KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALASFAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. PerintisKemerdekaanTelp.(0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125

e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand:

BIODATA MAHASISWA

1. Nama

: Ayu Ratna Sari2. Buku Pokok

: 10103110253. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan*)

4. Tempat/Tgl Lahir: Lubuk Alung/ 12 September 19925. Negeri Asal

: Lubuk Alung6. Status Perkawinan: Kawin / Belum Kawin / Janda *)

7. Urutan Anak ke

: 2 dari 4 bersaudara

8. Agama

: 1. Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)

9. Fakultas

: Kedokteran Unand

10. Jurusan/Program Studi: S. Ked , SP.1 , Dokter Umum *)

11. Pendaftaran Pertama di Unand : 2010

12. Selesai Pendidikan: 2014

13. Lama Studi

: 3,5 tahun

14. Asal SMU

: SMA Negeri 1 Lubuk Alung15. Alamat di Padang: Jati VI No.10 Padang16. Ijazah SMU Tahun: 2010

AYAH

IBU

17. ORANG TUA

a. Nama : Erfan Ganef Amoy Reflindab. Tempat/Tgl Lahir: Lubuk Alung , 15 Juli 1960

Lubuk Alung, 15 Agustus 1969c. Agama

: 1.Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu*)

d. Pendidikan : SMASMAe. Pekerjaan/Jabatan: Wiraswasta Ibu Rumah Tanggaf. Alamat Lengkap: Gang Melati No. 14, Perumnas Kampung Ladang, Lubuk Alung 18. Nama Isteri / Suami

: -

19. Nama Anak: 1.-

2.-

20. No HP: 085766178168

21. Alamat Email: ayurs12@yahoo.com

Mengetahui,Padang, Januari 2014

Wakil Dekan I

Diisi dengan sebenarnya oleh,dr. Rina Gustia, Sp.KK

Ayu Ratna Sari

NIP. 196408191991032001

No BP. 1010311025*) Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALASFAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125

e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand :

DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE __TAHUN AKADEMIK 2013/20141. Nama: Ayu Ratna Sari2. Jenis Kelamin:Laki-laki / perempuan*)3. Tempat/Tgl. Lahir

: Lubuk Alung, 12 September 19924. Status Perkawinan: Kawin / Belum Kawin / Janda *)

5. No. BukuPokok: 10103110256. Fakultas: Kedokteran Unand

7. Jurusan/Program Studi: Dokter Umum , SP 1 , S.Ked *)

8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : Tahun 2010

9. Tanggal Lulus

:

10. Lama Studi: 3,5 tahun11. Indeks Prestasi Kumulatif

: 3, 12. Predikat Lulus: Memuaskan / SangatMemuaskan *)

13. Judul Skripsi (*) : Screening Kandungan Plastik pada Minyak Goreng yang Terdapat pada Gorengan di Jati Padang 14. Dosen Pembimbing: 1. Dra. Yustini Alioes, Msi.Apt

2. dr. Rima Semiarty, MARS15. Asal SMU: SMA Negeri 1 Lubuk Alung16. Nama Orang Tua: Erfan Ganef

Amoy Reflinda17. Pekerjaan Orang Tua: Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga18. Alamat Orang Tua: Gang Melati No. 14, Perumnas Kampung Ladang, Lubuk Alung19. No HP: 08576617816820. Alamat Email: ayurs12@yahoo.comMengetahui,

Padang, Januari 2014

Wakil Dekan I,Yang Menyatakan,dr. Rina Gustia, Sp.KK

Ayu Ratna Sari

NIP. 196408191991032001

No BP. 1010311025KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

Nama

: Ayu Ratna Sari

No. Buku Pokok

: 1010311025

Tempat/Tanggal Lahir: Lubuk Alung/12 September 1992

Jurusan

: KedokteranUmum

Program Studi

: Pendidikan Dokter

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui,

Padang, 7 Januari 2013

Wakil Dekan I, Yang Menyatakan,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

Ayu Ratna Sari

NIP. 196408191991032001

No BP. 1010311025KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :

Nama: Ayu Ratna Sari

No. Buku Pokok: 1010311025

Jurusan/Program Studi: Dokter Umum, SP1, S.Ked*)

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.

Dengan demikian Ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Padang, Januari 2014Kepala Perpustakaan

Wakil Dekan IUniversitas Andalas

dr. Rina Gustia, Sp.KK NIP.

NIP. 1964.0819.1991.03.2001

Pengurus Koperasi Mahasiswa

Universitas Andalas

Mengetahui/Disetujui Oleh:

KepalaBiro Administrasi

Akademik dan Kemahasiswaan

NIP.

Catatan:

1. Dibuat rangkap 3

2. Coret yang tidak perlu