Ker)a 'uskesmas =ilid I" =akarta: Bakti

usadaD11"h"B1-6( $2-4"

" .epartemen Kesehatan 5I" Kebi)akan dasar pusat kesehatan masyarakat: keputusan

menteri kesehatan 5I nomor 12>9menkes9sk9II92004" =akarta: Bakti usadaD 2004"

h"-31"

10" .epkes 5I" .irektorat =enderal 'emberantasan 'enyakit enular dan 'enyehatan

inkunan 'emukiman" 'edoman 'enyakit Tuberkulosis dan 'enanulanannya"

=akarta: .epartemen Kesehatan 5I( 17"

11" .epkes 5I" 'royek Kesehatan Keluara dan @i,i" 55I? 'edoman ana)emen

'uskesmas" =akarta: .epartemen Kesehatan 5I( 2002"

12" Bahar( " Tuberkulosis 'aru" .alam: *oeparman dan *ar!ono( +( editor" Ilmu

'enyakit .alam =ilid II" =akarta: Balai 'enerbit ;K


37/37

1" $ahyono =B*B" 8aksinasi &ara ampuh &eah penyakit infeksi" Aoyakarta: 'enerbit

KanisiusD 2010"

16" *oetono( *adikin( Q anilda" embanun 'raktek .okter Keluara andiri"

=akarta : 'enurus Besar I.I" 2006

pbl blok 26 tb pada keluarga

Documents