blanko regis

7/23/2019 Blanko Regis

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 1/6

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA Jl. Brigjend. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

Tanggal : / / Nama Anak : Nama Orang Tua :

Umur (Bulan) 0 ! 3 4 5 6 7 8 " 0

Vaksin Tanggal Pemberan Imun!a!HB 0 (0-7 hari)

BCG

*Polio 1

* DPT/HB 1

*Polio 2

*DPT/HB 2

*Polio 3

*DPT/HB 3

*Polio

Cam!ak

* "nak an#ara ($n#%r&al) !%m'%rian Vaksin DPT/HB rr *arak an#ara !%m'%rian &aksin P$ mi

** "nak ,ia#as 1 #ahun ( 12 'ulan ) an+ '%lum l%n+ka! imunisasina harus #%#a! ,i'%rikan iaki# rin+an s%!%r#i 'a#uk !il%k ,iar% ,an saki# kuli# 'ukan halan+an un#uk imunisasi.

T a m ' a h a n Vaksin Tan++al P%m'%rian

T a m ' a h a n Vaksin T

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA Jl. Brigjend. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

Tanggal : / / Nama Anak : Nama Orang Tua :

Umur (Bulan) 0 ! 3 4 5 6 7 8 " 0Vaksin Tanggal Pemberan Imun!a!

HB 0 (0-7 hari)

BCG

*Polio 1

* DPT/HB 1

*Polio 2

*DPT/HB 2

*Polio 3

*DPT/HB 3

*Polio

Cam!ak

* "nak an#ara ($n#%r&al) !%m'%rian Vaksin DPT/HB rr *arak an#ara !%m'%rian &aksin P$ mi** "nak ,ia#as 1 #ahun ( 12 'ulan ) an+ '%lum l%n+ka! imunisasina harus #%#a! ,i'%rikan i

aki# rin+an s%!%r#i 'a#uk !il%k ,iar% ,an saki# kuli# 'ukan halan+an un#uk imunisasi.

T a m ' a h a n Vaksin Tan++al P%m'%rian

T a m ' a h a n Vaksin T

Jad#al tepatpem$erian im%nisasidasar dan leng&ap

diper$ole&an %t&im%nisasi dasar danleng&ap

diper$ole&an %nt%&pem$erian im%nisasidasar

im%nisasi $agi ana& diatas ta%n 'ang$el%m leng&ap

Jad#al tepatpem$erian im%nisasi

dasar dan leng&ap

#a&t% 'ang masidiper$ole&an %t&im%nisasi dasar dan

leng&ap

#a&t% 'ang tida&diper$ole&an %nt%&pem$erian im%nisasi

dasar#a&t% pem$erianim%nisasi $agi ana& diatas ta%n 'ang$el%m leng&ap



tan Barat

!*

nimal min++u ( 1 'ulan )

unisasi ,asar l%n+ka!.

n++al P%m'%rian

tan Barat

!*

nimal min++u ( 1 'ulan ) unisasi ,asar l%n+ka!.

n++al P%m'%rian



RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU

PERMATA BUNDA PERMATA B

d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T

"5" B"6$ + "5" B"6$ +

TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +

BB + BB +

PB + PB +

+ +D + D +

$ "5$ + $ "5$ +

"5" $BU + "5" $BU +

"5" "6"H + "5" "6"H +

""5"T G"P + ""5"T G"P +

,N / 1 121 /2NN KT ,N




D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T

"5" B"6$ + "5" B"6$ +

TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +

BB + BB +

PB + PB +

+ +

D + D +

$ "5$ + $ "5$ +

"5" $BU + "5" $BU +

"5" "6"H + "5" "6"H +""5"T G"P + ""5"T G"P +

,N / 1 121 /2NN KT ,N




D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T

"5" B"6$ + "5" B"6$ +

TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +

BB + BB +

PB + PB +

+ +

D + D +

$ "5$ + $ "5$ +

"5" $BU + "5" $BU +

"5" "6"H + "5" "6"H +

""5"T G"P + ""5"T G"P +

,N / 1 121 /2NN KT ,N



DAN ANAK

NDA

08576! Ketapang Kalima

"G" "H$4

/ 1 121 /2NN KT

DAN ANAK

NDA


"G" "H$4

/ 1 121 /2NN KT

DAN ANAK

NDA


"G" "H$4

/ 1 121 /2NN KT





. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -

. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +TT + TT +




. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +




. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +




. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +




. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +




. 45 + . 45 +

. $D + . $D +

"5" + "5" +

""5"T + ""5"T +

TT + TT +



DAN ANAK

NDA

08576! Ketapang Kaliman

DAN ANAK

NDA


DAN ANAK

NDA


DAN ANAK

NDA


DAN ANAK

NDA


DAN ANAK

NDA


blanko regis

Documents