Ruptur Pada Tungkai Bawah Dextra

Kelompok : F6Oleh:Claudia Zendha (102011273)Wayan Eri (102012025)Fransiska Oktaviani Moeslichang (102012103)Felisia Pangestu (102012214)William Limadhy (102012241)Eunice P. I (102012344)Natalia Sukarta (102012391)Anggiriani (102012453)

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510. Telepon: (021)5694-2061Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran Jakarta Barat2014

PendahuluanTendon adalah struktur dalam tubuh yang lentur tapi kuat yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh Anda bertanggung jawab untuk menggerakkan sendi, sehingga memungkinkan Anda untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot ini kontraksi, tulang tertarik yang menyebabkan gerakan tersebut. Tendon Achilles tendon terkuat dan paling tebal di dalam tubuh manusia dan melayani beberapa fungsi utama dalam tubuh. Ini kira-kira sekitar 15 cm (5,9 inci) panjang dan mulai dekat bagian tengah betis. Fungsi dasar tendon ini adalah untuk menghubungkan otot soleus dan gastrocnemius dengan tulang calcaneus untuk memperbolehkan gerakan fleksi plantar di sekitar sendi pergelangan kaki. Hal ini memainkan peran penting dalam biomekanik dari ekstremitas bawah. kontraktor otot betis yang mengangkat tumit oleh tendon yang menghasilkan tindakan kaki yang merupakan dasar untuk berjalan, berlari, melompat, dsb, dapat menahan kekuatan besar, khususnya selama latihan olahraga dan lebih khusus lagi gerakan yang melibatkan gerakan berputarRobek (rupture), pecah atau terputusnya tendon. Berdasarkan latar belakang diatas, dapat dirumuskan masalah berdasarkan beberapa aspek.

Anamnesis:Langkah dasar yang harus kita lakukan adalah anamnesis, dari anamnesis dapat kita ketahui langkah berikut yang akan dilakukan, yaitu:1. Identitas pasien2. Keluhanutama3. RiwayatPenyakitSekarang4. RiwayatPenyakitDahulu5. RiwayatKesehatanKeluarga6. RiwayatPemakaianObatdanTerapiDalam menentukan penatalaksanan, sangat penting untuk mempertimbangkan sifat dari ruptur, waktu hingga diagnosis, apakah cedera ini primer atau berulang, usia dan kesehatan pasien, dan apakah cedera terjadi pada populasi tingkat tinggi, rekreasional atau non-atletik.1

Pemeriksaan Fisik dan PenunjangDi dalam scenario didapatkan hasil pemerikasaan fisik pada region calcaneus terdapat Gap Sign (+) dan adanya rasa nyeri tekan(+). Hasil pemeriksaan tersebut dapat di cari dengan mengunakan 3 cara yaitu dengan beberapa test berikut:

12

a) Thompson test Posisi pasien tengkurap,kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.b) Obriens Test Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal daricalcaneus masukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar c) Copeland Test Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif. Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak samasekali.Pada pemeriksaan fisik, celah yang dapat diraba pada tendon dan tes Thompson yang yang positif adalah tanda klinis pertama dari ruptur tendo Achilles akut. Karena formasi hemotoma, tanda-tanda tidak selalu dapat terlihat namun biasanya dapat teraba. Kekuatan plantar fleksi biasanya berkurang atau hilang sepenuhnya pada ruptur akut, yang biasanya menghasilkan gagalnya heel rise dan lemahnya heel rolling pada waktu berjalan.Pada pemeriksaan fisik daerah akan tampak bengkak dan ecchymotic, yang dapat menghambat kemampuan pemeriksa untuk mendeteksi cacat teraba. Pasien akan mampu melakukan tumit kenaikan gaji tunggal. Untuk mendeteksi keberadaan ruptur lengkap tes Thompson dapat dilakukan. Penting untuk dicatat bahwa plantar fleksi aktif masih dapat hadir dalam ruptur komplit karena otot-otot fleksor sekunder kaki. Telah dilaporkan bahwa sampai 25 % dari pasien mungkin awalnya akan terjawab di gawat darurat karena adanya plantar fleksi aktif dan bengkak selama tendon Achilles, yang membuat palpasi cacat lebih sulit.2Serta pemeriksaan fungsional untuk menentukkan rasa nyeri atau tidaknya pada ekstemitas bawah terutama tungkai bawah sesuai scenario.

Pemeriksaan PenunjangUntuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan beberapa metode yaitu dengan menggunakan cara sebagai berikut:a) Foto RontgenFotorontgeniniawalnyauntukmemastikanadatidaknyaCalcaneous spur.Padapenderita plantar fascitisdengancalcaneousseringtebalpadabagianfascianyadua kali dari normal.b) MRI (Magnetic Resonance Imaging)Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapatdigunakanuntukmembedakanpecahtidaklengkapdaridegenerasi tendon Achilles, dan MRI jugadapatmembedakanantaraparatenonitis, tendinosis, dan bursitis.Teknikinimenggunakanmedan magnet yang kuatseragamuntukmenyelaraskanjutaan proton berjalanmelaluitubuh. protoninikemudiandibombardirdengangelombang radio yang mengetukbeberapadarimerekakeluardarikeselarasan.Ketika proton kembalimereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam penampang silang dari area of interest.MRI dapatmemberikankontras yang taktertandingidalamjaringanlunakuntukfotoberkualitassangattinggisehinggatimuruntukteknisiuntukmenemukan air matadancederalainnya.c) RadiografiRadiografi dapatjugadigunakanuntukmengidentifikasisecaratidaklangsungmenangis Achilles. Radiografimenggunakansinar-X untukmenganalisistitikcedera.Hal inisangattidakefektifdalammengidentifikasicederapadajaringanlunak.Gambarsinar-X diperolehdenganmemanfaatkankarakteristikredaman yang berbedadaripadat (misalnyakalsiumdalamtulang) dankurangpadat (ototmisalnya) jaringanketikasinarmelewatijaringandanditangkap di film.Sinar-X umumnyaterkenamengoptimalkanvisualisasibendapadatsepertitulang, sementarajaringanlunakmasihrelatiftidakdibedakan di latarbelakang.Radiografimemilikiperankecildalampenilaiancedera tendon Achilles danlebihbergunauntukmengesampingkancedera lain sepertipatahtulangkalkanealisWalaupun ruptur tendo Achilles dapat didiagnosis secara klinis, evaluasi dengan ultrasonografi dan MRI dapat memberikan diagnosis yang pasti dan dapat membantu dalam pemilihan penatalaksanaan. Hasil ultrasonografi ruptur tendo Achilles menunjukkan berbagai variasi. Fiber soleus yang terganggu atau teretraksi biasanya terdeteksi pada atlit tingkat tinggi, dan penting dalam pemilihan penatalaksanaan dan terutama untuk managemen bedah.MRI akan memberikan visualisasi terbaik. Otot soleus harus diuji dengan pemeriksaan sagital dan axial. Dan diferensiasi daerah ruptur dan ujung tendon memberikan penentuan diastasis ujung tendon dan jarak ke insersi kalkaneus.

Diagnosis BandingSeorang dokter terutama dokter spesialis bedah akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah pasiensebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata.Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka danpergelangan kaki. Jika tendon Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurangdalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik padajarikaki.Pada kasus tesebut didapatkan diagnosis banding yaitu sebagai berikut;a) Peritendinitisbiasanyahasildari trauma tumpulataukelelahanototakut. Ada gangguansirkulasi yang jelasdanpembentukan edema. Krepitus, tandadiagnostikbesarpadacederaakut, dikarenakanpergerakan tendon didalamperitendon, yang sekarangmengandungeksudat yang kaya fibrin.3b) Tendo calcaneal bursitis yaitu bursa adalahkantungberisicairan yang dirancanguntukmembatasigesekan. Ketika bursa inimeradangdisebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalahperadanganpada bursa di belakangtulangtumit. Bursa inibiasanyamembatasigesekan. Dimanaachilles tendon fibrosatebal di belakangtumitmeluncurturunnaik.c) Tendosinovitisadalahsuatuperadangan yang melibatkan tendon danselubungnya yang mengakibatkanpembengkakandannyeri. Padaumumnya, penyakitinidisebabkanolehinfeksi, infeksikarenalukagigitanbinatang (hemophilusspesies,dsb), penyebaranmelaluidarah (mycobacterium tuberkulosa, niseria gonorrhea).

Diagnosis KerjaDiagnosis kerja pada sekenario tersebut adalah Ruptur pada Tendon Achilles, karena pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lebih mengarah kepada rupture yang disebabkan laki-laki tersebut tidak dapat berdiri dan pergerakannya lemah sehingga dicuriga adalah rupture.Gejala Ruptur tendon AchillesGejala-gejala parsial serta benar-benar pecah tendon Achilles adalah sama. Satu-satunya perbedaan adalah bahwa keparahan gejala relatif kurang dalam hal sebagian air mata. Gejala mulai muncul segera setelah salah satu mendapat cedera. Di antara mereka, gejala yang paling sering diamati adalah sebagai berikut: Dengan posterior pergelangan kaki / tumit nyeri akut dan dapat memberikan sejarah "merasa seperti seseorang menendang saya dari belakang Gertakansuaraatausuaramunculdirasakansegerasetelahcedera. Rasa sakitiniseringdisertaidenganbanyakpembengkakan di daerahdansebagaihasilnya, iacenderungmenjadikaku. Saat area tersebutdisentuh, seseorangdapatmerasakankesenjanganataudepresi di wilayahtepat di atastulangtumit. Berdirimenjaditugassangatnyeri Memarjugadapatterjadikarenacedera.

PatofisiologiRupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.Rupture tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada pasien. Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress tonsil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat tendinitis Achilles. Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.

EpidemiologiRuptur dari tendon Achilles adalah cedera serius dan salah satu dari lesi tendon yang sering ditemukan, terjadi pada 18 dari 100,000 orang, umumnya pada laki-laki usia 30 sampai 50 tahun1 dan re-reruptur terjadi pada sekitiar 2-8% pasien.4Pasien seringkali memiliki riwayat nyeri tiba-tiba pada kaki yang terpengaruh dan laporan bahwa penderita mengira telah terkena sebuah barang atau ditendang pada bagian posterior pada bagian distal kaki. Sebelumnya, distribusi usia bimodal telah dilaporkan tapi sebuah studi tahun 2006 oleh Suchak et AL melaporkan kejadian rata-rata 8,3 ruptur per 100.000 orang dengan kejadian puncak dalam 30 - untuk kelompok usia 49 tahun.2

PenatalaksanaanKlasifikasi cedera ruptur tendo Achilles dapat digunakan untuk pemilihan penatalaksanaan terhadap cedera tersebut dengan meminimalisir resiko yang ada menggunakan tabel di bawah ini. Untuk ruptur parsial penatalaksanaan nonoperatif lebi dianjurkan. Sedangkan untuk ruptur komplit hingga defek mencapai 3 cm dapat dilakukan anastomosis atau penggabungan ujung ke ujung. Pada defek yang lebih dari 3 cm hingga mencapai 6 cm, dapat dilakukan tendon graft flap, kemungkinan graft sintesis, V-Y advancement, Bossworth turndown, transfer tendon atau kombinasi. Untuk defek yang melebihi 6 cm, dapat dilakikan resesi gastrocnemius, turndown, transfer tendon, graft sintesis atau kombinasi.

Tabel 1. Penatalaksanaan ruptur tendo achilles berdasarkan klasifikasi cedera.2

Terapi medis untuk pasien dengan ruptur tendon Achilles terdiri dari istirahat, kontrol nyeri, serial casting, dan rehabilitasi untuk memaksimalkan fungsi.Pengobatan untuk ruptur tendon Achilles bertujuan untuk mempermudah ujung robek penyembuhan tendon kembali bersama lagi. Pengobatan mungkin non - bedah ( konservatif ) atau bedah. Faktor-faktor seperti lokasi dan luasnya ruptur, waktu sejak ruptur terjadi dan preferensi spesialis dan pasien akan dipertimbangkan saat memutuskan pengobatan akan dilakukan. Beberapa kasus ruptur yang belum merespon dengan baik terhadap pengobatan non - bedah mungkin memerlukan pembedahan pada tahap berikutnya:1. Stabilisasi(awal)Setelah diagnosis dibuat, pergelangan kaki harus splinted dengan baik untuk membantu elevasi mengendalikan pembengkakan.2. Nonoperative Tulang pergelangan kaki: indikasi treatment harus individual kepada pasien Selama 10 minggu berikutnya, pergelangan kaki secara bertahap dibawa ke posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2 minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu. Setelah casting, angkat tumit biasanya dipakai selama beberapa bulan.3. Operative Perbaikan langsung; indikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (