berkas_persyaratan_sipss

HARAP DIPERHATIKAN :1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMARC. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRIB. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKAT AN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIPERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2016

Kepada

Yth.KEPALA KEPOLISIAN

REPUBLIK INDONESIA

Up. PANITIA PENERIMAAN

di

J a k a r t a

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/123/II/2016 tanggal 13 Februari 2016 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ...........................................................................................

Tempat/tanggal lahir:...........................................................................................

Agama: .......................................................Suku............................

Pendidikan: ...........................................................................................

Alamat/Kode Pos: ...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Pekerjaan: ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanSIPSS T.A. 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALIYang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama:AINUL YAQIN

Tempat/tgl lahir:MOJOKERTO/ 28 APRIL 1962

Pekerjaan:PNS (GURU)

Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TIMURHubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama:RIZQI ILMAL YAQIN

Tempat/tgl lahir:NGANJUK/ 5 OKTOBER 1993

Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TIMURApabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui

NGANJUK , 12 PEBRUARI 2016 Lurah / Kepala Desa

saya yang bertanda tangan

...........................................

AINUL YAQINSURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :



Suku:JAWA

Agama:ISLAM

Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TIMURDengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui

NGANJUK , 12 PEBRUARI 2016 Orang tua / wali

yang menyatakan,

AINUL YAQIN

RIZQI ILMAL YAQINMengetahui

Lurah/Kepala Desa BOGO...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH JAWA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap: RIZQI ILMAL Agama: ISLAM

: YAQINKawin/Belum kawin: BELUM KAWIN

Jenis Kelamin: PriaAlamat: JALAN LURAH

Tempat Lahir: NGANJUKSURODARMO 1 NO. 15 BOGO KEC.

Tanggal Lahir: 5 OKTOBER 1993NGANJUK KAB. NGANJUK JAWA

S u k u: JAWATIMUR

Tinggi Badan: 170 cmKECAKAPAN

Berat badan: 57 kgBahasaMenulis

Rambut: BERGELOMBANGINDONESIAINDONESIA

Mata: BULATJAWAINGGRIS

Ciri lain: -INGGRISJEPANG

Golongan Darah: B..............................................................

Pendidikan UmumKursus-kursus :

SD: SDN KAUMAN 2BASIC AUTOCAD 2015

SMP: SMPN 1 NGANJUK........................................................................

SMA: SMAN 2 NGANJUK........................................................................

PT/Akd: INSTITUT Prestasi:

TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. PEMAKALAH SEMINAR NASIONAL METALURGI DAN MATERIAL 8 UGM2. FINALIS CALL OF PAPER NACE SC-UI

Pengalaman kerja :

INTERNSHIP JOB PERTAMINA PETROCHINA EAST JAVA TH. 2015

KELUARGA

1. Nama ayah kandung:AINUL YAQINTempat/tanggal lahir:MOJOKERTO / 28 APRIL 1962Pekerjaan:PNS (GURU)Alamat

:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 NGANJUK2. Nama ibu kandung:PARJIYEMTempat/tanggal lahir:BANTUL/ 16 MEI 1962Pekerjaan:PNS (GURU)Alamat

: JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 NGANJUK3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

5. Saudara

NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat

1.

2.

AZFANDI MIFTAKHUL YAQINAISAH LATIFAH RAHMA P.PW2724KANDUNGKANDUNGPNSPNSJL. LURAH SURODARMO 1 NO.15

JL. LURAH SURODARMO 1 NO. 15

6. Saudara dari bapak


7. Saudara dari ibu


Lain-lain :1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

a. HMMT, STAFF KEPROFESIAN DAN KESEJAHTERAAN MAHASISWA, 2013b. HMMT, WAKIL KEPALA DEPARTEMEN KESEJAHTERAAN MAHASISWA, 20142. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. FUTSALb. RENANG3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui

Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa BOGO........................................

RIZQI ILMAL YAQINKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMURSURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/123/II/2016 tanggal 13 Februari 2016 tentang Penerimaan SIPSS T.A. 2016.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama:RIZQI ILMAL YAQINTempat/Tanggal Lahir:NGANJUK/ 5 OKTOBER 1993Pendidikan:S-1Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TIMURselanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMURBertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Surabaya pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

...................................................................

RIZQI ILMAL YAQINSURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:RIZQI ILMAL YAQINb. Tempat/tgl lahir:NGANJUK/ 5 OKTOBER 1993c. Agama:ISLAMd. Pendidikan:S-1e. Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK PROVINSI JAWA TIMURMENYATAKAN2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui

NGANJUK , 12 PEBRUARI 2016 Lurah / Kepala Desa

calon

...........................................

RIZQI ILMAL YAQINCamat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMURSURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:AINUL YAQIN

Tempat/tgl lahir:MOJOKERTO/ 28 APRIL 1962

Pekerjaan:PNS (GURU)

Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO

KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK

PROVINSI JAWA TIMURselaku orang tua/wali dari :


No Ujian:


Pendidikan:S-1

Alamat:JALAN LURAH SURODARMO 1 NO.15 BOGO

KECAMATAN NGANJUK KABUPATEN NGANJUK

PROVINSI JAWA TIMURHubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNGDengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

NGANJUK, 12 PEBRUARI 2016 Calon siswa

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

RIZQI ILMAL YAQIN

AINUL YAQINMATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

Pas foto

4 x 6

(warna)

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

berkas_persyaratan_sipss

Documents