KARTU MAHASISWA SEMENTARA

Direktur politeknik Negeri Ujung Pandang, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :

Narna

TempaUTanggal Lahir

Starnbuk

Jurusan

Program Studi

Adalah benar terdaftar sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Tahun Akademik 201512016,

Makassar, Agustus 2015

a.n. DirekturWakil Direktur l,

Catatan :

- Kartu Mahasiswa Sementara hanya berlaku

3 bulan- Tanda tangan Ybs. Kena Pas Foto (Kiri)

IFahim Abduh, ST. MTNrP 196805 14199303 100 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Pada hari ini tanggal, . . . . .2015, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

TempatlTanggal Lahir

No Ujian Masuk

Stambuk

Jurusan/Program Studi

Telepon IHP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Pasal 1 Bersedia digugurkan sebagai calon mahasiswa baru Politeknik Negeri Ujung Pandang

apabila data yang saya masukkan pada saat mendaftar sebagai calon mahasiswa tidak benar

(palsu).

Pasal 2 Bersedia mengikuti seluruh kegiatan sesuai program yang telah digariskan oleh Politeknik

Negeri Ujung Pandang.

Pasal 3 Tidak akan terlibat dalam aktifitas yang berhubungan dengan NARKOBA apapun jenis dan

bentuknya, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Pasal 4 Bersedia mengganti setiap kehilangan dan / atau kerusakan barang I perulatan Politeknik

Negeri Ujung Pandang Yang diakibatkan oleh kelalaian saya.

Pasal 5 Bersedia mematuhi SK Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang Nomor l

489/PL10/AW20l2 tanggal 14 Nopember 2012 tentang Peraturan Akademik dan Peraturan

Tata Tertib Kampus Nomor :934/N2LR/AK/2000, serta ketentuan-ketentuan lainnya yang

berhubungan dengan peraturan tersebut'

Pasal 6 Menerima segala keputusan Direktur dalam menjalankan peraturan yang berlaku di

Politeknik Negeri Ujung Pandang terutama pada saat saya harus dikeluarkan berdasarkan

peraturan yang berlaku.

Orang Tua / Wali, Yang menyatakan,

(. . . o . . o . . o o . . . o . . . . . . . . . ..)

(.. r.. o.................. " t)

Stambuk:

MengetahurDirekturWakil Direktur I.

Ibrahim Abduho ST. MTNrP 196805 14199303 1001

MateraiRp 6000

SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

TempatlTanggal lahir

A I amatP e k e r j aan

Menerangkan bahwa sesungguhnya

1. Mahasiswa :

Nama

Stambuk

Adalah*)

g.

dari saya

2. Untuk segala sesuatunya yang berhubungan dengan mahasiswa tersebut di atas, saya mengharapkanPoliteknik Negeri Ujung Pandang menghubungi saya :

Alamat

Telepon

HP

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, .............. o. . ..2015

Yang menerangkun,

(... ... ... ... ... . . . ... . . . . .. .....)

Catatan,:*) Lingkari yang sesuoi

Anak Kandung

Adik

Anak Tiri

Cucu

AnakAngkat

Kemanakan

c.

f.

Hal : Permohonan Keringanan Pembayaran SPP

Kepada Yth.Bapak Direktur Politeknik Negeri Ujung PandangDi Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIMJurusan/ProdiAlamatNo. Tlp./HP

Data Orang Tua :

1. Nama (Ayah)Tempat / Tgl Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

No. Tlp./HP :

Jumlah Penghasilan :

2. Nama (lbu) :

Tempat / Tgl Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

No. Tlp./HP :

Jumlah Penghasilan :

Mempunyai penghasilan keseluruhan (Ayah dan lbu) sebesar Rp. dan mempunyaitanggungan anak sebanyak .......... Orang.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diusulkan sebagai penerima KeringananPembayaran SPP selama menjalaniproses perkuliahan di Politeknik Negeri Ujung Pandang.

Sebagaipertimbangan, bersama inisaya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Keterangan penghasilan/slip gaji orang tua/wali mahasiswa bagi yang bekerja di sektor formal(lnstransi Pemerintah atau Swasta)

2. Surat Keterangan penghasilan yang diketahui Ketua RT, Ketua RW dan Kepala Kelurahan/KepalaDesa bagi yang bekerja di sektor informal (kuli bangunan, tukang becak, kuli pasar, buruh tani,buruh harian, buruh pabrik, petani, pedagang keliling/eceran) dengan menyebutkan pekerjaan danpenghasilan Orang Tua (Ayah dan lbu) serta jumlah tanggungan.

3. Surat Keterangan Ayah/lbu bahwa tidak mempunyai Pekerjaan dari Kelurahan/Pemerintahansetempat.Surat Keterangan tentang mempunyai atau tidak mempunyai kendaraan dari pemerintahansetempat serta melampirkan Foto Copy STN$ika ada.Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atau keterangan Surat Pemberitiahuan TahunanPajak penghasilan tahun terakhir;

6. Foto Copy rekening listrik sesuai alamat orang tua/wali periode 3 bulan terakhir;7. Foto Copy rekening telepon sesuai alamat orang tua/wali periode 3 bulan terakhir;L Foto Copy rekening air sesuaialamat orang tua/wali periode 3 bulan terakhir;L Surat pemberitahuan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) milik dan/atau tempat tinggal orang tua/wali

periode tahun berjalan atau tahun terakhir;10. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan Foto Copy KTP orang tua/waliyang masih berlaku.11. Foto Copy Kartu Miskin (Jamkesda/Jamkesmas/BPJs) yang telah disyahkan.12. Foto Rumah tampak depan, belakang, samping kiridan samping kanan.

Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Saya yang bermohon,

Catatan : Semua berkas di susun secaradan Kuning untuk DIV).

NIM:berurut dan dimasukkan kedalam Map (Merah untuk Dlll

4.

5.