PENATALAKSANAAN CEDERA URETER IATROGENIK

Alam Indramawan .M

FK UWKS

Abstrak

Cedera iatrogenik pada ureter merupakan komplikasi yang berpotensi sangat merusak dari bedah modern

Ureter paling sering mengalami trauma pada bedah ginekologi, kolorektal, dan vaskular pelvis.

Meski manuver seperti stenting perioperatif disebut sebagai cara untuk menghindari cedera ureter, teknik ini belum diadopsi secara universal, dan literatur yang ada tidak memberikan alasan yang kuat mengenai penggunaannya secara rutin.

PENDAHULUAN

Cedera iatrogenik mengingatkan akan ungkapan bahasa Latin “ primum non nocere “ yang berarti :

Meski jarang, cedera ureter iatrogenik dan penatalaksanaannya merupakan bagian penting dari praktek urologi umum dan area yang unik bagi bidang keahlian kita.

“ Pertama-tama, Jangan Merugikan ”

Insiden cedera ureter

Bedah Ginekologi

Meski cedera ureter merupakan komplikasi bedah umum, sekitar 5282% dari cedera iatrogenik terjadi selama bedah ginekologi

Angka cedera ureter untuk histerektomi vaginal sebesar 0,2 cedera per 1.000 kasus, dan 1,3 cedera per 1.000 kasus histerektomi abdominal total

Faktor risiko klinis lainnya dari cedera ureter selama histerektomi meliputi uterus besar, endometriosis, dan prolaps organ pelvis. Cedera ureter paling banyak ditemui di dekat ligamen ureterosacral

Bedah umum dan vaskular

Prosedur bedah lain yang bertanggung jawab terhadap cedera ureter iatrogenik meliputi operasi pelvis untuk patologi kolon dan rektum, dan bedah vaskular yang meliputi bypass aortoiliac dan aortofemoral.

Prosedur kolon dan rektum, seperti low anterior resection (LAR) dan abdominal perineal resection (APR), bertanggung jawab terhadap 9% dari semua cedera ureter.

APR atau LAR dipersulit oleh cedera ureter iatrogenik pada 0,35% kasus

Prosedur urologi

•Teknik endoskopi ureter, cedera ureter iatrogenik selama prosedur urologi rutin untuk lesi mukosa dan urolithiasis relatif jarang terjadi.

•Avulsi ureter mungkin merupakan komplikasi paling parah dari ureteroskopi, dan paling sering terjadi selama pengambilan batu dengan ureteroskopi

•Dengan munculnya ureteroskopi fleksibel dan access sheath yang tahan lama, cedera ureter jarang terjadi

Pencegahan Cedera Ureter

Kateterisasi ureter pra-operasi telah lama diusulkan sebagai teknik untuk mengidentifikasi ureter dan menghindari cedera iatrogenik

Lighted stent diusulkan sebagai solusi untuk mengidentifikasi ureter selama prosedur laparoskopi. Baru-baru tinjauan terhadap pengalaman dengan lighted stent yang digunakan untuk kasus-kasus laparoskopi kompleks

Meski stent ini mahal dan memerlukan peralatan khusus, peneliti menyatakan bahwa biaya peralatan ini lebih kecil dibanding kerugian akibat satu saja cedera ureter selama karier dokter bedah

DIAGNOSIS

ureter iatrogenik ditemukan dalam situasi intraoperatif .5070% cedera ureter tidak

terdiagnosis dalam situasi akut.

Selama operasi, jika diduga ada cedera ureter, maka ambang rendah harus dipertahankan untuk pemeriksaan visual ureter melalui diseksi teliti dalam operasi terbuka atau secara laparoskopi.

Atau dapat menggunakan sitostomi.

Pemeriksaan diagnostik yang paling sensitif untuk diagnosis cedera ureter adalah retrograde

pyelogram dengan pemasangan retrograde indwelling stent

Bila cedera ureter iatrogenik ada dalam perjalanan pasca- operasi maka tanda dan gejala paling umum yang muncul adalah sakit perut dengan peritonitis,

leukositosis, demam, nyeri pinggang

Sitoskopi langsung dan retrograde pyelogram harus dilakukan untuk diagnosis dugaan cedera ureter

dan kemungkinan stenting

Jika sitoskopi dan retrograde pyelogram tidak dapat dilakukan maka teknik pencitraan yang lebih

dipilih adalah computed tomography with intravenous pyelogram (CT-IVP).

Penatalaksanaan bedah

Cedera ureter distal

Karena pasokan darah dari segmen ureter distal mungkin terganggu, maka ureteroneosistostomi menjadi pilihan yang ideal untuk perbaikan ureter distal.

Saat mempersiapkan ureter untuk implantasi, maka harus bijaksana untuk dilakukan debridement kembali ke jaringan viabel dan di-spatula.

Re-implantasi bisa dilakukan secara refluks atau non-refluks dan konsensusnya adalah bahwa re-implantasi non-refluks lebih dipilih . Kedua teknik tersebut tidak memiliki efek yang merugikan terhadap fungsi ginjal atau mengalami peningkatan risiko stenosis

Jika re-implantasi non-refluks direncanakan, ureter harus dibuatkan terowongan di dinding kandung kemih seperti pada teknik Politano-Leadbetter dengan panjang terowongan tiga kali diameter ureter

Lokasi re-implantasi harus pada kubah posterior atau anterior kandung kemih dan bukan pada aspek lateral.

Re-implantasi ureter pada aspek lateral kandung kemih rentan terhadap pengkusutan pada pengisian kandung kemih .

Ureter yang di-reimplantasi harus dipasang stent dan kateter Foley dipertahankan dalam kandung kemih selama operasi bersama drain Jackson-Pratt (JP) di dekat anastomosis.

Kateter Foley bisa dilepas dalam waktu sekitar 1 minggu dan drain JP diangkat setelah ditentukan bahwa perbaikan tersebut tidak bocor. Stent dilepas dalam waktu 6 minggu.

Vesico-psoas hitch

Bila defek panjang ditemukan di ureter distal, sehingga pelaksanaan ureteroneosistomi biasa akan menyebabkan ketegangan pada anastomosis, jarak ini sering bisa dijembatani dengan vesico-psoas hitch

Mobilisasi kandung kemih dalam ruang Retzius dan ligasi pedikel kandung kemih kontralateral membantu memposisikan kandung kemih dekat otot psoas.

Detrusor kandung kemih kemudian ‘ditambatkan’ ke otot psoas dengan jahitan monofilament longitudinal nonabsorbable untuk membuat panjang antara kandung kemih dan tunggul ureter proksimal

Gambar Vesico-psoas hitch

Harus berhati-hati untuk menghindari saraf genitofemoralis yang terletak di permukaan anterior otot psoas.

Ureter kemudian di-reimplantasi ke dalam kandung kemih yang sudah di-reposisi dengan cara yang sama dengan ureteroneosistostomi yang disebutkan sebelumnya.

Beberapa peneliti menganjurkan penggunaan rutin vesico-ureter psoas hitch untuk re-implantasi karena ini memberikan terowongan submukosa yang panjang, tetap lurus yang tidak mungkin akan terpengaruh oleh tingkat pengisian kandung kemih

24 pasien melaporkan tidak ada perbedaan outcome saat cedera iatrogenik diobati dengan perbaikan cepat (kurang dari 6 minggu) menggunakan psoas hitch atau perbaikan tertunda (lebih dari 6 minggu)

Cedera ureter atas dan tengah

Ureteroureterostomi

Dengan defek kecil (23 cm) pada ureter tengah dan ureter atas, ureteroureterostomi primer sering dapat dilakukan.

Ujung ureter distal dan proksimal dilakukan debridement kembali ke jaringan viabel dan standard running atau anastomosis terputus dilakukan( seperti pada gambar )

Anastomosis harus dipasang stent dan, jika mungkin, ditutup dengan peritoneum atau jaringan lainnya.

Satu penelitian pada sembilan pasien mereka melaporkan sepanjang 3 cm ureter yang hilang dan melaporkan tidak ada efek samping dengan periode follow-up 33 bulan .

Gambar Ureteroureterostomi

Boari tubularized bladder flap

Jika terjadi cedera ureter tengah atau ureter proksimal dan segmen ureter distal tidak cocok untuk anastomosis.

Boari tubularized bladder flap sering menjadi alternatif.

Kandung kemih dibuka pada permukaan anteriornya, dan flap kandung kemih dengan ketebalan penuh digantung secara kranial dan dibentuk tubular untuk anastomosis ke segmen ureter proksimal seperti (ditunjukkan pada Gambar).

Ini merupakan prosedur yang sulit secara teknis dan harus dirujuk ke rumah sakit yang berpengalaman dalam hal rekonstruksi urologi jika diperlukan.

Gambar Boari tubularized bladder flap

Transureteroureterostomi (TUU)

Panjang ureter yang hilang akibat cedera ureter iatrogenik sangat sering cukup pendek sehingga TUU menjadi tidak perlu.

Pada kasus dimana re-anastomosis primer ke segmen distal tidak bisa dilakukan, atau jika ureteroneosistostomi tidak boleh dilakukan (yaitu cedera rektum, cedera vaskular mayor, atau cedera kandung kemih ekstensif), maka TUU menjadi opsi yang bisa diterima.

Kontraindikasi TUU meliputi panjang donor ureter tidak memadai, yang akan menciptakan ketegangan pada anastomosis, atau penyakit dari ureter penerima seperti karsinoma urothel, urolitiasis, fibrosis retroperitoneal, atau tumor pelvis dengan keterlibatan ureter.

Donor ureter harus dimobilisasi secara ekstensif, tapi harus berhati-hati jangan sampai mengganggu pasokan darah longitudinal pada lapisan adventisia.

Sangat sedikit ureter penerima yang harus dimobilisasi sehingga daerah anastomosis memiliki pasokan darah yang cukup.

Donor ureter harus dilewatkan di bawah kolon sigmoid melalui mesenterium ke lokasi ureter penerima.

Donor ureter kemudian di-spatula sekitar 2 cm dan ureter penerima dibuka untuk mencocokkan lubang donor ureter.

Anastomosis end-to-side dilakukan (ditunjukkan pada Gambar ). Donor ureter harus dipasang stent yang melewati bagian distal ureter

penerima ke kandung kemih. Usahakan untuk melakukan re-peritonealisasi anastomosis ureter jika mungkin.

Baru-baru ini, satu tinjauan retrospektif terhadap 63 pasien yang dilakukan TUU menunjukkan bahwa 24% pasien mengalami komplikasi pasca-operasi.

Komplikasi perioperatif yang paling umum adalah kebocoran urin dari anastomosis (9,5%).

Pada akhirnya 10% dari pasien memerlukan intervensi atau revisi berikutnya untuk obstruksi selama kurang lebih 6 tahun .

Tingginya risiko komplikasi/revisi, dan kekhawatiran akan melukai ureter kontralateral, maka mereka jarang memilih untuk melakukan TUU.

Autotransplantasi ginjal

Autotransplantasi ginjal jarang dilakukan jika pernah diindikasikan pada saat konsultasi intraoperatif untuk cedera ureter.

Jika cedera ureter iatrogenik tidak membolehkan rekonstruksi ureter dan autotransplantasi ginjal dipertimbangkan, maka ureter harus diligasi dan selang nefrostomi perkutan dipasang untuk drainase ginjal.

Autotransplantasi ginjal memerlukan diskusi yang luas dengan pasien tentang potensi komplikasi dan opsi untuk perbaikan elektif.

Dari 7 pasien yang menjalani nefrektomi laparoskopi dan autotransplantasi untuk cedera ureter parah. Dari beberapa unit ginjal yang dipanen, enam diantaranya memadai untuk transplantasi.

Pada follow-up 17 bulan, pencitraan menunjukkan bahwa semua autograph ginjal berfungsi normal.

Peneliti menekankan perlunya koordinasi dengan personel transplantasi untuk pengawetan dan persiapan graft.

Substitusi ureter

Penggunaan segmen gastrointestinal, seperti ileum untuk substitusi ureter, pertama kali dipopulerkan pada tahun 1950 oleh Goodwin dan rekan.

Peneliti lain melaporkan sumber jaringan untuk substitusi ureter meliputi appendix, lambung tabularized, dan kolon.Sejauh ini sumber yang paling umum jaringan untuk substitusi ureter adalah ileum (ditunjukkan pada Gambar ).

Secara retrospektif mengulas outcome dari substitusi ureter ileum dalam seri besar yang terdiri dari 91 pasien. Sebagian besar pasien dalam seri tersebut menerima ureter ileum sebagai pengobatan untuk striktur ureter akibat operasi genitourinari (32%) dan pengobatan radiasi (19%)..

Pengobatan laparoskopi dan invasif minimal untuk cedera ureter

Teknik bedah laparoskopi dan invasif minimal mentransformasi perawatan bedah modern.

Pengobatan yang paling invasif minimal untuk cedera ureter iatrogenik mungkin adalah sistoskopi dan pemasangan stent ureter secara retrograde atau pemasangan stent ureter secara antegrade.

Satu seri terbaru menjelaskan penatalaksanaan cedera ureter iatrogenik dengan teknik invasif minimal seperti pemasangan selang nefrostomi perkutan, rekanalisasi kawat pada lumen ureter, dilatasi ureter antegrade, dan pemasangan stent ureter.

Cedera iatrogenik akibat bedah non-urologi adalah indikasi untuk ureter ileum pada 18% pasien.

Peneliti melaporkan komplikasi jangka panjang striktur anastomosis pada 3% pasien dan fistula pada 7% pasien dengan mean follow-up 36 bulan.

Juga dilaporkan bahwa 75% pasien memiliki kadar kreatinin serum yang menurun atau tetap stabil, dan tidak ada pasien yang mengeluhkan lendir kemih berlebihan

Sebanyak 25 ureter diobati dengan cara ini untuk cedera iatrogenik seperti laserasi ureter dan obstruksi ureter.

Rekanalisasi atau dilatasi ureter yang terdampak berhasil dilakukan pada 18 dari 25 pasien (72%). Meski dua pasien meninggal karena penyebab yang tidak terkait, pasien lainnya tidak mengalami komplikasi mayor.

Pada mean follow-up 13 bulan, enam pasien memiliki ureter paten, sedangkan pasien lainnya memperlukan dilatasi ureter ulangan

Banyak teknik rekonstruksi telah dilakukan secara laparoskopi dan tidak terkecuali rekonstruksi ureter setelah cedera iatrogenik.

Teknik laparoskopi untuk penatalaksanaan cedera ureter meliputi ureteroureterostomi, ureteroneosistostomi, dan prosedur Boari flap.

Dalam tinjauan retrospektif komparatif terhadap pasien yang menjalani teknik laparoskopi dan terbuka untuk re-implantasi ureter, pasien yang menjalani re-implantasi ureter distal secara laparoskopi memerlukan lebih sedikit obat nyeri, memiliki lama rawat inap lebih singkat, dan lebih sedikit kehilangan darah.

Karena rekonstruksi ureter sering memerlukan penjahitan intrakorporeal

maka penggunaan robotika dalam rekonstruksi ureter menjadi bidang yang mendapat perhatian besar.

Peneliti menjelaskan satu seri yang terdiri dari 11 pasien yang menjalani re-implantasi ureter distal secara laparoskopi dengan dibantu robot.

Peneliti melaporkan tidak ada komplikasi perioperatif dan pencitraan follow-up menunjukkan patensi semua ureter pada follow-up 24 bulan .

Dalam seri mereka, delapan pasien menjalani Boari flap terbantu robot untuk ureter patologi dengan empat dari pasien ini memiliki patologi ureter sebagai etiologi iatrogenik.

Tidak ada prosedur yang diubah menjadi prosedur terbuka dan tidak ada komplikasi intraoperatif. Satu pasien menderita kebocoran anastomosis berkepanjangan.

Kesimpulan•Cede

ra ureter iatrogenik jarang terjadi, tetapi sering membutuhkan keahlian seorang ahli urologi untuk perbaikan.

•Prosedur ginekologi, bedah umum, dan urologi, terutama di pelvis, menjadikan ureter beresiko cedera.

•Dokter harus memiliki kecurigaan yang tinggi untuk cedera ureter dengan adanya demam pasca-operasi, nyeri pinggang, leukositosis, dan peritonitis.

•Penatalaksanaan bedah untuk ureter ditentukan oleh lokasi cedera ureter.

•Pada kasus cedera ureter distal, ureteroneosistostomi, dengan atau tanpa vesico-psoas hitch, adalah teknik paling umum yang digunakan untuk penatalaksanaan.

•Jika cederanya di ureter tengah atau proksimal maka ureteroureterostomi, transureteroureterostomi, atau Boari flap umumnya digunakan.

•Teknik autotransplantasi ginjal dan substitusi ureter jarang digunakan untuk memperbaiki cedera iatrogenik.

•Cedera ureter iatrogenik terus ditangani dengan teknik invasif minimal dan beberapa bentuk laparoskopi dari teknik rekonstruksi ureter tradisional.

•Selama dokter bedah melakukan operasi di dekat ureter maka potensi cedera ureter iatrogenik akan ada dan membutuhkan pendekatan yang dinamis untuk penatalaksanaannya.

THANKYOU…

primum non nocere “ Pertama-tama, Jangan Merugikan ”