1. Bagaimana penatalaksanaan malaria yang terbaru?Jawaban:Tujuan penatalaksanaan malaria ialah untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik yaitu tidak ditemukan parasit dalam darah serta untuk memutuska rantai penularan.Semua obat malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan berat badan.Pengobatan malaria diindonesia menggunakan obat anti malaria (OAM) kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetoknya sesuai, bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan kombinasi ini adalah utnuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi plamodium terhadap obat anti malaria.Saat ini pengobatan yang digunakan dalam program nasional adalah derivat atrtemisin dengan golongan aminokuionolon, yaitu:a. Kombinasi tetap atau Fixed Doses Combination (FDC) yang terdiri atas Dyhidroartemisinin dan piperaquin (DHP).1 Tab FDC = 40 mg Dihydroartemisinin (DHA) dan 320 mg piperaquin.Diberikan per-oral selama 3 hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut:DHA : 2-4mg/kgBBPiperakuin : 16-32 mg/kgbbb. Artesunat-AmodiakuinKemasan artesunat-amodiaakuin yang ada pada program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin @150 mg.

A. Pengobatan Malaria tanpa komplikasi1. Pengobatan Malaria Falsiparum dan Malaria VivaksPengobatan malaria falsiparum saat ini menggunakan ACT + Primakuina. Lini Pertama

ACT + Primakuin

Tabel 1. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin

atauTabel 2. Pengobatan lini pertama malaria falsiparum lainnya menurut berat badan dengan artesunat-amodiakuin dan primakuin

Keterangan:1. Sebaiknya dosis DHA + PPQ berdasarkan berat badan.2. Apabila penimbangan BB tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat berdasarkan kelompok umur.3. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel pengobtan), maka dosisi yang dipakai adalah berdasarkan berat badan4. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 35. Apabila pasien p. Falsiparum dengan BB>80kg datang kembali dalam waktu 2 bulan stelah pemberian obat dan pemeriksaan sediaan darah masih positif p.falsiparum, mka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5 tab/hari selama 3 hari.

Tabel 3. Pengobatan lini pertama malaria Vivaks menurut berat badan dengan DHP dan Primakuin

atau

Tabel 4. Pengobatan lini pertama malaria vivaks menurut berat badan dengan artesunat + amodiakuin dan primakuin

Dosis obat:DHA:2-4 mg/kgBBPiperakuin:16-32 mg/KgBBArtesunat:4 mg/KgBBAmodiakuin:10 mg/KgBBPrimakuin:0,75 mg/KgBB (P.falciparum untuk hari I): 0,25 mg/kgBB (P. Vivaks 14 hari)

b. Lini Kedua malaria Falciparum

Kina + doksisiklin atau tetrasiklin +primakuin

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif, dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkuran (persisten) atau timbul kembali (rekrudensi)

Tabel 5. Pengobatan lini kedua malariua falsiparum dengan obat kombinasi kina dan doksisiklin

Tabel dosis doksisiklin

Catatan: Dosis kina diberikan sesuai dengan BB (3x10 mg/kgBB/hari)Dosis doksisiklin 3.5mg/kgBB/Hari diberikan 2x2 (>15th)Dosis doksisiklin 2.5 mg/kg/BB/Hari diberikan 2x1 (8-14th)

Tabel 6. Pengobatan lini kedua untuk malaria falciparum dengan obat kombinasi kina + tetrasiklin

Tabel dosis tetrasiklin

Catatan:Tetrasiklin diberikan dengan dosis 4 mg/kgbb/kali dengan 4x pemberianTidak diberikan pada anak kurang dari 8 tahun

Oleh karena obat Doksisiklin dan Tetrasiklin tidak dapat diberikan pada ibu hamil maka sebagai gantinya dapat dipakai klindamisin yang tersedia di Puskesmas

Tabel 7. Dosis Klindamisin pada anak

Catatan: klindamisin pada anak 10mg/kgbb/kali diberikan 2x1 perkapsul klindamisin 150 mg dan 300 mg

c. Lini Kedua Malaria Vivaks

Kina + Primakuin

Kombinasi ini diberikan pada malaria vivaks yang tidak responterhadap pengobatan ACT

Tabel 8. Pengobatan lini kedua malaria vivaks

Catatan: pengobatan malaria vivaks yang relaps diberikan lagi regimen ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0.5 mg/kgBB/Hari. malaria vivaks dikatakan relaps jika setelah terapi primakuin selama 14 hari dan penderita sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.

2. Pengoabatan malaria ovalea. Lini pertama untuk malaria ovaleACT, Yaitu Dihydroartemisin piperakuin (DHP) atau Artesunat + Amodiakuin. Dosis obat yang diberikan sama dengan untuk malaria vivaksb. Lini kedua untuk malaria ovalePengobatan lini kedua untuk malaria ovale sama dengan untuk malaria vivaks

3. Pengobatan Malaria MalariaePengobatan P. Malariae cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari dengan dosis yang sama dengan malaria yang lainnya dan tidak diberikan primakuin.

4. Pengobatan infeksi campur P. Falsiparum + P. Vivaks/P.ovaleDiberikan ACT selama 3 hari serta primakuin 0,25 mg/kgbb/hari selama 14 hari

Tabel 9. Pengobatan infeksi campur P. Falsiparum +P. Vivaks/P.ovale dengan DHP

Tabel 10. Pengobatan infeksi campur P. Falsiparum +P. Vivaks/P.ovale dengan Artesunat-amodiakuin

5. Pengobatan infeksi campur P. Falsiparum + P.malariaeInfeksi campur antara P. Falsiparum dengan P.Malaria diberikan regimen ACT selama 3 hari dan Primakuin pada hari I.

6. Pengobatan malaria falsiparum pada ibu hamil

7. Pengobatan malaria vivaks pada ibu hamil

Dosis klindamisin 10mg/kgBB diberikan 2x sehari

2. Bagaimana perbedaan PPOK dan Asma bronkial?Jawaban:Definisi:PPOK: Penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara disaluran napas yang bersifat progresif non refersibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkhitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.2

Bronkhitis kronik: kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang kurangnya dua tahun berturut turut, tidak disebabkan oleh penyakit lainnya.2

Emfisema: suatu kelainan anatomi yang ditandai dengan pelebaraan distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.2

Asma bronkial: penyakit paru dengan karakteristik 1) obstruksi jalan napas yang reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan; 2) inflamasi saluran napas; 3) peningkatan respon saluran napas terhadap berbagai faktor pencetus (hipereaktivitas)3

Diagnosis

PPOK2:Inspeksi: pursed lips breathing: barrel chest: penggunaan otot bantu napas: hipertropi otot bantu napas: pelebaran sela iga: bila telah terjadi gagal jantung kanan maka akan tampak peningkatan JVP dan edema tungkai: penampilan pink puffer dan blue bloaterPalpasi: pada emfisema vokal fremitus melemah dan sela iga melebarPerkusi: emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil:letak diafragma rendah:hepar terdorong kebawahAuskultasi:vesikular normal atau melemah:terdapat mengi: bunyi jantung terdengar jauhPink puffer: gambaran khas pada penderita emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed lips breathing

Blue bloater: gambaran khas pada bronkhitis kronik, penderita gemuk, sianosis terdapat edema tungkai dan ronki basah dibasl paru.

Asma bronkial: penemuan tanda pada pemeriksaan fisik pasien asma, tergantung dari derajat obstruksi saluran napas. Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, pernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai pada pasien asma.3

Tabel.1 Perbedaan asma bronkial dan PPOK2Asma bronkialPPOK

Pada usia muda++-

mendadak++-

Riwayat merokok+/-+++

Riwayat atopi+++

sesak dan mengi berulang++++

batuk kronik berdahak+++

hipereaktiviti bronkus++++

reversibilitas obstruksi++_

eosinofil sputum+_

neutrofil sputum-+

magrofag sputum+-

Fase Demam Berdarah Dengue

1. Fase febrisPada fase ini ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang terjadi secara tib-tiba, fase ini biasanya berlangsung 2-7 hari dan disertai dengan wajah kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, myalgia, atralgia, dan cephalgia. Beberapa pasien mungkin dapat menunjukkan keluhan yang lain berupa sakit tenggorokan, faringitis, dan conjuctivitis. Anorexia, nausea dan vomitus juga sering ditemukan. Kesulitan untuk membedakan dengu pada fase ini dengan penyakit lain dapat terjadi. Namun pada fase ini tes tourniket meningkatkan kemungkinan dengue. Manifestasi klinis yang ditemukan ini tidak dapat membedakan antara dengue yang menuju fase kritis. Oleh karena itu monitor Wrning sign perlu dilakukan.

2. Fase kritisKetika suhu tubuh turun menjadi 37.5c -38 c biasanya pada hari ke 3-7, disertai peningkatan permeabilitas kapiler yang ditandai dengan peningkatan level hematokrit menandakan bahwa memasuki fase kritis.

Leukopenia progresif diikuti dengan trombositopenia biasanya mendahului kebocoran plasma. Derajat kebocoraan plasma bervariasi yang dapat ditandai dengan efusi pleuran dan ascites.

Syok terjadi ketika kebocoran plasma dengan volume yang besar. Namun sebelum syok terjadi biasanya didahului oleh adanya warning sign. Ketika syok suhu tubuh dapat tidak normal, ketika syok berlangsung lama maka dapat terjadi penurunan perfusi organ, asidosis metabolik, disseminated intravascular coagulation (DIC) kemudai dapat berlanjut menjadi perdarahan sampai kegagalan organ.

3. Fase penyembuhanJika pasien telah melewati fase kritis demam berdarah maka reabsorpsi cairan pada kompartemen ekstravaskluar mulai terjadi secara bertahap 48-72 jam. Keaadaan umum mulai membaik, nafsu makan meningkat, rasa tidak nyaman pada gastrointestinal berkurang, status hemodinamik kembali normal, dan terjadi diuresis.Pada fase ini hematokrit dapat normal atau berkurang karena efek dilusi dari reabsorpsi cairan yang terjadi. Leukosit mulai kembali normal secara perlahan diikuti dengan peningkatan trombosit.Stress respirasi dapat terjadi karena efusi pleura dan ascites akan terjadi jika cairan intravena yang diberikan sebelumnya berlebihan.

1. Depkes, 2012. Pedoman tatalaksana Malaria 2. PDPI,2003. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan PPOK di Indonesia3. Sukamto, 2008. Asma bronkial dalam ilmu penyakit dalam jilid I edisi V. Pp:407-10. Jakarta: Internalpublishing4. WHO: Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control new edition 2009.