BAB IPENDAHULUAN

1.1 LatarBelakangPenyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna.Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau batu urease.

1.2 Rumusan MasalahBagaimana asuhan keperawatan pada batu ureter?

1.3 Tujuan Penulisana. Tujuan UmumMenjelaskan asuhan keperawatan pada batu ureter ?b. Tujuan Khusus1. Mengidentifikasi definisi dari batu ureter.2. Mengidentifikasi etiologi dari batu ureter.3. Mengidentifikasi patofisiologi dari batu ureter.4. Mengidentifikasi manifestasi klinis dari batu ureter.5. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostic dari batu ureter.6. Mengidentifikasi penatalaksanaan dari batu ureter.7. Mengidentifikasi pencegahan dari batu ureter.1.4 Manfaat penulisana) Bagi MahasiswaDengan adanya makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu memahami dan membuat asuhan keperawatan pada batu ureter, serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.b) Bagi InstitusiDapat dijadikan sebagai referensi perpustakaan.

1.5 Metode PenulisanDalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriptif yang menjelaskan tentang konsep penyakit batu ureter serta asuhan keperawatan yang bisa dilakukan pada pasien pengidap batu ureter.

1.6 Sistematika PenulisanBab I PendahuluanTerdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.Bab II Tinjauan TeoriTerdiri daridefinisi, etiologi, patofisiologi, manifestasiklinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostik,penatalaksanaandanpencegahanpadabatu ureter.Bab III Asuhan Keperawatan Pada Batu UreterTerdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, danevaluasi keperawatan.Bab IV PenutupTerdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB IITINJAUAN TEORITIS

2.1 Anatomi

1. GinjalGinjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:1. KorteksBagian ginjal di mana di dalamnya terdiri dari korpus renalis / Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.2. MedulaTerdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).3. Columna renalisBagian korteks di antara pyramid ginjal4. Processus renalisYaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks

5. Hilus renalisYaitu bagian / area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.6. Papilla renalisYaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor.7. Calix minorYaitu percabangan dari calix major.8. Calix majorYaitu percabangan dari pelvis renalis.9. Pelvis renalisDisebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter.10. UreterYaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis / Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi:1. nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula.2. nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.Ginjal diperdarahi oleh a / v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus.1. Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.1. Vesica urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.1. UretraUretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.1. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.2. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.3. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis).4. Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

Fisiologia) Fungsi ginjal adalahb) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racunc) mempertahankan suasana keseimbangan cairand) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuhe) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tahap pembentukan urin adalah :1. Proses FiltrasiDi glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus.

2. Proses ReabsorbsiPada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.3. Proses sekresiSisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.

2.2 DefinisiBatu UreterBatu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, batu yang terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat, dan asam urat meningkat (Sudarth & Brunner, 1997).Batu ureter adalah suatu keadaan terdapatnya batu disaluran kemih (Manjoer, 2000).Batu ureter adalah bentuk deposit mineral paling umum oksalat kalsium dan oksalat fosfat, namun asam urat dan lainya juga penyebab pembentukan batu (Doenges,2000) Definisi operasional; batu ureter adalah terdapat batu disaluran ureter.

2.3 Etiologi1. Imobilisasi terlalu lama2. Dehidrasi3. Nefrolitiasis4. Kerusakan epitel ginjal 5. Obstruksi aliran limfe ginjal6. Hiperkasemia7. Hiperkalsiura8. mieloproliferatif, yang menyebabkan priliferasi abnornormal sel darah merah dari sum-sum tulang.9. Perubahan ph urine (Sudarth & Brunner, 1997)

2.4 Patofisiologi Batu terbentuk ditraktus urinarius ketika konsentrasi substansi tertentuseperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urin. Kondisi lain yang memperlaju pembentukan batu mencakup ph urin dan status cairan pasien (batu cenderung terjadi pada pasien (dehidrasi).Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai ke kandung kemih, faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu mencakup infeksi, statis urine, periode imobilitas.Batu yang terjebak di ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut dan kolik yang menyebar kepaha dan genetalia. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu (kolik uriteral). Umumnya, pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter 0,5 sampai 1 cm secara spontan. Batu dengan diameter lebih dari cm biasanya harus diangkat atau dikeluarkan secara spontan. (Sudarth & Brunner, 1997)2.5 Manifestasi Klinis1. Gelombang nyeri yang luar biasa, kolik, akut, yang menyebar kepaha dan genetalia.2. Rasa panas dan terbakar dipinggang.3. Nyeri ketok ginjal.4. Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar 5. Hematuria(Suddarth & Brunner, 1997).2.6 Pemeriksaan Diagnostik1. Laboratoriuma. Darah rutin (NHb,Ht,Leukosit, Trombosit).b. Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine)Untuk menentukan hematuria, leukosituria, dan kristaluria.c. Kultur urineUntuk menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.d. Faal ginjal (Ureum, Creatinin)Bertujuan untuk mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal danuntuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP.e. Kadar elektrolitUntuk mencari factor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar : kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine).2. Fotopolos abdomenPembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel 1.

Jenis BatuRadioopasitas

KalsiumOpak

MAPSemiopak

Urat/SistinNon opak

pielografi intravena untuk melihat batu radiolusen dan menilai sekresi ginjal.3. Ultrasonografi/ USGUSG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

4. Pielografi Intra Vena (PIV)Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.5. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal.6. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.7. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.8. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.9. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum. (Suddarth & Brunner, 1997).2.7 PenatalaksanaanPenatalaksanaannyayaitu :1. Terapi KonservatifSebagian besar batu ureter mempunyai diameter