biofestra (repaired) (1)
DESCRIPTION
TUGSA LDKTRANSCRIPT
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
I. PENDAHULUAN
Cara berpikir seseorang sangat mempengaruhi sikap dan perbuatan orang tersebut.
Setiap bangsa dan negara memiliki cara berpikir atau cara menyelesaikan masalah
yang berbeda. Namun seringkali kita tidak mengetahui seberapa besar kemampuan
otak kita dalam menyelesaikan suatu masalah.
Dalam dunia ini banyak sekali masalah-masalah yang belum dapat diselesaikan
oleh manusia. Terutama dalam Biologi, masih banyak sekali masalah yang belum
terpecahkan, oleh karena itu OSIS SMAN 1 Tangerang mengadakan “BIOFESTRA”
yang bertemakan “EXPLORE YOUR MIND WITH BIOLOGY” yang bertujuan
untuk mengembangkan ide-ide untuk pemecahan masalah dalam bidang pengetahuan
khususnya bidang Biologi.
II. DASAR PEMIKIRAN
Kegiatan ini dilaksanakan berdasarkan atas:
a. Program Kerja OSIS SMAN 1 Tangerang Masa Bhakti 2015/2016
b. Anggaran Dasar OSIS SMAN 1 Tangerang
c. Anggaran Rumah Tangga OSIS SMAN 1 Tangerang
III. MAKSUD DAN TUJUAN
Tujuan diadakannya kegiatan ini adalah sebagai berikut:
a. Agar terwujudnya persaingan secara sehat dalam bidang pendidikan
b. Menciptakan semangat bersaing antara Sekolah Menengah Atas atau sederajat.
c. Meningkatkan persatuan dan kesatuan antara Sekolah Menengah Atas Atau
sederajat di kota Tangerang.
d. Memunculkan semangat juang dalam membela dan mengharumkan nama
sekolah.
e. Mengembangkan ide-ide dalam pemecahan masalah.
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
IV. KEGIATAN
nama kegiatan : BIOFESTRA 2016 (Biology Festival Smanitra)
tema kegiatan : Explore your mind with Biology.
Bentuk kegiatan : Lomba olimpiade & Eksperimen.
V. PELAKSANAAN
Kegiatan BIOFESTRA 2016 dilaksakan pada :
Hari dan tanggal : Sabtu, 23 Januari 2016 – Minggu, 24 Januari 2016
Tempat : SMA NEGERI 1 TANGERANG
Waktu kegiatan : 2 hari
VI. TARGET MARKET
Kegiatan lomba ini akan diikuti oleh siswa kelas X, XI, dan XII dari Sekolah
Menengah Atas di TANGERANG dan sekitarnya. Adapun target peserta dari
lomba ini adalah sebagai berikut:
Lomba Olimpiade : 100 orang
Pungunjung dan Supporter : 100 orang
VII. SUSUNAN KEPANITIAAN
( Terlampir pada lampiran I)
VIII. SUSUNAN PANITIA PENDAMPING
( Terlampir pada lampiran II)
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
IX. SUSUNAN ACARA
( Terlampir pada lampiran III)
X. SASARAN SEKOLAH
( Terlampir pada lampiran IV)
XI. ANGGARAN DANA
(Terlampir pada lampiran V)
XII. PENUTUP
Demikianlah proposal ini kami buat, semoga dengan acara kami ini dapat
bermanfaat bagi kemajuan bangsa dan dapat memotivasi para generasi muda
untuk lebih dapat memecahkan masalah dalam bidang biologi dan dapat lebih baik
dari sebelumnya.
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
LEMBAR PENGESAHAN
PANITIA PELAKSANA BIOFESTRA 2015
SMA NEGERI 1 TANGERANG
Hormat Kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris
Rayhan Salsabila Darwisy Syafli Shovin
NIS. 1314 10028 NIS. 1314 10125
Mengetahui,
Wakasek Kesiswaan Ketua OSIS
Muhaji Joko Tingkir, M.Pd. Bagas Dwi Putra
NIP. 19710723 200501 1 005 NIS. 1314 10041
Menyetujui,
Kepala SMA Negeri 1 Tangerang
H. Tatang Sutardy, M.Pd.
NIP. 19601109 198412 1 002
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
Lampiran I
SUSUNAN PANITIA
BIOFESTRA 2016
Pelindung : H. Tatang Sutardy, M.Pd
Pembina : Drs. Engkus Kustaman, S.Pd
Penanggung Jawab : Bagas Dwi Putra
Ketua Pelaksana : Rayhan Salsabil Darwisy
Sekretaris : Syafli Shovin
Bendahara : Hendri Kurniawan
Koordinator Seksi
A. Dana : Jessica Diva
B. Sponsorship : Rizka Safitri
C. Acara : Agista Octasari
D. Humas : Amadea Dewasanya
E. Publikasi : Dyah
F. Dokumentasi : Zhafira Millenia
G. Kreatif : Alya Khalida
H. Dekorasi : Kevin Mochamad Oktafarel
I. Peralatan : Hendri Kurniawan
J. Keamanan : Rudy Prawira Negara
Koordinator Lomba
A. Biology Olympid : Syafli Shovin
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
Lampiran II
SUSUNAN PANITIA PENDAMPING
BIOFESTRA 2016
Penanggung Jawab : H. Tatang Sutardy, M.Pd.
Ketua : Drs. Engkus Kustaman, S.Pd.
Sekretaris : Muhaji Joko Tingkir, M.pd.
Bendahara : Zaita, M.pd.
Koordinator Seksi
A. Dana dan Sponsorship : Mangatas Pakpahan, S.Pd.
B. Publikasi / Humas dan Dokumentasi : Yuni Septiani, S.Pd.
C. Dekorasi dan Kreatif : Khaerul Hakim
D. Acara : Heru Minwardhani, M.Pd.
E. Peralatan : Sunarno, S.pd.
F. Keamanan : Agus Prihartanto
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
Lampiran III
SUSUNAN ACARA
BIOFESTRA 2016
No. Hari Acara Tempat
1 Sabtu, 23
Januari 2016
Babak penyisihan
1 dan 2
SMA Negeri 1
Tangerang
2 Minggu, 24
Januari 2016
Babak final dan
penampilan guest
star
SMA Negeri 1
Tangerang
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
Lampiran IV
SASARAN SEKOLAH
Sasaran kegiatan ini adalah pelajar SMA dan yang sederajat se-Tangerang
dan sekitarnya.
1. SMAN 2 Tangerang
2. SMAN 3 Tangerang
3. SMAN 4 Tangerang
4. SMAN 5 Tangerang
5. SMAN 6 Tangerang
6. SMAN 7 Tangerang
7. SMAN 8 Tangerang
8. SMAN 9 Tangerang
9. SMAN 10 Tangerang
10. SMAN 11 Tangerang
11. SMAN 12 Tangerang
12. SMAN 13 Tangerang
13. SMAN 14 Tangerang
14. SMAN 15 Tangerang
15. SMKN 1 Tangerang
16. SMKN 2 Tangerang
17. SMKN 3 Tangerang
18. SMKN 4 Tangerang
19. SMKN 5 Tangerang
20. SMKN 6 Tangerang
21. SMKN 7 Tangerang
22. SMKN 8 Tangerang
23. SMKN 9 Tangerang
24. MAN 1 Tangerang
25. SMA Yuppentek
26. SMA Agape BKKK
27. SMA Strada Thomas Aquino
28. SMA BPK Penabur Serpong
29. SMA Harapan Bangsa
30. SMA Tarakanita
31. SMAN 2 Tangerang Selatan
32. SMAN 7 Tangerang Selatan
33. SMAN 2 Kabupaten
34. SMA Binus Internasional
35. SMA Pembangunan Jaya
36. SMA Strada Daan Mogot
37. SMA PGRI 109
38. SMA Nusantara
39. SMA Yadika
40. SMA Bhakti Anindya
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
41. SMAN 6 Tagerang Selatan
42. SMAN 1 Serang
43. SMAN 2 Serang
44. SMAN 1 Cilegon
45. SMAN 2 Ciledon
46. SMA Al Azhar Serpong
47. SMAN 78 Jakarta
48. SMAN 16 Jakarta
49. SMAN 112 Jakarta
50. SMAN 96 Jakarta
51. SMAN 19 Jakarta
52. SMAN 17 Jakarta
53. SMAN 2 Jakarta
54. SMAN 23 Jakarta
55. SMAN 56 Jakarta
56. SMAN 84 Jakarta
57. SMAN 94 Jakarta
58. SMAN 65 Jakarta
59. SMAN 85 Jakarta
60. SMAN 7 Jakarta
61. SMAN 35 Jakarta
62. SMAN 24 Jakarta
63. SMAN 68 Jakarta
64. SMAN 27 Jakarta
65. SMAN 30 Jakarta
66. SMAN 5 Jakarta
67. SMAN 1 Jakarta
68. SMAN 10 Jakarta
69. SMAK Penabur 1
70. SMAK Penabur 2
71. SMAK Penabur 3
72. SMAK Penabur 4
73. SMAK Penabur 5
74. SMA Dian Harapan
75. SMAK Tarakanita 1
76. SMAK Tarakanita 2
77. SMA Regina Pacis
78. SMA Sang Timur
79. SMA IPEKA
80. SMA Bonavita
81. SMA Dharma Putra
82. SMA Islamic Centre
83. SMA Kanaan
84. SMA Pelita Harappan
85. SMA Pramita
86. SMA Islamic Village
87. SMA Buddhi
88. SMA Setia Bhakti
89. SMA Budi Luhur
90. SMA Pahoa
91. SMA Santa Laurensia
92. SMA Santa Ursula BSD
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
Lampiran V
ANGGARAN DANA
I PEMASUKAN
1 Dana OSIS Rp 500.000,00 :Rp 500.000,00
2 Pendaftaran 100 @ Rp 10.000.000,00 :Rp 10.000.000,00
3 Tiket Penonton 100 @ Rp 20.000.000,00 :Rp 20.000.000,00
TOTAL
Rp 30.500.000,00
II PENGELUARAN
1 Kepanitian dan Pendamping
Kaos Panitia 50 @ Rp 35.000,00 :Rp 1.750.000,00
Pendamping 10 @ Rp 40.000,00 :Rp 400.000,00
Subtotal Rp 2.150.000,00
2 Publikasi
Umbul – umbul 15 @ Rp 25.000,00 :Rp 375.000,00
Tickets 120 @ Rp 2.000,00 :Rp 240.000,00
Poster A3 5 @ Rp 5.000,00 :Rp 25.000,00
Spanduk 4x1
2 @ Rp 55.000,00 :Rp 110.000,00
Subtotal Rp 1.350.000,00
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
3.
Kesekretariatan
Invitation 50 @ Rp 5.000,00 Rp 250.000,00
ID Card Peserta 100 @ Rp 4.000,00 :Rp 400.000,00
Tickets Closing 100 @ Rp 1.000,00 :Rp 100.000,00
Subtotal Rp 750.000,00
4 Peralatan
Tenda + Kursi :Rp 3.500.000,00
Sound System 1 @ Rp 1.000.000,00 :Rp 1.000.000,00
Kipas Air 1 @ Rp 750.000,00 :Rp 750.000,00
Genset 2 @ Rp 300.000,00 :Rp 600.000,00
Lighting 1 set @ Rp 2.000.000,00 :Rp 2.000.000,00
Subtotal Rp 7.850.000,00
5 Dekorasi
Triplek Photo Booth Rp 250.000,00 :Rp 250.000,00
Balon Rp 50.000,00 :Rp 50.000,00
Ticket Box Rp 700.000,00 :Rp 700.000,00
Subtotal Rp 1.000.000,00
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
6.
Acara
Guest Star Rp 40.000.000,00 :Rp 40.000.000,00
Subtotal Rp40.000.000,00
7
Humas
Pulsa Humas Rp 100.000,00 :Rp 100.000,00
Penyebaran Undangan Rp 100.000,00 :Rp 100.000,00
Penyebaran Proposal Rp 150.000,00 :Rp 150.000,00
Izin POLRES Rp 200.000,00 :Rp 200.000,00
Subtotal Rp 550.000,00
8 Hadiah
Juara I Rp 1.500.000,00 Rp 1.500.000,00
Juara II Rp 750.000,00 Rp 750.000,00
Juara III Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
Harapan I Rp 150.000,00 Rp 150.000,00
Medali 3 @ Rp 40.000,00 Rp 120.000,00
Piagam 4 @ Rp 5.000,00 Rp 20.000,00
Subtotal Rp 3.040.000,00
TOTAL Rp 36.800.000,00
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
REKAPITULASI DANA
A. PEMASUKAN Rp 30.500.000,00
B. PENGELUARAN Rp 46.690.000,00
DEFISIT Rp 16.190.000,00
Terbilang ; “Enam belas juta seratus sembilan puluh ribu rupiah.”
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
MUTUAL SPONSORSHIP
Terselenggaranya acara “BIOFESTRA” tentu tidak terlepas dari dukungan pihak-pihak
yang diharapkan dapat menjalin suatu kerjasama dalam bentuk mutual (sponsorship). Kami
selaku pihak penyelenggara memiliki keinginan untuk menawarkan kerjasama yang saling
menguntungkan, dengan kompensasi yang sesuai berdasarkan masing-masing paket. Adapun
paket – paketnya adalah sebagai berikut:
1. Sponsor Tunggal
Adalah perusahaan yang memberikan atau menyediakan total dana / produksi yang
dibutuhkan. Kompensasi dari sponsor tunggal adalah100% dari jumlah kekurangan
dana, yaituRp 16.190.000,00
2. Sponsor Utama
Adalah perusahaan yang memberikan atau menyediakan total budget yang telah
direncanakan oleh tim produksi (panitia), yaitu kompensasi yang berupa 50% dari
total dana yang dibutuhkan, yaitu Rp 8.095.000,00
3. Sponsor Pendukung
Adalah perusahaan yang memberikan atau menyediakan total budget yang telah
direncanakan oleh tim produksi (panitia), yaitu kompensasi yang berupa 25% dari
total dana yang dibutuhkan, yaitu Rp 4.047.500,00
4. Sponsor Tambahan
Adalah perusahaan yang memberikan atau menyediakan total budget yang telah
direncanakan oleh tim produksi (panitia), yaitu kompensasi sekurang - kurangnya 5%
dari total dana yang dibutuhkan, yaitu Rp 809.500,00
5. Donatur
Adalah pihak perusahaan atau perorangan yang mendukung dan memberikan bantuan
sehingga acara ini dapat terlaksana dengan baik. Adapun sumbangan atau tingkat
kompensasi bersifat sukarela dan tidak terikat oleh aturan yang berlaku.
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
MEDIA PARTNER
No JENIS MEDIA PENAWARAN BENTUK PARTISIPASI
1. Televisi Memberikan liputan reportase kegiatan acara yang
akan ditayangkan setelah acara berlangsung.
2. Radio Memberikan spot promo kegiatan addlips sebanyak
3 (tiga) kali sehari selama 1 (satu) hari, serta
wawancara semi-blacking selama 30 menit (H-1).
3. Web Memberikan space iklan kegiatan sebesar 1/8 (satu
perdelapan) halaman website selama 10 (sepuluh)
hari berturut-turut (H-10) sebelum kegiatan, serta
memberikan space liputan kegiatan pada halaman
website setelah kegiatan berlangsung.
4. Majalah Memberikan space iklan kegiatan sebesar 1 (satu)
halaman sebanyak 2 (dua) kali masa terbit yaitu (H-
2
bulan) dan (H-1 bulan), serta memberikan space
liputan kegiatan pada masa terbit setelah kegiatan
berlangsung.
5. Tabloid Memberikan space iklan kegiatan sebesar
½(setengah) halaman tabloid sebanyak 3 (tiga) kali
masa terbit yaitu pada (H-22), (H-15), dan (H-5).
Serta memberikan space liputan kegiatan pada
massa terbit setelah kegiatan berlangsung.
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
6.
Koran
Memberikan space iklan kegiatan sebesar ¼ (satu
perempatan) halaman koran selama 5 (lima) hari
berturut-turut (H-6) atau lima kali masa terbit
sebelum kegiatan, serta memberikan space liputan
kegiatan pada masa tertib setelah kegiatan
berlangsung.
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
KOMPENSASI
Adapun bentuk yang kami tawarkan adalah :
Kompensasi Sponsor Tunggal Sponsor Utama Sponsor
Pendukung
Sponsor
Tambahan
Logo pada
spanduk XL L M S
Logo pada poster XL L M S
Logo pada ID
Card XL L M S
Logo pada kaos
panitia XL L M S
Logo pada
website XL L M S
Pemasangan
spanduk
perusahaan
5 pcs 2 pcs - -
Add Lips -
Pemasangan
jingle perusahaan
saat acara
berlangsung
4x sehari 2x sehari - -
Stand * (1 hari) - -
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
KEUNTUNGAN PERUSAHAAN
1. Direct Promotion
Pihak sponsor dapat melakukan promosi secara langsung, baik berupa barang dan
jasa, selama acara BIOFESTRA 2015 berlangsung sesuai dengan kesepakatan
bersama.
2. Brand Awareness
Pihak sponsor dapat memperkuat image yang telah dimilikinya dan memperluas brand
awareness di mata para pengunjung BIOFESTRA 2015.
3. Expanding Market Share
Para pengunjung acara BIOFESTRA 2015 merupakan calon pelanggan yang
potensial bagi pihak sponsor.
4. Mutual Corporation Social Responsibillity
Pihak sponsor dapat melaksanakan suatu bentuk kerjasama strategis yang saling
menguntungkan.
Metode Pembayaran Sponsorship
1. Pembayaran DP sebesar 70% dari total nilai paket yang dipilih dan dibayarkan pada
saat penanda tanganan kontrak perjanjian sponsorship BIOFESTRA 2015.
2. Pelunasan 30% dari total nilai paket yang dipilih dapat dibayarkan paling lambat satu
minggu sebelum kegiatan BIOFESTRA 2015 berlangsung.
3. Pembayaran dapat ditransfer melalui :
Bank Mandiri 9000002654243 a.n. Jessica Diva
BIOFESTRA 2016
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH (OSIS)
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 TANGERANG
Jalan Daan Mogot No.50 Tangerang Telp. (021) 5523161 Fax. (021) 5583708
CP: AMADEA (085693161670)
LEMBAR KERJASAMA Nama Perusahaan : Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Jabatan/ NIP :
Bersedia untuk melakukan kerjasama promosi dan berpartisipasi dalam acara BIOFESTRA 2015 yang diselenggarakan oleh PANITIA BIOFESTRA
2015, di SMA Negeri 1 Tangerang, pada tanggal 26 Oktober 2015 –16
November 2015, sebagai :
□ Sponsor Tunggal
□ Sponsor Utama
□ Sponsor Pendukung
□ Sponsor Tambahan
□ Donatur
Dan memberikan sumbangan partisipasi dalam bentuk :
□ Uang dengan jumlah : Rp………………………………………
□ Barang/souvenir dengan bentuk…………..,……
……………….,……………………2015
Panitia Pihak Sponsor (…………………..) (………………………)
*Ditulis dengan nama jelas dan jabatan, serta cap stempel perusahaan