BAB IVPEMBAHASAN

Pasien laki-laki 28 tahun diantar ke IGD RS Abdul Aziz Singkawang dengan keluhan nyeri hebat di perut kanan atas setelah kecelakaan lalu lintas sekitar 35 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien di bonceng oleh saudara laki-lakinya menggunakan motor tiba-tiba dari arah yang berlawanan di belakang mobil ada motor kosong memasuki jalur kendaraan mereka, mereka menabrak motor tersebut tanpa bisa mengelak. Perut pasien terkena stang motor, tidak ada anggota tubuh yang lain mengalami benturan, terdapat luka lecet dibagian muka sebelah kanan dekat mata. Pasien menggunakan helm, mengaku tidak ada pingsan, mual (-), muntah (-), pusing (-), perdarahan telinga, mulut, dan hidung (-).Pada pemeriksaan primary survey didapatkan jalan napas bebas, pernapasan spontan, abdomino torakal, sirkulasi: nadi teraba kuat 100x/menit, tekanan darah: 150/80 mmHg, reguler, CRT < 2 detik, kesadaran: GCS 15, E4M6V5, Tidak tampak jejas di bagian perut, terdapat vulnus ekskoriasi berbentuk garis sekitar 3cm et regio temporalis dekstra. Pada pemasangan kateter di dapatkan gross hematuria. Pada pemeriksaan fisik lainnya et regio abdominal terdapat bising usus yang negatif, timpani di semua kuadran perut, per palpasi teraba keras di semua kuadran perut (defans muscular (+)), nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas.Pada pemeriksaan penunjang laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit sedangkan parameter lainnya dalam batas normal. Hasil pemeriksaan USG FAST didapatkan hasil (+), kesan: hematom ren dekstra di sertai third collection perirenal dekstra, suspek ruptur ren dekstra. Kemudian di konfirmasi dengan pemeriksaan CT scan abdomen dengan kontras dengan hasil: laserasi pada korteks-medulla ginjal kanan pole atas, tengah, dan bawah yang mencapai pelvis renis kanan dan v. renalis kanan dengan subskapsular fluid collection grade IV renal injury (AAST organ injury scale for renal injuries) dan laserasi pada hepar lobus kanan segmen 6 disertai fluid collection pada kapsul hepar grade III liver injury (AAST organ injury scale for liver injuries).Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis ruptur renal dekstra dan ruptur liver et causa trauma tumpul abdomen. Pada pasien yang mengalami kecelakaan atau trauma hal pertama yang harus di perhatikan adalah primary survey. Penilain utama adalah memperhatikan jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi, sirkulasi dengan kontrol perdarahan, disability dan paparan atau lingkungan. Tambahan pada primary survey yang bisa dipertimbangkan untuk dilakukan adalah pemeriksaan AGD, EKG, kateter dan NGT, foto thoraks AP, pelvis AP, dan servikal lateral, serta DPL atau USG FAST abdomen. Penilaian primary survey awal saat Tn. AM datang ke IGD menunjukkan hemodinamik yang masih stabil tetapi keluhan utama pasien adalah nyeri/sakit hebat dibagian perut kanan atas dan pengakuan pasien yang menyatakan bahwa perutnya terkena stang motor mengindikasikan terjadi trauma tumpul di bagian abdominalisnya. Berdasarkan anatomi abdomen di kuadran kanan atas terdapat organ hepar, renal dekstra, kandung empedu, usus halus, kolon transversum, kolon asenden, dan lobus inferior pulmo dekstra, arcus costalis dekstra. Organ-organ tersebut yang kemungkinan mengalami cedera dimana organ berongga dapat terjadi perforasi sedangkan organ padat dapat terjadi perdarahan atau ruptur. Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen, inspeksi tidak terdapat jejas atau luka pada abdomen dan pinggang, tidak terdapat lap belt marks yang berhubungan dengan rupturnya usus halus, tidak terdapat cullen sign (ekimosis periumbilikal) yang biasanya mengindikasikan perdarahan retroperitoneal, namun tanda ini tidak langsung positif. Hasil auskultasi tidak didapatkan bising usus bisa terjadi pada pasien dengan perforasi usus atau perdarahan intraabdomen, tidak terdapat abdominal bruit yang menandakan adanya penyakit sistem vaskuler atau adanya traumatic arteriovenous fistula. Hasil perkusi timpani di semua kuadran perut, hasil palpasi teraba keras di semua kuadran perut (defans muscular (+)) kemungkinan bisa terjadi peritonitis, peritonitis ini bisa disebabkan perforasi usus atau perdarahan intrabdomen, nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas bisa dikarenakan terjadinya trauma pada organ-organ viseral yang ada di kuadran kanan tersebut.Pada pemasangan kateter terdapat gross hematuria sebagai petanda kemungkinan yang terjadi yaitu ruptur ginjal atau ruptur bulbi, pada kasus fraktur pelvis dengan robek arteri iliaka disertai ruptur bulbi juga menghasilkan gross hematuri yang masif.Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan dengan pertimbangan hemodinamik pasien yang masih stabil. Pemeriksaan lanjut yang dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium darah (hemoglobin, hematrokit, trombosit, leukosit, eritrosit, golongan darah, gula darah sewaktu, ureum, kreatinin, HbsAg, HIV, natrium dan kalium serta Hb serial), pemeriksaan radiologi dengan foto rontgen thoraks AP, foto polos abdomen 3 posisi, USG FAST, dan CT scan abdomen dengan kontras.Hasil foto thorak dalam batas normal, foto polos abdomen 3 posisi juga menunjukkan dalam batas normal, tapi hasil USG FAST (+) dengan kesan: hematom ren dekstra di sertai third collection perirenal dekstra, suspek ruptur ren dekstra. Kemudian di konfirmasi melalui pemeriksaan CT scan abdomen dengan kontras, hasilnya adalah laserasi pada korteks-medulla ginjal kanan pole atas, tengah, dan bawah yang mencapai pelvis renis kanan dan v. renalis kanan dengan subskapsular fluid collection grade IV renal injury (AAST organ injury scale for renal injuries) dan laserasi pada hepar lobus kanan segmen 6 disertai fluid collection pada kapsul hepar grade III liver injury (AAST organ injury scale for liver injuries).Setelah diketahui terdapat ruptur renal dekstra grade IV dan ruptur liver yang menyebabkan internal bleeding rongga abdomen di lakukan monitoring tanda vital sambil menunggu persiapan operasi laparotomy eksplorasi dan nephrectomy dekstra, selain itu memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien yang harus segera dilakukan operasi. Persiapan untuk transfusi darah sebanyak 3 kantong untuk mengatasi internal bleeding yang terjadi.Ruptur renal dekstra grade IV menurut AAST telah terjadi laserasi korteks hingga corticomedullary junction atau terjadi collecting system. Grade IV masuk kedalam trauma mayor, dimana trauma mayor atau rupture pedikel sering kali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Perdarahan masif dapat terjadi, untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan. Pada kasus dengan kerusakan ginjal yang sangat berat tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total.Sedangkan ruptur liver grade III menurut AAST telah terjadi laserasi dengan kedalaman > 3 cm pada parenkim hepar dan terjadi hematom subcapsular >50% permukaan parenkim hepar (hematom intraparenkim > 10cm). Tatalaksana operatif meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi perdarahan, mencegah infeksi dengan debrideman jaringan hati yang avaskuler dan penyaluran, serta rekonstruksi saluran empedu jika terdapat kerusakan pada saluran empedu. Penghentian untuk sementara waktu dilakukan dengan cara penekanan manual langsung daerah yang berdarah dengan tampon, atau dengan klem vaskuler atraumatik di daerah foramen winslow. Penutupan ligamentum hepatoduodenale di dinding foramen winslow dengan jari atau klem vaskuler, yang disebut perasat Pringle menyebabkan a. hepatika dan v.porta tertutup sama sekali. Jaringan hati dapat menahan keadaan iskemia sampai 60 menit apabila dilakukan oklusi itu. Waktu tersebut umumnya cukup untuk melakukan resusitasi dan menghentikan perdarahan secara definitif.Penatalaksanaan utama pada pasien dengan ruptur renal dan ruptur liver et causa trauma tumpul abdomen yang disertai dengan internal bleeding adalah mencegah supaya tidak terjadi syok hipovolemi yang dikarenakan perdarahan dari organ yang mengalami ruptur tersebut. Pemantauan atau monitoring tanda vital pasien, persiapan transfusi darah yang diperlukaan saat operasi untuk menggantikan darah yang hilang, operasi laporotomy eksplorasi dilakukan untuk menghentikan perdarahan langsung dari sumbernya. Nephrectomy total yang dilakukan pada pasien ini dikarenakan renal pasien sudah ruptur total. Setelah operasi selesai tetap di pantau kondisi, tanda vital pasien, pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, ureum dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjalnya, SGOT dan SGPT untuk mengetahui fungsi hati). Edukasi kepada pasien setelah operasi juga harus dilakukan mengingat pasien sekarang hanya memiliki satu ginjal. Disarankan untuk tidak beraktivitas yang berat, rutin mengkonsumsi air putih, dan rajin mengontrol kesehatannya ke dokter.59