Download - Blanko Regis
7/23/2019 Blanko Regis
http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 1/6
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA Jl. Brigjend. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima
PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP
Tanggal : / / Nama Anak : Nama Orang Tua :
Umur (Bulan) 0 ! 3 4 5 6 7 8 " 0
Vaksin Tanggal Pemberan Imun!a!HB 0 (0-7 hari)
BCG
*Polio 1
* DPT/HB 1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio
Cam!ak
* "nak an#ara ($n#%r&al) !%m'%rian Vaksin DPT/HB rr *arak an#ara !%m'%rian &aksin P$ mi
** "nak ,ia#as 1 #ahun ( 12 'ulan ) an+ '%lum l%n+ka! imunisasina harus #%#a! ,i'%rikan iaki# rin+an s%!%r#i 'a#uk !il%k ,iar% ,an saki# kuli# 'ukan halan+an un#uk imunisasi.
T a m ' a h a n Vaksin Tan++al P%m'%rian
T a m ' a h a n Vaksin T
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA Jl. Brigjend. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima
PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP
Tanggal : / / Nama Anak : Nama Orang Tua :
Umur (Bulan) 0 ! 3 4 5 6 7 8 " 0Vaksin Tanggal Pemberan Imun!a!
HB 0 (0-7 hari)
BCG
*Polio 1
* DPT/HB 1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio
Cam!ak
* "nak an#ara ($n#%r&al) !%m'%rian Vaksin DPT/HB rr *arak an#ara !%m'%rian &aksin P$ mi** "nak ,ia#as 1 #ahun ( 12 'ulan ) an+ '%lum l%n+ka! imunisasina harus #%#a! ,i'%rikan i
aki# rin+an s%!%r#i 'a#uk !il%k ,iar% ,an saki# kuli# 'ukan halan+an un#uk imunisasi.
T a m ' a h a n Vaksin Tan++al P%m'%rian
T a m ' a h a n Vaksin T
Jad#al tepatpem$erian im%nisasidasar dan leng&ap
diper$ole&an %t&im%nisasi dasar danleng&ap
diper$ole&an %nt%&pem$erian im%nisasidasar
im%nisasi $agi ana& diatas ta%n 'ang$el%m leng&ap
Jad#al tepatpem$erian im%nisasi
dasar dan leng&ap
#a&t% 'ang masidiper$ole&an %t&im%nisasi dasar dan
leng&ap
#a&t% 'ang tida&diper$ole&an %nt%&pem$erian im%nisasi
dasar#a&t% pem$erianim%nisasi $agi ana& diatas ta%n 'ang$el%m leng&ap
7/23/2019 Blanko Regis
http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 2/6
tan Barat
!*
nimal min++u ( 1 'ulan )
unisasi ,asar l%n+ka!.
n++al P%m'%rian
tan Barat
!*
nimal min++u ( 1 'ulan ) unisasi ,asar l%n+ka!.
n++al P%m'%rian
7/23/2019 Blanko Regis
http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 3/6
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T
"5" B"6$ + "5" B"6$ +
TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +
BB + BB +
PB + PB +
+ +D + D +
$ "5$ + $ "5$ +
"5" $BU + "5" $BU +
"5" "6"H + "5" "6"H +
""5"T G"P + ""5"T G"P +
,N / 1 121 /2NN KT ,N
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T
"5" B"6$ + "5" B"6$ +
TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +
BB + BB +
PB + PB +
+ +
D + D +
$ "5$ + $ "5$ +
"5" $BU + "5" $BU +
"5" "6"H + "5" "6"H +""5"T G"P + ""5"T G"P +
,N / 1 121 /2NN KT ,N
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kaliman . Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
D"T" PG$$" T4"G" "H$4 D"T" PG$$" T
"5" B"6$ + "5" B"6$ +
TG/"5 "H$4 + TG/"5 "H$4 +
BB + BB +
PB + PB +
+ +
D + D +
$ "5$ + $ "5$ +
"5" $BU + "5" $BU +
"5" "6"H + "5" "6"H +
""5"T G"P + ""5"T G"P +
,N / 1 121 /2NN KT ,N
7/23/2019 Blanko Regis
http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 4/6
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kalima
"G" "H$4
/ 1 121 /2NN KT
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kalima
"G" "H$4
/ 1 121 /2NN KT
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kalima
"G" "H$4
/ 1 121 /2NN KT
7/23/2019 Blanko Regis
http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 5/6
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
. 45 + . 45 +
. $D + . $D +
"5" + "5" +
""5"T + ""5"T +TT + TT +
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
. 45 + . 45 +
. $D + . $D +
"5" + "5" +
""5"T + ""5"T +
TT + TT +
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
. 45 + . 45 +
. $D + . $D +
"5" + "5" +
""5"T + ""5"T +
TT + TT +
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
. 45 + . 45 +
. $D + . $D +
"5" + "5" +
""5"T + ""5"T +
TT + TT +
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
. 45 + . 45 +
. $D + . $D +
"5" + "5" +
""5"T + ""5"T +
TT + TT +
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RUMAH SAKIT IBU
PERMATA BUNDA PERMATA B
. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 - 08576! Ketapang Kalima d. Katamso No. 07 Telp (0534) 3036076 -
. 45 + . 45 +
. $D + . $D +
"5" + "5" +
""5"T + ""5"T +
TT + TT +
7/23/2019 Blanko Regis
http://slidepdf.com/reader/full/blanko-regis 6/6
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kaliman
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kaliman
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kaliman
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kaliman
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kaliman
DAN ANAK
NDA
08576! Ketapang Kaliman
