SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABPENGGUNAAN HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Universitas/FakultasNIMTempat / Tanggal LahirNo. KTP/SIMAlamat RumahNo. Telp./ HP: ..: ..: ..: ..: .: .:.......

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan hibah beasiswa Gerbangraja :

1. Bersedia melaporkan pertanggung jawaban hibah kepada Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara melalui Kepala BPKAD Kabupaten Kutai Kartanegara dan Kepala Inspektorat Wilayah Kabupaten Kutai Kartanegara setelah dana diterima.2. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.3. Telah menggunakan belanja hibah sesuai dengan keperluan sekolah/ kuliah.4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan. 5. Apabila tidak menyampaikan Surat Pertanggung Jawaban, maka kami siap mengembalikan dana beasiswa dan bersedia tidak akan memohon beasiswa ditahun berikutnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

., 20XX

Yang Membuat Pernyataan,Materai Rp.6.000,-

()