lk batu ureter
DESCRIPTION
ahmadTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BATU URETER
Tanggal 13 Oktober s/d 16 Oktober 2014
Oleh :
TRI VINTI RATNA DEWI
NIM 143.0085
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN BATU URETER
Tanggal 13 Oktober s/d 16 October 2014
Oleh :
Tri Vinti Ratna Dewi
NIM 143.0085
Mengetahui,
Penguji Pendidikan
______________________
Surabaya, 17 October 2014
Penguji Lahan
______________________
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama mahasiswa : Tri Vinti Ratna DewiTgl/jam pengkajian : 13 October 2014Diagnosa medis : Batu UreterTgl/jam MRS : 09 October 2014
No. RM : 00 44 70 XXRuangan/kelas : G1/3No.kamar : 5F
I. IDENTITAS1. Nama : Tn S2. Umur : 46 tahun3. Jenis kelamin : Laki-laki4. Status : Menikah5. Agama : Islam6. Suku/bangsa : jawa/ Indonesia7. Bahasa : jawa-Indonesia8. Pendidikan : SMP9. Pekerjaan : Satpam10. Alamat dan no. telp : Rungkut Lor VI no 2811. Penanggung jawab : Askes Non Hankam
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :
Nyeri pada daerah pinggang sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 8 Oktober pasien mengalami nyeri yang hebat pada pinggang kiri, dan kencing
hanya sedikit tapi bolak balik ke kamar mandi. Pasien lalu dibawa ke Rumah Sakit Royal, di
Rumah sakit Royal pasien dilakukan pemeriksaan oleh dokter diduga adanya penyempitan
ureter. Untuk membuktikan kebenarannya akhirnya pasien dilakukan Faal ginjal dan IVP yang
hasilnya “ Dilatasi ringan pelvis renalis kiri sampai ureter proksimal kiri setinggi L3 yang
masih menetap sampai post mictie, sups partial obstruction ureter proksimal kiri. Tetapi dari
pihak Rumah sakit Royal belum bisa memastikan penyebab penyempitan ureter itu apakah
batu, atau hal yang lain sehingga menyarankan agar dirujuk ke RSAL karena disana
pemeriksaannya lebih lengkap. Sehingga pada tanggal 9 pasien dibawa MRS diruangan G1.
Disini sambil menunggu operasi pada hari jumat pasien dilakukan perawatan injeksi ceftriaxon
2 x 1 gr, kalnex 3 x 1 amp, antrain 3 x 1 amp, dan juga dilakukan cek DL, dan konsul cardio
yang hasil ECG normal dan pasien acc operasi, sehingga pada tanggal 10 october pasien
dilakukakn operasi. Pada tanggal 13 october perawat melakukan pengkajian, pasien hanya
mengeluh nyeri daerah pinggang kiri dan nyeri juga saat setelah BAK,pasien melindungi
daerah yang nyeri dan memegangi Pasien juga mengeluh demam dan menggigil (Suhu 37.5 C)
pasien juga mengeluh tidak bisa BAB selama 4 hari.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pada bulan Januari tahun 2013 pasien di diagnosa oleh dokter dengan penyakit ISK (Infeksi
Saluran Kemih)
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi
5. Susunan keluarga (genogram) :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
6. Riwayat alergi :
Pasien ada alergi makanan, tetapi sampai saat ini pasien belum mengetahui alergi makanan apa,
pasien hanya menghindari makanan yang beresiko alergi seperti telur, udang. Reaksi dari alergi
adalah gatal-gatal di keninmg dan menjalar di wajah
III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien mengatakan sakit itu adalah suatu keadaan dimana pasien mengalami rasa kesakitan
yang sudah tidak teradaptasi. Pasien sudah dibilang oleh dokter rawat jalan agar banyak
minum. Tetapi pasien mungkin tidak tahu arti banyak minum, karena pasien banyak minum es
bukan air putih, dan pasien juga lebih sering duduk ketika melakukan pekerjaannya sebagai
satpam. Sehingga pada bulan september pasien mengalami gejala nyeri yang hebat dan
diagnosa 2 kemungkinan penyempitan ureter atau batu ureter
2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri
AktivitasSMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4MandiBerpakaian/berdandanEliminasi/toiletingMobilitas di tempat tidurBerpindahBerjalanNaik tanggaBerbelanjaMemasakPemeliharaan rumah
Skor0 = mandiri
1 = alat bantu2 = dibantu orang lain
4646
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Alat bantu : (-) tidak ( ) kruk ( ) tongkat( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diriDi rumahMandi : 3¿ /hrGosok gigi : 3¿ /hrKeramas : 3¿ /mggPotong kuku : 1¿ /mgg
Di rumah sakitMandi : sekoGosok gigi : 1¿ /hrKeramas : tidak pernahPotong kuku : tidak pernah
c. Aktivitas sehari-hariNonton TV, suka membaca koran
d. RekreasiPada hari libur besar
e. Olahraga : (-) tidak ( ) ya
3. Pola Istirahat Dan TidurDi rumahWaktu tidur : Siang 13.00-15.00
Malam 22.00-05.00Jumlah jam tidur : 8 jam
Di rumah sakitWaktu tidur : Siang 14.00-15.00
Malam 23.00-05.00Jumlah jam tidur : 7 jam
Masalah di RS : (-) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk( ) insomnia ( ) Lainnya
4. Pola Nutrisi – Metabolika. Pola makan
Di rumahFrekuensi : 3 x 1Jenis : semua makanan
kec telur dan udang
Porsi : 1 piringPantangan : telur dan udang
Makanan disukai : pecelDi rumah sakitFrekuensi : 3 x 1Jenis : semua makananPorsi : 1 porsiDiit khusus : -
Nafsu makan di RS : (-) normal ( ) bertambah ( ) berkurang( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : (-) tidak ( ) yaGigi palsu : (-) tidak ( ) yaNG tube : (-) tidak ( ) ya
b. Pola minumDi rumahFrekuensi : jarang Jenis : air putih dan
minuman bersoda serta es
Jumlah : 1000 ccPantangan : tidak ada
Minuman disukai : minuman bersoda
Di rumah sakitFrekuensi : lebih seringJenis : air putihJumlah : 1500cc
5. Pola Eliminasia. Buang air besar
Di rumahFrekuensi : 1x sehariKonsistensi : lembekWarna : kuning
Di rumah sakit
Frekuensi : sejak dari operasi belum BAB (4 hari)
Konsistensi : -Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............
Masalah di RS: (-) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi : ( ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecilDi rumahFrekuensi : seringKonsistensi : cairWarna : kuning jernih
Di rumah sakitFrekuensi : seringKonsistensi : cairWarna : kuning jernih
Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : (-) tidak ( ) ya, 6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : (-) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari : ( ) Indonesia (-) Jawa ( ) lainnya, ....................................Kemampuan membaca : (-) bisa ( ) tidakTingkat ansietas : (-) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab tiba-tiba pasien demam dan menggigilKemampuan interaksi : (-) sesuai ( ) tidak,Vertigo : (-) tidak ( ) yaNyeri : ( ) tidak (-) ya
Bila ya, P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di ureterQ : di tusukR : pinggang kiriS : 5T : saat setelah BAK
7. Pola Konsep DiriIdentitas diri dan peran: Tn S mampu menjelaskan identitas dirinya dengan baik, saat
pengkajian Tn S mampu menjelaskan identitas dirinya dan perannya dalam keluarga
Ideal diri :Tn S ingin segera pulang dan bekerja seperti biasanya
Harga diri : Harga diri pasien baik, pasien mampu berinteraksi dengan sesama pasien, perawat
dan dokter
Gambaran diri : Pasien menganggap dirinya pendiam dan tidak suka banyak omong
Citra diri: Pasien menganggap dirinya tidak kekurangan suatu apapun
8. Pola KopingMasalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Tidak ada masalah dalam soal biaya, dan perawatan diri karena pasien dalam hal perawatan diri
dibantu oleh istri dan biaya ditanggung oleh askes non hankam
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya pasien tidak kehilangan apaun dalan tubuhnya
Kemampuan adaptasiKemampuan adaptasi pasien baik, pasien cepat beradaptasi dengan lingkungan rumah sakit, perawat, maupun dokternya.
9. Pola Seksual – ReproduksiMenstruasi terakhir : -Masalah menstruasi : -Pap smear terakhir : -Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (-) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -
10. Pola Peran – HubunganPekerjaan : SatpamKualitas bekerja : baikHubungan dengan orang lain : baikSistem pendukung : (-) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
( ) lainnya, Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :
11. Pola Nilai – Kepercayaan Agama : IslamPelaksanaan ibadah : di rumahPantangan agama : (-) tidak ( ) ya, Meminta kunjungan rohaniawan : (-) tidak ( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37.5 °C lokasi : aksilab. Nadi : 80 ¿ /menit irama : reguler pulsasi : kuatc. Tekanan darah : 120/80 mmHg mmHg lokasi : arteri brachialisd. Frekuensi nafas : 18 ¿ /menit irama : regulere. Tinggi badan : 169 cmf. Berat badan : SMRS 69 kg MRS 68 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)Inspeksi bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada sianosis dan pernapasan
cuping hidung, juga tidak ada otot bantu napas. Irama napas reguler. Auskultasi suara napas
reguler. Pasien tidak memakai oksigen dan tidak sesak napas
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Ictus cordis teraba di midklavikula sinistra ICS V,irama jantung reguler, tidak anemis, CRT < 2
detik, tidak ada edema dan nyeri dada. Akral hangat. Tidak ada bunyi jantung tambahan
4. Sistem Persarafan (Brain)GCS 4E5V6M. Nervus 1 penciuman normal, nervus 2 lapang pandang normal, nervus 3 pasien
mampu menggerakkan bola mata kontraksi pupil, nervus 4 pasien mampu menggerakkan bola
mata ke atas dan ke bawah. Nervus 5 pasien mampu merasakan sensasi yang diberikan, nervus
6 bola mata pasien mampu mengikuti arah benda tanpa menoleh, nervus 7 saat pasien tertawa
mengkerut tidak ada bagian yang tertinggal dan wajah pasien simetris. Nervus 8 pasien mampu
mendengarkan dengan baik, dan pasien mapu menjaga keseimbangna tangannya. Nervus 9
pasien dapat menelan tanpa tersedak. Nervus 10 pasien tiak tersedak,nervus 11 pasien mampu
menahan tahanan yang diberikan pada bahu, nervus 12 pasien mampu menggerakkan lidah ke
kanan kiri, keluar dan masuk.
5. Sistem Perkemihan (Bladder)Saat pengkajian pasien sudah tidak terpasang kateter, paien bisa BAK secara spontan di kamar
mandi, tanpa pispot. Hanya saja pasien mengeluhkan nyeri saat setelah BAK, tetes
terakhir.Palpasi adanya nyeri tekan pada kandung kemih. Pasien mengatakan pipisnya banyak,
warna kuning jernih tidak ada hematuria dan lain-lain.
6. Sistem Pencernaan (Bowel)Keadaan mulut pasien bersih, membran mukosa bewarna merah muda,bentuk perut normal
tidak ada nyeri telan , nafsu makan pasien baik menghabiskan 1 porsi yang disediakan di
Rumah sakit. Tidak ada mual muntah dan juga tidak terpasang NGt. Hanya saja pasien alergi
makanan. Makanan yang dihindari pasien adalah telur dan udang. Peristaltik usus 15 x/menit
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)5555 55555555 5555 Pasien mampu menahan beban pemeriksa dan pasien mampu ke kamar mandi tanpa bantuan alat dan istri
8. Sistem Integumen Inspeksi kulit rambut pasien bersih, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis. Pasien tidak
mengalami gatal-gatal maupun adanya luka di kulit pasien. Pasien terlihat bersih.
9. Sistem PenginderaanMataInspeksi konjungtiva tidak anemis, pasien mampu melihat dari jarak tempat tidur ke tempat
tidur yang ada didepan pasien, pasien juga tidak memakai kacamata
Hidung
Tidak ada polip,septum simetris dan pasien mampu membedakan bau minyak wangi, dan bau
tidak sedap saat BAK
Telinga
Pasien mampu mendengar dengan baik, dibuktikan dengan pasien menjawab semua pertanyaan
perawat dengan tepat sesuai pertanyaannya.
10. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaTidak ada gangguan sistem reproduksi saat di Rumah sakit. Hanya saja pasien mengeluh nyeri
setelah BAK tapi bukan pada lat treproduksinya melainkan pada pinggang kiri
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium
Hasil lab urinalisis pada tgl 03 Oct 2014Urine rutin adanya protein (+) (-) Leukosit (+) (-) Bakteri (+) (-)Hasil lab pada tanggl 12 october 2014WBC 14.6 103/uL (4,0-10,0)Lymp 0,7 103/uL (0.8-4.0)RBC 4,52 106/uL (3.50-5.50)HGB 12.1 g/dL (11.0-16.0)HCT 40.0% (37.0-54.0)MCV 88.4 fl (80-100)Hasil lab tanggal 15
WBC 22.2 103/uL (4,0-10,0)
2. PhotoDilakuakan IVP dan didapatkan hasil bayangan gas usus normal bercampur fecalmaterial.
Hepar dan lien tak tampak membesar. Kontur ginjal kanan dan kiri normal. Tak tampak
bayangan radiopaque sepanjang traktor urinari cospus, pediele dan spatium intervertebralis
normal. Dilatasi ringan pelvis renalis kiri sampai ureter proksimal kiri setinggi L3 yang masih
menetap sampai post mivctie, sups partial obstruction ureter proksimal kiri
3. Lain-lainPemeriksaan ECG didapatkan hasil normal dan acc operasi
VI. TERAPICeftazidine 2 x 1 gr (antibiotik) IVLasix 1 x 1 amp (diuretik, untuk melancarkan BAK) IVAntrain 3 x 1 amp (untuk nyeri) IVOral harnal 0-0-1
Surabaya, .....................Mahasiswa
(...............................)
ANALISA DATA
Nama klien : Tn SUmur : 46 tahun
Ruangan/kamar : G1/5FNo. RM : 00 44 70 xx
No.
Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
1.
2.
3.
DS: Pasien mengatakan nyeri di pinggang kiri dan setelah BAKP : Adanya batu yang
menyebabkan obstruksi di ureter
Q : di tusukR : pinggang kiriS : 5T : saat setelah BAK
DO: pasien memegangi daerah yang nyeri dan melindunginyaTTVTD: 120/80 mmHgSuhu: 37.5 CNadi : 80 x/menitRR: 18x/ menit
DS: Pasien mengatakan demam dan mengigil.DO :TTVTD: 120/80 mmHgSuhu: 37.5 CNadi : 80 x/menitRR: 18x/ menit
Hasil lab 12/10/2014Leukosit: 14.600 /uL (4.000-10.000)
DS: Pasien mengatakan belum BAB selama 4 hariDO: - Frekuensi (-)
- Konsistensi (-)
- Warna (-)
- Colostomi (-)
Adanya obstruksi di ureter
Pembedahan invasif
Inaktivitas
Nyeri akut
Infeksi
Resiko Konstipasi
PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Tn S Umur : 46 tahun
Ruangan/kamar : G1/5FNo. RM : 00 44 70 XX
No. Masalah KeperawatanTanggal Paraf
(Nama Perawat)Ditemukan Teratasi 1.
2.
3.
Nyeri
Infeksi
Risiko Konstipasi
13 October 2014
13 October 2014
13 October 2014
-
-
-
RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri b.d Obstruksi ureter
Setelah dilakukan ASKEP 3 X 24 jam nyeri berkurang atau teradaptasi.KH- Nyeri berkurang/hilang
skala (0-4)- Pasien tidak mengeluh nyeri-- Pasien tidak memegangi
daerah yang nyeri - TTV dalam batas normal
TD < 140/90 mmHgNadi 60- 100Suhu < 37 CRR 16-24 x/menit
Observasi1. Observasi adanya abdominal pain2. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian obat-obat Narkotic, Analgetic dan Anti Spasmodic
Mandiri3. Kaji intensitas, lokasi dan tempat/area serta
penjalaran dari nyeri.
4. Kaji adanya keringat dingin, tidak dapat istirahat dan ekspresi wajah.
5. Jelaskan kepada pasien penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut.
6. Berikan posisi dan lingkungan yang tenang dan nyaman
7. Menganjurkan pasien untuk fungsi banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra indikasi.
Edukasi8. Ajarkan teknik relaksasi, teknik distorsi
serta guide imagine
Kolaborasi9. Kolaborasi dengan tim dokter :
1. Kemungkinan adanya penyakit/ komplikasi lain
2. Untuk mengetahui efek samping yang tidak diharapkan dari pemberian obat-obatan tersebut
3. Peningkatan nyeri adalah indikatif dari obstruksi, sedangkan nyeri yang hilang tiba-tiba menunjukkan batu bergerak. Nyeri dapat menyebabkan shock.
4. Kemungkinan salah satu tanda shock
5. Memberikan informasi tentang penyebab dari rasa sakit/nyeri pada daerah pinggang tersebut.
6. Untuk mengurangi sumber stressor
7. Cairan membantu membesihkan ginjal dan dapat mengeluarkan batu kecil.
8. Untuk mengurangi/menghilang kan nyeri tanpa obat-obatan
9. Untuk memudahkan pemberian obat serta pemenuhan cairan bila mual, muntah dan
2.
3.
Infeksi b.d adanya prosedur pembedahan invasif (Uroteroscopy)
Resiko Konstipasi b.d inaktivitas
Setelah dilakukan ASKEP 2 x 24 jam infeksi berkurangKH:- Hasil leukosit mendekati
normal (4.000-10.000/uL)- Pasien tidak demam dan
tidak mengigil- TTV dalam batas normal
TD < 140/90 mmHgNadi > 60< 100Suhu < 37 CRR 16-24 x/menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 1 x
24 jam didapatkan hasil :
1. Px tidak mengalami
konstipasi
2. Pasien mempertahankan
Pemberian Cairan Intra Vena Pemberian obat-obatan Analgetic,
Narkotic atau Anti Spasmodic.
Observasi1. Observasi karakteristik urine, dan
perhatikan adanya perubahan berhubungan dengan keluhan nyeri pinggang
Mandiri2. Tes pH urine dengan kertas. Beritahu
dokter bila lebih dari 6.43. Awasi tanda-tanda vital
Edukasi4. Memberitahu pasien tanda-tanda infeksi,
seperti demam dan mengigil, jika terjadi segera lapor dokter
Kolaborasi5. Kolaborasi dengan labotarium untuk ambil
sedimen urine, dan darah sesuai indikasi
Observasi1. Observasi tingkat fungsional px setiap
pergantian tugas jaga dokumentasikan dan
laporkan setiap perubahan
Mandiri
2. Kaji bising usus dan periksa adanya
distensi abdomen px pantau dan catat
keringat dingin terjadi.
Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga mengurangi nyeri/kolik yang berlebihan
1. Urine keruh dan bau menunjukkan adanya infeksi, namun urine secara normal mengandung mukus setelah prosedur invasif
2. Urine secara normal asam, yang menghambat pertumbuhan berkemih/ISK
3. Peninggian suhu menunjukkan adanya komplikasi insisi atau ISK
4. Pemberitahuan sejak awal akan memberi prognosis dan intervensi yang bagus.
5. Mengidentifikasi sumber infeksi/ tindakan paling efektif
1. Melalui tindakan ini, perawat dapat
menentukan tindakan yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan px
2. Menyusun rencana penanganan yang efektif
atau menaikkan asupan
cairan sebanyak 1500 ml
setiap hari (air putih)
3. Px mengkonsumsi diit
tinggi serat.
karakteristik feses.
3. Catat asupan dan haluaran secara akurat
4. Dorong px untuk mengkonsumsi cairan
2,5 l setiap hari bila tidak
dikontraindikasikan.
Edukasi
5. Ajarkan px anggota keluarga atau pemberi
asuhan tentang hubungan antara diet,
aktivitas dan latihan dan asupan cairan
dan konstipasi
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk
enema
dalam mencapai konstipasi
3. Meyakinkan terapi pergantian cairan yang
adekuat
4. Meningkatkan terapi penggantian terapi
cairan dan hidrasi.
5. Intervensi awal dan tepat membantu
prognosis yang bagus.
6. Untuk membantu meningkatkan eliminasi
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PErKEMBANGAN
No.WaktuTgl/jam
Tindakan TTWaktuTgl/jam
Catatan Perkembangan(SOAP)
TT
Dx 1
Dx 1
Dx 1
Dx 1
Dx 2
Dx 2
Dx 2
Dx
13 oct 2014/08.0
0
08.30
09.00
09.30
10.00
10.30
11.30
Mengkaji intensitas nyeri, lokasi, dan frekwensi. Didapatkan hasil P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di ureterQ : di tusukR : pinggang kiriS : 5
Memberi edukasi pada pasien penyebab dari nyeri yang dirasakan , karena adanya luka setelah dilakukan Uteroscopy
Mengajarkan pada pasien ketika nyeri tarik napas dalam, dan jangan menahan BAK, agar ketika BAK tidak semakin nyeri.
Memberikan posisi setemgah duduk pada pasien
Observasi karakteristik urin, warna kuning agak pekat, frekwensi sering, tidak ada nyeri, hanya saat BAK terakhir dan tidak berbau
Menanyakan pada pasien apakah pasien demam, pasien menjawab saat ini pasien demam dan mengigil
Memberi edukasi pada pasien demam yang dirasakan pasien kemungkinan adanya infeksi , hal ini juga dibuktikan dengan adanya hasil leukosit 14.600/uL
Memberi injeksi ceftazidime 1 gr IV
13 oct 14/14.00
Dx 1S: Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di
ureter Q : di tusuk R : pinggang kiri S : 5 T : saat setelah BAKO: pasien terlihat memegangi daerah pinggang kiriA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi no (3-9)
Dx 2S: Pasien mengatakan demam dan mengigilO: suhu : 37.5 °CNadi : 80 x/menitTD :20/80 mmHg RR : 18Hasil leukosit pada tanggal 12/10/2014 14.600/uLA: masalah infeksi belum teratasiP: intervensi lanjukan (1-5)
Dx 3S; pasien mengatakan tidak BAB selama 4 hariO: -A: masalah belum teratasiP: semua intervensi dilanjutkan
:
1,2
Dx 3
Dx 1,3
Dx 1
Dx 1
Dx 1,3
Dx 1,2
Dx 3
13.00
13.30
14.00
14 oct/2014
14.30
15.00
16.00
17.00
18.00
Lasix 1 ampul IVAntrain 1 ampul IV
Mengkaji pola eliminasi pasien, pasien mengatakan belum BAB 4 hari
Menyuruh pasien untuk mengkonsumsi banyak air putih dan buah 2-3 liter agar bisa BAB dan juga dapat mengurangi nyeri saat BAK
Memberi posisi setengah duduk pada pasien
Mengevaluasi tingkat nyeri pada pasien P: Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di ureterQ : di tusukR : pinggang kiriS : 5T : saat setelah BAK
Menanyakan pada pasien, apakah sudah banyak minumnya, pasien menjawab 1 botol 1.500 cc dan 1/3 botol. Jadi total 2000 cc
Observasi TTVTD : 120/70 mmHgNadi : 82 x/menitSuhu: 37 CRR : 24 x/ menit
Membantu pasien BAB
14 oct 14/21.00
Dx 1S: Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di
ureter Q : di tusuk R : pinggang kiri S : 5 T : saat setelah BAKO: pasien tidakt memegangi daerah pinggang kiriA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi no (3-9)
Dx 2S: Pasien mengatakan demam dan mengigil
O: suhu : 37 °CNadi : 82 x/menitTD :120/70 mmHg RR : 24 x/menit
Hasil leukosit pada tanggal 14/10/2014 22.200/uLA: masalah infeksi belum teratasiP: Intervensi dilanjutk no (1-6)
Dx 3S; pasien mengatakan sudah BAB O: konsistensi lembek, warna colat tuaA: masalah teratasi
Dx 2
Dx 2
Dx 1
Dx 3
Dx1
Dx 1
Dx 2
Dx 1,2
Dx 2
Dx 1
Dx 1
18.30
19.30
20.00
20.30
15 Oct 2014/14.0
0
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
Observasi leukosit pasien hasil 22.200/uL
Menganjurkan pasien agar makan makanan yang mengandung protein, karena pasien ada alergi makanan dan menghindar telur, pasien dianjurkan makan ikan
Injeksi antrain 1 ampul
Memberitahukan pada pasien walaupun sudah BAK, agar tetap mengkonsumsi air putih yang banyak
Mengkaji intensitas nyeri, skala berkurang (3)
Memberi posisi setengah duduk pada pasien
Mengambil sampel urine
Observasi TTVTD: 130/80 mmHgSuhu : 36,9 CNadi : 80RR: 20 x/menit
Mengevaluasi keadaan pasien apakah masih demam atau mengigil. Pasien menajwab tidak
Mengingatkan pasien agar asupan cairan tetap terpenuhi (2-4 liter/hari)
Injeksi antrain 1 ampul
15 oct 14/21.00
P: semua intervensi dilanjutkan (3-5)
Dx 1S: Pasien mengatakan nyeri di daerah pinggang kiri P : Adanya batu yang menyebabkan obstruksi di
ureter Q : di tusuk R : pinggang kiri S : 3 T : saat setelah BAKO: pasien tidak terlihat memegangi daerah pinggang
kiriA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi no (3-9)
Dx 2S: Pasien mengatakan sudah tinggal demam dan
mengigilO: suhu : 37.5 °C
Nadi : 80 x/menitTD :20/80 mmHg RR : 18Hasil leukosit pada tanggal 14/10/2014 22.200/uL
A: masalah infeksi teratasisebagianP: Intervensi dilanjutk n0(1-6)