TES DAN INTERPRETASI CAIRAN SENDISuryanto, dr., Sp.PKBagian Patologi KlinikFakultas Kedokteran UMY

Rheumatoid Arthritis

PENDAHULUANCairan sendi adalah cairan viskos yang terdapat dalam rongga sendi, Komposisi kimia = plasma darah,selama cairan sendi itu merupakan ultrafiltrat plasma Fungsi :- mensuplai makanan bagi kartilago sendi- sebagai pelumas dan pelindung sendi.

Mengandung mukopolisakarida dengan BM besar = asam hialuronat.Asam hialuronat menyebabkan cairan sendi bersifat kental.Pembentukan :- hasil dialisis plasma- produksi dari sel-sel sinoviosit.Volume : 1-3 ml.

PATOLOGISecara patologis cairan sendi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok :1. non inflamatorik2. inflamatorik akut3. hemoragik4. septik

Tes untuk pemeriksaan cairan sendi 1. Tes makroskopis :- warna dan kejernihan- bekuan- viskositas- tes mucin2. Tes mikroskopis :- jumlah leukosit- Morfologi dan hitung jenis- kristal-kristal3. Tes Kimia :- Tes Glukosa- LDH (Laktat dehidrogenase)

lanjutan4. Tes Serologi :- RF (Rhematoid Factor)- CRP (C-Reactive Protein)- ANA (Antinuclear Antibodies)5. Tes Mikrobiologi :- Pewarnaan gram- Acid fast staining

Teknik pengambilan cairan sendi = ArtrosentesisIndikasi :- memastikan diagnosis- mengurangi rasa sakit dan untuk memperbaikifungsi gerak persendian.- Diagnosis banding- Pemberian obat intra artikuler (terapeutik)

Kontra indikasi :- infeksi lokal- diatesis hemoragik- fraktur intra artikuler- Osteoporosis juxta-artikuler yang berat.- sendi yang tidak stabil- tidak ada indikasi yang tepat- kegagalan suntikan terdahulu (bukan karena kesalahan teknik)

Komplikasi melakukan aspirasi cairan sendi:1. Infeksi2. Perdarahan3. Kerusakan kartilago sendi4. Ruptur tendo/ligamen

Teknik Artrosentesis :1. Alat dan bahan :- spuit dan jarum disposible (19 25)- pulpen untuk menandai titik yang akan disuntik.- anestesi lokal (lidokain/etilklorida spray)- kapas alkohol, kain kasa, yodium.- tabung aspirasi 4 buah

lanjutan..2. Cara kerja :- Penyuntikan dilakukan dalam keadaan steril.- tentukan tempat pengambilan yang tepat dan tandai dengan pulpen.- atur posisi penderita dalam keadaan rileks.- lakukan asepsis dan antisepsis tempat suntikan.- beri anestesi lokal (infiltrasi/semprotan)- lakukan aspirasi secara perlahan-lahan.- cairan dapat diambil 10-20 ml. tampung aspiratke dalam 4 tabung yang telah disiapkan.

lanjutan.Tabung I (tanpa antikoagulan): Tes makroskopis.Tabung II (dengan antikoagulan EDTA) :Tes mikroskopis.Tabung III (tabung harus steril, berisi heparin/EDTA) : Tes mikrobiologiTabung IV (tanpa antikoagulan) : tes kimia dan serologi (imunologi)

TES MAKROSKOPISWarna dan kejernihan :Prinsip : setiap kelainan memberi warna dan kejernihan berbeda.Interpretasi :- Normal : tidak berwarna dan jernih.Kuning jernih: artritis traumatik, osteoartritis dan artritis rematoid ringan.Kuning keruh: inflamasi spesifik dan nonspesifik, >>leukosit.Chyloid(susu): artritis rematoid dengan efusi kronik, pirai, dan obstruksi limfatik.Nanah/purulen: artritis septikSeperti darah: trauma, hemofilia dan sinovisitis vilonodularis hemoragik.Kuning kecoklatan: perdarahan yang telah lama

2. Bekuan.Prinsip : fibrinogen menyebabkan sampel membekuInterpretasi:Normal : > 1 jam tidak membekuBekuan+ : ada proses peradanganmakin besar bekuan, makin berat peradangan3. Viskositas.Prinsip: adanya asam hialuronat menentukan viskositas cairanInterpretasi:Normal : ukuran panjang tetesan > 6 cm/tanpa putusViskositas tinggi : panjang tetesan tanpa putus 4-6cm non inflamatorikViskositas menurun (

4. Tes mucinPrinsip: asam asetat dapat membekukan asam hialuronat dan proteinInterpretasi :Mucin baik/normal: terlihat satu bekuan kenyal dalam cairan jernih.Mucin sedang: bekuan kurang kuat dan tidak mempunyai batas tegas dalam cairan jernih RAMucin jelek: bekuan terjadi berkeping-keping dalam cairan keruh infeksi.

Tes Mikroskopis1. Jumlah leukosit. Prinsip: sampel diencerkan NaCl 0,9% dan dimasukkan ke dalam bilik hitung (hemositometer) dengan memperhitungkan faktor pengenceran, jumlah leukosit dapat diketahui. (n/v x p). Interpretasi:Normal: jumlah leukosit < 200/mm3.L 200-500/mm3 penyakit degeneratif/non inflamatorik.L 2000-100.000/mm3 kelompok inflamatorik akut

Kelompok inflamatorik akut : - L 750-45.000/mm3(13.500/mm3): artritis gout akut. - L 300-98.000/mm3(17.800/mm3): RFL 300-75.000/mm3(15.500/mm3): RAL 20.000-200.000/mm3 kelompok septik(infeksi) :-L 2.500-105.000/mm3(23.500/mm3): artritis TB-L 1.500-108.000/mm3(14.000/mm3): artritis gonore.-L 15.600-213.000/mm3(65.400/mm3): artritis septik- L 200-10.000/mm3 kelompok hemoragik

2. Morfologi dan hitung jenis.Prinsip : cairan sendi diapuskan di atas kaca obyek kemudian diwarnai.Interpretasi :Normal : jumlah neutrofil < 25%kelompok infamatorik akut : artritis gout akut (48-94%)RF (8-89%)RA (5-96%)Kelompok septik :Artritis TB (29-96%)Artritis GO (2-96%)Artritis septik (75-100%)- Kelompok hemoragik : < 50%

3.Kristal-kristal.Prinsip: jenis kristal tergantung jenis kelainan.Interpretasi: Normal: tidak ditemukan kristaldalam cairan sendi.Kristal kolesterol RAMonosodium urat (MSU) artritis gout.

TES KIMIATes Glukosa: Prinsip: intensitas warna yang terbentuk hasil reaksi diukur dengan fotometer. Interpretasi :Normal : perbedaan antara glukosaserum dan glukosa cairan sendi = < 10 mg/dlKelompok inflamatorik:Artritis gout akut perbedaan 0-41 mg/dl (12 mg/dl)RF perbedaannya 6 mg/dlRA perbedaanya 0-88 mg/dl ( 31mg/dl)

Kelompok septik :Artritis TB perbedaan 0-108 mg/dl (57 mg/dl)Artritis GO perbedaan 0-97 mg/dl (26 mg/dl)Artritis septik -->perbedaan 40-122 mg/dl (71 mg/dl)Kelompok hemoragik pebedaannya < 25 mg/dl

2. LDHPrinsip: intensitas warna yang terbentuk hasil reaksi diukur dengan fotometer. Interpretasi:Normal : 100-190 U/LLDH meningkat pada RA, gout dan artritis karena infeksi, tetapnormalpada penyakit sendi generatif.

Tes Serologi1. Tes Faktor Rematoid (RF)Prinsip : faktor rematoid dapat dideteksi dengan menggunakan suspensi granul plastik yang dilapisi gamma globulin manusia dan akan beraglutinasi jika ada faktor rematoid.Interpretasi : - Normal: Aglutinasi negatip : kadar RF < 8 IU/L - Aglutinasi+ (RF+) : > 60% ditemukan pada cairan sendi dan serum pada penderita RA.- Positip palsu : SLE, hepatitis, limfoma, skleroderma dan penyakit karena infeksi.

2. Tes CRP:Prinsip: reaksiaglutinasiterjadi akibat adanya inflamasi atau nekrosis jaringan.Interpretasi :- Normal Aglutnasi negatip :kadar CRP < 6 mg/l- Aglutinasi positip: > 70 % penderita pada RA aktif, Demam rematikKeganasanInfeksivirusTBCKerusakan jaringan dan inflamasi

3. Tes ANAPrinsip : Metode sandwich : Ag + Ab + anti IgG warna biru, baca dengan reader immunoassay OD sampel/OD kalibrator = jumlah ANAInterpretasi:Jumlah ANA < 1 : negatipJumlah ANA > 1 : positipPositip > 70% ditemukan cairan sendi penderita SLE dan > 20% pada penderita RA

Tes MikrobiologiTes ini dilakukan bilaada dugaan kelainan sendi disebabkan infeksi (artritis GO atau artritis TBC).1. Pewarnaan GramPrinsip : - bakteri Gram+ akan tetap mengikat warna ungu meskipun ada penambahan alkohol dan fuschin/safranin.- bakteri Gram- akanmelepaskan warnaungu dengan adanya penambahan alkohol dan akan mengikat fuschin/safranin menjadi warna merahInterpretasi:Gram+ (bakteri bentuk batang) : pada artritis TBCGram (bakteri bentuk kokus) : pada artritis GO

2. Pewarnaan tahan asam.Prinsip : kuman akan mengambil warna sesuai sifatnya.Interpretasi :Basil tahan asam (+) : basil terlihat berwarna merah.Basil tidak tahan asam : badan basil akan berwarna biru.

Algoritma Analisis Cairan Sendi

TesNormalNon InflamInflamasiSeptikhemoragikWarna dan kejernihanTdk berwarna dan jernihKuning muda transparanKuning keruh tranp-opagKuning keruh tranp-opagMerah/xantokrom tranp-opagVolume< 3,5 ml > 3,5 ml>3,5 ml> 3,5 ml> 3,5 mlBekuannegatipnegatippositippositipnegatipviskositastinggitinggimenurunmenurunbervariasiMucinbaikbaikCukup-jelekjelekbervariasiLekosit< 200< 50002000-100rb20rb-200rb< 10.000Neutrofil< 25%< 25%> 50 %> 75%< 50 %Glukosa< 10< 10< 25< 25-60 < 25Kulturnegatipnegatipnegatippositipnegatip

TRANSUDAT DAN EKSUDATTRANSUDAT : Merupakan cairan patologis yang berasal dari proses tanpa peradangan (non inflamasi)EKSUDAT : Merupakan cairan patologis yang berasal dari proses radang (inflamasi/infeksi)Tempat penimbunan : rongga-rongga tubuh ( peritonium, pleura, perikardium, syinovial, dll)

TRANSUDATTerbentuk : adanya gangguan keseimbangan antara tekanan darah kapiler (tek.hidrostatik kapiler yang mendorong cairan keluar dan tek.osmotik protein plasma yang mempertahankan cairan intravaskuler)Patofisiologi :- Tek.hidrostatik kapiler - Tek.osmotik plasma(hipoalbuminemia)- Vasodilatasi- kerusakan endotel.

TRANSUDAT terdapat pada keadaan :1. tekanan osmotik plasma :- Sindroma Nefrotik.- Cirrhosisn Hepatis.2. retensi Na dan air- Pemakaian Na dan air berlebihan- ekskresi Na dan air ( gagal ginjal)3. tek.kapiler/vena :- Kegagalan jantung (dekom.kordis)- Bendungan vena- Perikarditis4. Obstruksi limfe :- Hidrotoraks- limfedema

EKSUDATTerdapat pada keadaan :1. Infeksi : - bakteri, virus, parasit, jamur,dll2. Trauma :- Hematoma, hemathrosis, hemopericardium- Luka bakar3. Keganasan atau metastase4. Radang steril

PEMERIKSAAN :Pengumpulan spesimen :- Cara pungsi / pembedahan- Cairan purulent : 4 5 ml- Cairan jernih : 200 300 ml- Penampung harus steril- Antikoagulan : heparin, Na sitrat 20%, oksalat.

PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS :1.Jumlah cairan : menentukan luasnya kelainan2.Warna : kausa dan beratnya radang3.Kejernihan4.Bau : anaerob/E.coli bau busuk (eksudat)5.Berat Jenis6.Bekuan o.k adanya fifbinogen eksudat

PEMERIKSAAN KIMIAWI1. Kadar protein kualitatif (Rivalta)Prinsip : Penambahan asam asetat glasial pada cairan akan menimbulkan terjadinyapenggumpalan protein, yang terlihat sebagai kekeruhan.Cara :-Tabung silinder 100 ml masukkan 100 ml akuades-Masukkan 1(satu) tetes asam acetat glasial dan campurkan-Teteskan cairan yang diperiksa sebanyak 1 tetes (1 cm dari permukaan)-Amati kekeruhanInterpretasi :-negatif = tdk ada kekeruhan transudat-positip = terbentuk kekeruhan/awan putih kebiruan eksudat

2. Pemeriksaan protein kuantitatif Berdasarkan berat jenis : Rumus(BJ-1,007) x 346 = g/dl3. Zat lemak :Ciran berwarna putih seperti susu apakah oleh karena chylus atau zat lan.Cara : -cairan putih + NaOH 0,1N + ether bila menjadi jernih berarti putih tersebut disebabkan chylus, jika tdk jernih, putihnya disebabkan lechitin.

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS1.Menghitung jumlah leukosit :Prinsip = jumlah leukosit tetapi tdk menggunakan lar.Turk o.k Turk dapat meyebabkan tjd bekuan dlm cairan. Bahan pengencer NaCl 0,9 %.Transudat < 500 sel/ul, semakin tinggi jumlah sel menunjukkan eksudat.2. Mengghitung jenis sel Membedakan sel Limfosit (MN) dengan Neutrofil segmen (PMN)

PERBEDAAN TRANSUDAT DAN EKSUDAT

TRANSUDATEKSUDATKuning muda, encer, jernih, kadang ikterik (bilirubin)Keruh(seropurulent, purulen, hemoragik, chylus), kentalB.J : < 1,018Tidak berbauB.J : > 1,018 Kadang berbau busukJml.sel sedikit (1000/mm3), infeksi akut : dominasi PMN, kronis: limfositDidiamkan tak membekuMudah membeku o.k. fibrinogenJarang didapat bakteri (steril)Didapat bakteri : streptococci, pneumococci,staphilococci, bacillus tbc, dll.Protein < 2,5 g/dlProtein > 2,5 g/dlGlukosa = glukosa plasma Glukosa < glukosa plasmaTes Rivalta : (-)/negatipLDH < 200 U/LTes Rivalta : (+)/positipLDH =/> 200 U/L

Sumber Brunzel. NA, 1994