bab iv

57

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. DATA UMUM

Karakteristik tempat pengambilan data

Ruang bedah (Flamboyan) RSUD Gambiran Kediri terdiri atas

empat kamar perawatan. Dari kelas 1 sebanyak lima kamar perawatan

mulai dari 1A-1E. Kelas 2 sebanyak tuju kamar perawatan dari 2A-2E.

Kelas 3 sebanyak tiga kamar perawatan dari 3A-3C. Dan satu kamar ROI

(Room Observation Intensive). Ruang perawatan berada ditengah-tengah

kamar perawatan.

Karakteristik Klien

a. Identitas klien

Nama Tn. S usia 47 tahun, pekerjaan buruh bangunan, alamat

rumah Bandar lor gang 4 Rt 16 / Rw 03 Kediri. Dirawat di rumah sakit

sejak tanggal 07 juni 2012 (satu hari perawatan) tanggal pengkajian 08

Juni 2012. No Register 250964

b. Riwayat Keperawatan

Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 7 juni 2012 sekitar jam 03.00 wib klien

mengalami kecelakaan lalu lintas menabrak pohon di daerah

Nganjuk. Berdasarkan keterangan adik korban yang saat itu di

bonceng, klien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan kurang

lebih 80 km/jam dan diduga saat itu mengantuk. Saat kejadian klien

58

tidak sadar, tidak ada liquor dari telinga dan hidung. Klien juga tidak

muntah. Kemudian klien langsung dibawa ke RS. Bayangkara

Nganjuk, dengan kesadaran menurun, terdapat luka lecet di bibir

bagian atas dan bawah. Dan juga bawah bibir 2x2 cm, 3x2 cm,

hematoma kepala tidak ada, pasien gelisah, GCS 113, tekanan darah

130/70 mmhg, nadi 80x/menit, suhu 370C RR 24x/menit. Kemudian

dirujuk di RSUD Gambiran Kediri, tiba di UGD pada jam 12.00

dilakukan CT Scan kepala dan pemeriksaan GDA. Setelah itu klien

dibawa ke ruang flamboyan.

Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat

penyakit keturunan maupun menular seperti diabetes melitus dan

hipertensi. Klien juga tidak mempunyai riwayat cedera kepala

sebelumnya maupun riwayat mengkonsumsi alkohol. Klien baru kali

ini dirawat di rumah sakit.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada

yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular seperti

diabetes melitus dan hipertensi.

59

Genogram

Gambar 4.1 Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

: Meninggal : Garis keturunan

Data Psiko Sosial Spiritual

Psiko : Keluarga klien berharap ingin cepat sembuh kembali

seperti biasanya.

Sosial : Saat pengkajian klien mengalami penurunan kesadaran

sehingga klien belum mampu diajak berkomunikasi.

Spiritual : Klien beragama islam, tapi tidak melakukan ibadah

sholat karena sakitnya.

Pola aktivitas sehari-hari

a) Nutrisi

Makan

Di rumah : Keluarga klien mengatakan makan 3 x / hari,

waktu teratur, tiap porsi habis, komposisi nasi,

sayur, lauk dan buah jarang.

60

Di rumah sakit : Klien belum makan

Minum

Di rumah : Keluarga klien mengatakan sehari minum air

putih 6-7 gelas sehari, kadang minum kopi.

Di rumah sakit : Klien belum minum.

b) Kebutuhan tidur dan istirahat

Di rumah

Keluarga klien mengatakan siang hari klien tidak tidur

dikarenakan kerja, malam hari tidur kurang lebih 7 jam.

Di rumah sakit

Saat pengkajian, kesadaran klien somnolen.

c) Eliminasi

BAK (Buang Air Kecil)

Di rumah : Keluarga klien mengatakan BAK 5-6 kali /

hari, warna kuning jernih, bau khas, tidak ada

kesulitan saat BAK.

Di rumah sakit : Klien terpasang selang kateter, saat pengkajian

urin tampung sejumlah 400cc, warna kuning

jernih, bau khas urine.

BAB (Buang Air Besar)

Di rumah : Keluarga klien mengatakan BAB 1-2 hari 1x

setiap pagi, warna kuning, lunak. Tidak ada

kesulitan saat BAB.

61

Di rumah sakit : Keluarga klien mengatakan klien belum

BAB.

d) Kebersihan diri dan seksual

Di rumah

Keluarga klien mengatakan mandi sehari 2x, gosok gigi sehari 2x,

keramas 2x seminggu.

Di rumah sakit

Klien hanya diseka oleh istrinya 1x sehari.

Keadaan / penampilan umun

Klien lemah, tidak rapi, terpasang infus D5 NS pada

tangan kiri, terpasang restrain tali pada kedua tangan, klien sering

tidur karena penurunan kesadaran, klien terpasang selang kateter,

terdapat luka lecet pada bibir bagian atas dan di dagu/rahang bawah

yang tertutup kasa, serta terdapat luka jahitan pada bibir bagian

bawah.

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu tubuh : 36,5 0C

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 16 x/menit

TB / BB : 174 cm/72 kg

Pemeriksaan Fisik

a) Kepala dan leher

Kepala : Simetris, rambut hitam, tidak ada hematoma, tidak

ada perdarahan, nyeri tekan.

Wajah : Bentuk bulat, berminyak, ada luka lecet yang

terbalut kasa dengan keadaan terdapat povidon iodin

di dagu/rahang bawah

Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak

ada luka terbuka.

62

Hidung : Tidak ada benjolan, tidak ada liquor dari hidung.

Telinga : Kedua telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada

liquor dari telinga, tidak ada nyeri tekan.

Mulut : Bibir kering, kotor, terdapat luka lecet di bibir

bagian atas, dan luka jahitan pada bibir bagian

bawah sebanyak 2 jahitan dengan keadaan masih

basah.

Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid.

b) Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku

Terdapat luka lecet pada dagu/rahang bawah 2x2 cm, 2x3 cm dan

hanya sedikit dibawah leher.

CRT kembali < 2 detik. Kuku panjang dan kotor.

c) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, tidak ada benjolan.

d) Thorak

Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kanan dan

kiri, tidak terdapat retraksi otot dada, tidak ada

luka.

Palpasi : Pergerakan thorak kanan dan kiri sama, taktil

fremitus simetris kanan dan kiri, Tidak ada nyeri

tekan.

Perkusi : Terdengar suara sonor.

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan (Ronkhi,

wheezing, stridor).

63

e) Paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, irama pernapasan reguler,

tidak ada suara tambahan (ronkchi, wheezing,

stridor).

f) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid clavikula ics 4 dan

5.

Perkusi : Pekak.

Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, bunyi lup dup, tidak

ada suara tambahan (murmur).

g) Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, tidak ada luka.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

hepar.

Perkusi : Terdengar suara tympani.

Auskultasi : Bising usus 10x/menit.

h) Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya

Tidak terdapat luka dan keadaan selang kateter bersih.

i) Pemeriksaan musculoskeletal

Pada ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat luka. Pada tangan

kiri tedapat infus D5 NS

Kekuatan otot : Belum bisa diukur karena klien mengalami

penurunan kesadaran.

64

j) Pemeriksaan Neurologis

N. Olfaktorius : Belum bisa dikaji karena mengalami

penurunan kesadaran

N. Optikus : Penglihatan pasien tidak fokus.

N. Okulomotorius : Penurunan gerakan kelopak mata.

N. Troklearis : Gerakan mata lambat.

N. Trigeminus : Klien mampu menggerakkan

rahangnya minimal.

N. Abdusen : Deviasi mata lateral lambat.

N. Fasialis : Gerakan otot wajah kaku.

N. Vestibulokoklearis : Ketika klien dipanggil namanya klien

dapat berespon dengan membuka mata.

N. Glosofaringeus : Belum bisa dikaji karena mengalami


N. Vagus : Belum bisa dikaji karena mengalami


N. Assesorius : Klien dapat menggerakkan kepalanya

ke kanan dan ke kiri.

N. Hipoglosus : Belum bisa dikaji karena mengalami


k) Pemeriksaan status mental

Kesadaran Somnolen, GCS 3-3-3

Pemeriksaan penunjang medis

Tgl. 07 juni 2012

WBC (Lekosit) 14.7 ribu/uL (Normal 4.8-10.8 ribu/uL)

RGB (Eritrosit) 4.72 juta/uL (Normal 4.2-6.1 juta/uL)

65

HGB (Hemoglobin) 13.4 g/dl (Normal 12-18 g/dl)

HCT (Hematokrit) 41.4 % (Normal 37-52 %)

PLT (Trombosit) 210 ribu/uL (Normal 150-450 ribu/uL)

CT Scan kepala tanpa kontras:

a) Telah dilakukan pemeriksaan helical CT Scan kepala irisan axial //

oM line, tanpa kontras.

b) Tidak tampak perdarahan, infarct, abscess maupun massa

intrakranial.

c) Ventricle sistim dan cisterna normal.

d) Selel dan gyri normal.

e) Tidak ada klasifikasi abnormal.

f) Tidak tampak deviasi midline structure.

g) Tidak ada perselubungan 62 HU membentuk air fluid level pada

sinus maxilaris dexstra dan sinistra.

Kesan :

a) Hemorage pada sinus maxilaris dexstra dan sinistra.

b) IntraCranial tidak tampak kelainan.

Tgl. 08 juni 2012

WBC 17.3 ribu/uL (Normal 4.8-10.8 ribu/uL)

RBC 4.65 juta/uL (Normal 4.2-6.1 juta/uL)

HGB 13.2 g/dl (Normal 12-18 g/dl)

HCT 38.6 % (Normal 37-52 %)

PLT 207 ribu/uL (Normal 150-450 ribu/uL)

GDA 74 mg/dl (Normal 80-125 mg/dl)

66

Penatalaksanaan dan terapi

Tgl.07 juni 2012 :

a) Phenytoin 3x50 mg/IV

b) Ketorolac 3x 30 mg/IV

c) Ceftriaxon 2x1 gr/IV

d) Piracetam 3x3 gr/IV

e) O2 nasal 3 lpm (liter per menit)

f) Cairan infus D5 NS 20 tpm (tetes per menit)

g) Manitol 1x200 cc

Tgl.08 juni 2012 :


b) Ketorolac 3x30 mg/IV


d) O2 nasal 3 lpm

e) Cairan infus D5 NS 20 tpm

f) Manitol 4x100 cc

Tgl.09 juni 2012 :




d) O2 nasal 3 lpm

e) Cairan infus D5 NS 20 tpm

f) Manitol 4x100 cc

67

Tgl.10 juni 2012 :



c) O2 nasal 3 lpm

d) Cairan infus D5 NS 20 tpm

e) Manitol 4x100 cc

Tgl.11 juni 2012

a) Ampicillin 1gr/IV

b) Infus RL 20 tpm

Harapan pasien dan keluarga sehubungan dengan masalah

Keluarga mengharapkan agar klien cepat sembuh dan sadar

kembali dan bisa segera dipulangkan agar bisa berkumpul lagi

dengan keluarganya dan kembali bekerja seperti biasanya.

Discharge Planning

a) Keluarga/klien melakukan atau bisa melakukan perawatan

dirumah (AKS, obat-abatan).

b) Keluarga/klien mengerti tanda-tanda bila terjadi PTIK berulang

seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang. Bila terjadi

kondisi seperti ini klien harus segera dibawa kembali ke RS.

c) Tidak ada hemoragi, hematoma pada kepala.

d) Keluarga/klien memahami hal-hal yang menyebabkan PTIK

antara lain: Mengejan, batuk, dan menunduk terlalu lama.

e) Menganjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal yang diberikan/

jika obat habis.

68

Analisa Data

Tabel. 4.1 Analisa Data Pada Tn. S dengan Cedera Kepala Sedang

No KELOMPOK

DATA KEMUNGKINAN

PENYEBAB MASALAH

1 DS: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien post trauma kecelakaan lalu lintas menabrak pohon. DO: a. Keadaan umum lemah. b. GCS 3-3-3 c. Kesadaran Somnolen d. TTV

TD:110/70 mmHg Nadi: 80x/mnt Suhu: 36,5 0C RR:16X/mnt)

e. Tidak muntah f. Tidak kejang g. CT scan kepala tanpa

kontras Kesan: 1) Hemoragi pada sinus

maxilaris dexstra dan sinistra

2) Intracranial tidak tampak kelainan

Edema serebral sekunder terhadap trauma kepala

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

2 DS: - DO: a. Keadaan umum lemah b. Terdapat luka jahitan pada bibir bagian bawah sebanyak 2 jahitan masih basah c. Terdapat luka lecet pada dagu/rahang bawah 2x2cm, 2x3cm tertutup kasa d. TTV (TD: 110/70 mmhg Nadi: 80x/mnt Suhu: 36,5 RR: 16X/mnt e. Pemeriksaan laboratorium Leukosit : 14.7 ribu/uL Eritrosit : 4.72 juta/uL Hemoglobin : 13.4 g/dl Hematokrit : 41.4 % Trombosit : 210 ribu/uL

Jaringan trauma dan kulit rusak

Resti infeksi

69

3 DS: Keluarga mengatakan menyeka klien 1x sehari DO: a. Keadaan umum

lemah b. Penampilan tidak

rapi c. Kesadaran somnolen d. GCS 3-3-3 e. Wajah berminyak f. Mulut kotor g. Kuku kotor

Penurunan kesadaran akibat trauma kepala

Sindrom defisit perawatan diri

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Tabel. 4.2 Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala

Sedang

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN TANGGAL MUNCUL

TANGGAL TERATASI

TANDA TANGAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral sekunder terhadap trauma kepala

08 juni 2012

11 juni 2012

2. Resti infeksi b/d jaringan trauma dan kulit rusak

08 juni 2012 11 juni 2012

3. Sindrom defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran sekunder terhadap trauma kepala

08 juni 2012 11 Juni 2012

Intervensi Asuhan Keperawatan

Tabel. 4.3 Intervensi Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala Sedang

No Diagnosa

keperawatan

Tujuan Kriteria-Standar

Intervensi

Rasional

1 Ketidakefek-tifan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral sekunder terhadap trauma kepala

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasa

Mandiri 1. Tentukan faktor

faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan

Mandiri 1. Menentukan

pilihan intervensi. Penurunan tanda/gejala neurologis/ kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan

70

KH : Klien mampu menunjukkan perbaikan kognitif, perbaikan motorik sensori, tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda PTIK.

otak dan potensial peningkatan TIK.

2. Pantau/catat status

neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma Glascow).

3. Pantau tekanan

darah, catat adanya hipertensi sistolik secara terus menerus dan tekanan nadi yang semakin berat; observasi terhadap hipertensi pada pasien yang mengalami trauma multipel.

4. Frekuensi jantung

catat adanya bradikardia, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya.

awal mungkin menunjukkan bahwa pasien perlu di pindahkan ke perawatan intensif untuk memantau tekanan TIK dan atau pembedahan.

2. Mengkaji adanya

kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

3.Peningkatan

tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran. Hipovolemia/hipertensi (yang berhubungan dengann trauma multipel) dapat juga mengakibatkan kerusakan/iskemia serebral.

4. Perubahan pada

ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan depresi/trauma

71

5. Pantau pernapasan

meliputi pola dan iramanya. tingkah laku

6. Kaji perubahan

pada penglihatan, seperti penglihatan kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi.

7. Pertahankan

kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil. Hindari pemakaian bantal besar pada kepala.

8. Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.

pada batang otak pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya

5.Napas yang tidak

teratur menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk kemungkinan napas buatan.

6. Gangguan

penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, mempunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi.

7. Kepala yang

miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena, yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

8. Petunjuk

nonverbal ini mengindikasikan adanya peningkatan TIK atau adanya nyeri ketika pasien tidak dapat

72

9. Observasi adanya

aktivitas kejang dan lindungi pasien dari cedera.

10. Cegah kepala

hiperfleksi/hiperekstensi.

11. Berikan HE pada

klien/keluarga Kolaborasi 12. Tinggikan kepala

pasien 15-45 derajat sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

13. Pemberian O2

sesuai indikas.

mengungkapkan keluhannya secara verbal. Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi pemacu munculnya TIK saat berikutnya.

9. Kejang dapat

terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hipoksia, atau peningkatan TIK dan kejang dapat meningkatkan TIK lebih lanjut yang meningkatkan kerusakan jaringan serebral.

10.Meningkatkan

aliran balik vena dari kepala, sehingga mengurangi PTIK.

11. Menambah

pengetahuan tentang kondisi klien

12. Meningkatkan

aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

13. Mengurangi

hipoksemia dapat meningkatkan vasodilatasi serebral, volume darah dan menaikkan TIK.

73

14. Berikan cairan intravena sesuai indikasi.

15. Berikan obat

osmosis diuretik. 16. Berikan

analgetik. 17. Berikan

antikonvulsan

14. Mengurangi edema serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK.

15. Diuretik mungkin

digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel otak, mengurangi edema serebral. dan TIK

16. Diindikasikan

untuk mengurangi nyeri.

17. Mengatasi dan

mencegah terjadinya aktivitas kejang.

2 Resti infeksi b/d jaringan trauma dan kulit rusak

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu mempertahankan normotermia, bebas tanda tanda infeksi. KH: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Mandiri 1. Berikan perawatan

aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.

2. Observasi daerah

kulit yang mengalami kerusakan(seperti luka, garis jahitan)

3. Pantau suhu tubuh

secara teratur. Catat adanya

1. Cara pertama

untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

2. Deteksi dini

perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

3. Deteksi dini

perkembangan infeksi

74

demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental(penurunan kesadaran).

4. Observasi

warna/kejernihan urine. Catat adanya bau busuk(yang tidak enak).

Kolaborasi 5. Berikan antibiotik

sesuai indikasi.

memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

4. Indikator dari

perkembangan infeksi ada saluran kemih yang memerlukan tindakan segera.

5. Terapi profilaktik

dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan), kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

3 Sindrom defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran sekunder terhadap trauma kepala

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan perawatan diri/ AKS (Aktifitas kehidupan klien). KH: Klien dapat berpartisipasi secara fisik /verbal dalam kebutuhan merawat diri, (makan, mandi, eliminasi, pakaian, berhias) mengidentifikasi personal/keluarg

1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan skala 0-4)

2. Kaji kembali pola

kebersihan diri 3. Bantu klien dalam

membersihkan badan, mulut, kuku

4. Bantu pasien dan

libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari dalam

1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

2. Sebagai data da-

sar dalam mela-kukan intervensi

3. Untuk

mempertahankan rasa nyaman

4. Membantu

kebutuhan pasien. dan keluarga mengembalikan semangat pasien

75

a yang dapat membantu.

memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.

5. Lakukan

pendidikan kesehatan (HE) pentingnya kebersihan diri pada klien/keluarga

untuk tetap menjaga kebersihan diri.

5. Meningkatkan

pengetahuan pada klien dan keluarga dan membuat klien lebih kooperatif

Implementasi Keperawatan

Tabel. 4.4 Implementasi Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala Sedang

No No

Diag Tgl Pelaks /

jam Jenis tindakan TTD

1 1 08 juni 2012 08.00 wib 08.10 wib 08.30 wib 08.45 wib

1. Menentukan faktor faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. Hasil : Saat kejadian klien tidak muntah, dan tidak didapatkan liquor dari hidung maupun telinga. Tidak ada kejang, hasil CT Scan tidak ada hemoragi maupun hematoma

2. Mengukur GCS dan tingakat kesadaran

Hasil : GCS 3-3-3, kesadaran somnolen 3. Mengukur tanda-tanda vital

Hasil : TD:110/70 mmhg, Nadi:84x/mnt, Suhu:36,5 0C, RR:16x/mnt

4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi

tengah atau pada posisi netral, menghindari pemakaian bantal besar pada kepala.

5. Mempertahankan kepala tetap tinggi pada posisi 15 derajat

6. Mencegah kepala hiperfleksi/hiperekstensi

76

09.00 wib 09.15 wib 11.00 wib 13.00 wib

7. Memberikan obat analgetika: ketorolac 1x30

mg, dan antikonvulsan: phenytoin 1x50 mg 8. Mengobservasi pemberian O2 nasal 3 lpm 9. Mengobservasi pemberian infus D5 NS 20

tpm 10. Memperhatikan adanya gelisah yang

meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya. Hasil: Klien tidak merintih maupun gelisah yang meningkat.

11. Mengobservasi adanya aktivitas kejang. Hasil: Klien tidak kejang.

12. Memberikan manitol 1x100 cc 13. Mengukur tanda-tanda vital TD:110/70

mmhg, Nadi:80x/mnt, Suhu:36,5 0C, RR:16x/mnt

2 08 juni 2012 08.30 wib 09.00 wib 10.00 wib 10.30 wib

1. Mengukur TTV TD:110/70 mmhg,

Nadi:84x/mnt, Suhu:36,5 0C, RR:16x/mnt. Terutama memantau suhu tubuh secara teratur. Mencatat adanya demam, menggigil.

2. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1x1 gr.

3. Mengobservasi dan melakukan perawatan daerah kulit yang mengalami kerusakan (luka lecet bagian atas dan luka garis jahitan pada bibir bagian bawah) dengan tekhnik aseptik dan antiseptik.

4. Mengobservasi warna/kejernihan urine.

Mencatat adanya bau busuk (yang tidak enak) Hasil: warna kuning jernih, bau khas urine

3 08 juni 2012 08.10 wib 08.25 wib 12.00 wib

1. Mengkaji kemampuan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan skala 0-4). Hasil : Pasien pada skala 4; ketergantungan total, tidak berpartisipasi dalam aktivitas.

2. Mengkaji pola kebersihan diri klien.

Hasil : pasien tadi pagi hanya diseka, muka berminyak, mulut kotor, pasien kurang rapi.

3. Memberikan pendidikan kesehatan (HE)

77

pentingnya kebersihan diri bagi klien pada keluarga. Hasil : keluarga mengerti yang dijelaskan.

2 1 09 juni 2012 08.00 wib 08.10 wib 08.30 wib 08.50 wib 09.00 wib 09.15 wib 13.00 wib

1. Mengobservasi adanya tanda-tanda peningkatan

TIK dan mengobservasi pemberian manitol 1x100cc. Hasil : Klien tidak muntah

2. Mengobservasi GCS dan tingkat kesadaran

Hasil : GCS 3-3-3, kesadaran: somnolen 3. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/90 mmhg,

Nadi:80x/mnt, Suhu:36,70C, RR:18x/mnt. Dan mengganti manitol 100cc dengan cairan infus D5 NS 20 tpm

4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi


5. Mempertahankan kepala tetap tinggi pada posisi 15 derajat

6. Mencegah kepala hiperfleksi/hiperekstensi 7. Memberikan obat analgetika; ketorolac 1x30 mg

dan antikonvulsan; phenytoin 1x50mg 8. Mengobservasi O2 nasal 3 lpm 9. Mengobservasi pemberian infus D5 NS 20

tpm 10. Memperhatikan adanya gelisah yang

meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya.

Hasil : Klien tidak merintih maupun gelisah yang meningkat.

11. Mengobservasi adanya aktivitas kejang. Hasil: Klien tidak kejang.

12. Mengukur tanda-tanda vital: TD:120/80 mmhg,

Nadi:76x/mnt, Suhu:36,70C, RR:18x/mnt.

78


1. Mengukur tanda-tanda vital: TD:120/90 mmhg,

Nadi:80x/mnt, Suhu:36,70C, RR:18x/mnt. 2. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1x1 gr. 3. Mengobservasi dan merawat daerah kulit yang

mengalami kerusakan (luka lecet bagian atas dan luka garis jahitan pada bibir bagian bawah dan mengganti kassa dengan sufrarul pada luka lecet pada dagu/rahang bawah), dengan tekhnik aseptik dan antiseptik.

4. Mengobservasi warna/kejernihan urine.

Mencatat adanya bau busuk (yang tidak enak). Hasil: warna kuning jernih, bau khas urine.

3 09 juni 2012 08.10 wib 08.25 wib 12.30 wib

1. Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 0-4). Pasien pada skala 4; ketergantungan total, tidak berpartisipasi dalam aktivitas.


Hasil: pasien sudah diseka, mulut kotor. 3. Membantu klien dalam membersihkan badan,

mulut dan melibatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

3 1 10 juni 2012 08.00 wib 08.10 wib 08.30 wib 08.45 wib

1. Mengobservasi adanya peningkatan TIK

Hasil: Klien tidak pusing, mual, muntah. 2. Mengobservasi GCS dan tingkat kesadaran

Hasil: GCS 4-4-5, kesadaran somnolen 3. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,

Nadi:78x/mnt, Suhu:36,7 0C, RR:18x/mnt. 4. Mempertahankan kepala/leher pada posisi


5. Mempertahankan kepala tetap tinggi pada posisi 15 derajat.

6. Mencegah kepala hiperfleksi/hiperekstensi.

79

09.00 wib 09.15 wib 11.30 wib 13.00 wib

7. Memberikan obat analgetika; ketorolac 1x30 mg dan obat antikonvulsan: Phenytoin 1x50 mg.

8. Mengobservasi pemberian O2 nasal 3 lpm.

9. Mengobservasi pemberian infus D5 NS 20 tpm.

10. Memperhatikan adanya gelisah yang

meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya. Hasil: Klien tidak merintih maupun gelisah

yang meningkat. 11. Mengobservasi adanya aktivitas kejang.

Hasil: Klien tidak kejang. 12. Memberikan manitol 1x100cc. 13. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,

Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5 0C, RR:18x/mnt.


1. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/70 mmhg,

Nadi:78x/mnt, Suhu:36,7 0C, RR:18x/mnt. 2. Memberikan antibiotik ceftriaxon 1x1 gr 3. Mengobservasi dan merawat daerah kulit yang

mengalami kerusakan dengan tekhnik aseptik dan antiseptik. Sufratul pada dagu/rahang bawah dilepas

4.Mengobservasi warna/kejernihan urine. Mencatat

adanya bau busuk (yang tidak enak). Hasil: warna kuning jernih, bau khas urine.

3 10 juni 2012 08.10 wib 08.25 wib 10.00 wib

1. Mengkaji kemampuan untuk melakukan

kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan skala (0-4). Pasien pada skala 3; Membutuhkan pertolongan dari orang lain dan peralatan.


Hasil: pasien tampak rapi. 3. Melibatkan keluarga dalam perawatan

pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari -hari; makan minum, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.

80

4 1 11 juni 2012 08.00 wib 08.10 wib 08.30 wib 09.10 wib Jam 13.00

1. Mengobservasi adanya peningkatan TIK

Hasil: Klien tidak pusing, mual, muntah. 2. Mengobservasi GCS dan tingkat kesadaran

Hasil : GCS 4-5-6, kesadaran compos mentis


Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5 0C, RR:18x/mnt. 4. Mengobservasi infus Ringer laktat 20 tpm 5. Memperhatikan adanya gelisah yang meningkat,

peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya. Hasil : Klien tidak merintih maupun gelisah

yang meningkat. 6. Mengobservasi adanya aktivitas kejang.

Hasil : Klien tidak kejang. 7. Mengkaji perubahan penglihatan.

Hasil : Klien mengatakan masih jelas melihat (tidak kabur)

8. Menberikan HE pada klien dan keluarga tentang

tanda-tanda PTIK berulang, seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang.

9. Mengukur tanda-tanda vital TD:120/80 mmhg, Nadi:74x/mnt, Suhu:370C, RR:20x/mnt.

2 11 juni 2012 08.30 wib 08.45 wib 09.10 wib 12.30 wib 12.40 wib


Nadi:72x/mnt, Suhu:36,5 0C, RR:18x/mnt. 2. Mengobservasi daerah luka. 3. Melakukan skin test (injeksi intracutan

antibiotik ampicilin). 4. Memberikan obat antibiotik ampicilin 1x1 gr. 5. Melepas infus ringer laktat. 6. Melepas selang kateter dan Mengobservasi

warna/kejernihan urine. Mencatat adanya bau busuk (yang tidak enak). Hasil : warna kuning jernih, bau khas urine.

3 11 juni 2012 08.10 wib

1. Mengkaji kemampuan untuk melakukan

kebutuhan sehari-hari (dengan menggunakan

81

08.25 wib 10.00 wib

skala (0-4). Pasien pada skala 0; mandiri. 2. Mengkaji pola kebersihan diri klien

Hasil : klien sudah diseka, tampak rapi, segar

3. Melibatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari -hari; makan minum, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.

7. Evaluasi Keperawatan

Tabel. 4.5 Evaluasi Keperawatan Pada Tn. S dengan Cedera Kepala Sedang

No No

Diag Tanggal / jam Catatan Perkembangan

1 1 08 juni 2012 13.00 wib

S: - O: 1.Keadaan umum lemah. 2. GCS 3-3-3. 3. Kesadaran Somnolen. 4. TTV TD:110/70mmhg, Nadi:80x/mnt,

Suhu:36,5 0C, RR:16x/mnt. 5. Tidak muntah. 6. Tidak kejang. 7. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah

yang meningkat). A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1, 2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17)

2 08 juni 2012 13.00 wib

S: - O: 1. Keadaan umum Lemah. 2. Terdapat luka jahitan pada bibir bagian bawah sebanyak

2 jahitan dan luka lecet pada bibir bagian atas masih basah.

3. Terdapat luka lecet pada dagu/rahang bawah 2x2cm, 2x3cm yang masih tertutup kasa.

4. Tidak terdapat tanda infeksi. 5. TTV TD:110/70 mmhg, Nadi:80x/mnt,

Suhu:36,5 0C, RR:16x/mnt. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1-5)

82

3 08 juni 2012 13.00 wib

S: - O: 1. Keadaan umum lemah. 2. Kesadaran Somnolen. 3. Klien kurang rapi, mulut kotor. 4. Klien diseka keluarganya tadi pagi. 5. Keluarga mengerti penjelasan pentingnya kebersihan

diri bagi klien. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1, 2, 3)

2 1 09 juni 2012 13.00 wib

S: - O: 1. Keadaan umum lemah. 2. GCS 3-3-3. 3. Kesadaran Somnolen. 4. TTV TD:120/80mmhg, Nadi:76x/mnt, Suhu:36,7 0C, RR:18x/mnt. 5. Tidak muntah. 6. Tidak kejang. 7. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah

yang meningkat). A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17)

2 09 juni 2012 13.00 wib

S:- O: 1. Keadaan umum lemah. 2. Luka jahitan pada bibir bagian bawah bersih. 3. Luka lecet pada bibir bagian atas bersih. 4. Luka lecet pada dagu/rahang bawah bersih, keadaan

masih basah tertutup sufratul. 5. Tidak terdapat tanda infeksi. 6. TTV TD:120/80mmHg, Nadi:80x/mnt, Suhu:36,70C,

RR:18x/mnt. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1-5)

3 09 juni 2012 13.00 wib

S:- O: 1. Keadaan umum lemah. 2. Kesadaran Somnolen. 3. Klien diseka. 4. Mulut bersih. 5. Klien lebih rapi. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,4)

83

3 1 10 juni 2012 13.00 wib

S: Pasien mengatakan tidak pusing, mual. O: 1. Keadaan umum Cukup. 2. GCS 4-4-5. 3. Kesadaran Somnolen. 4. Tidak muntah. 5. Tidak kejang. 6. TTV TD:120/70mmHg, Nadi:72x/mnt, Suhu:36,50C, RR:18x/mnt. 7. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah yang meningkat). A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,3,4,5,6,8,9,14)

2 10 juni 2012 13.00 wib

S: - O: 1. Keadaan umum cukup. 2. Luka jahitan pada bibir bagian bawah bersih. 3. Luka lecet pada bibir bagian atas bersih dan mulai mengering. 4. Luka lecet pada dagu/rahan bawah sudah dibuka dan mulai mengering. 5. Tidak terdapat tanda infeksi. 6. TTV TD:120/70mmHg, Nadi:72x/mnt, Suhu:36,50C, RR:18x/mnt. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,3).

3 10 juni 2012 13.00 wib

S: - O: 1. Keadaan umum cukup. 2. GCS 4-4-5. 3. Kesadaran Somnolen. 4. Klien diseka keluarganya. 5. Klien tampak rapi. 6. Klien minum dibantu keluarganya. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan (no 1,2,4).

4 1 11 juni 2012 13.10 wib

S: Klien mengatakan tidak pusing, mual dan penglihatan tidak kabur. O: 1. Keadaan umum baik. 2. GCS 4-5-6. 3. Kesadaran Compos mentis. 4. TTV TD:120/80mmHg, Nadi:74x/mnt, Suhu:370C, RR:20x/mnt. 5. Tidak ada perubahan tingkah laku (merintih, gelisah yang meningkat). 6. Tidak muntah.

84

7. Tidak kejang. 8. Klien dan Keluarga mengerti tentang tanda-tanda PTIK berulang. A: Masalah teratasi. P: Intervensi dihentikan (pasien pulang).

2 11 juni 2012 13.10 wib

S: - O: 1. Keadaan umum baik. 2. Luka jahitan pada bibir bagian bawah dan luka lecet. pada bibir bagian atas luka lecet pada dagu/rahang bawah membaik. 3. Tidak terdapat tanda infeksi. 4. TTV TD:120/80mmHg, Nadi:74x/mnt, Suhu:370C, RR:20x/mnt. A: Masalah teratasi. P: Intervensi dihentikan (pasien pulang).

3 11 juni 2012 13.10 wib

S: - O: 1. Keadaan umum baik. 3. Kesadaran compos mentis. 4. GCS 4-5-6. 5. Klien diseka keluarganya. 6. Klien tampak segar dan rapi. 7. Klien dapat makan dan minum sendiri. 8. Klien dapat mengambil makanan dan minuman sendiri. 9. Klien dapat merapikan bajunya sendiri. A: Masalah teratasi. P: Intervensi dihentikan (pasien pulang).

85

B. PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan menguraikan dan membahas tentang hasil

pengamatan asuhan keperawatan pada pasien Tn.S dengan cedera kepala sedang

di Ruang flamboyan RSUD Gambiran Kota Kediri, tanpa mengesampingkan

masalah-masalah keperawatan yang muncul berdasarkan tinjauan pustaka dengan

penerapan proses.

Pengkajian keperawatan

Dalam tahap pengkajian atau pengumpulan data mengenai kasus

Cedera Kepala Sedang, menurut tinjauan pustaka dengan kasus hampir di

temukan prinsip yang sama dan ada pula yang tidak sama.

Pada pengkajian aktivitas/istirahat, pada teori dan kasus tidak ada

kesenjangan karena antara teori dan kasus hampir sama. Data yang

diperoleh seperti perubahan kesadaran, lemah, kehilangan tonus otot. Yang

membedakan hanya pada kehilangan tonus otot yang tidak bisa dikaji

karena memang kondisi pasien yang saat itu mengalami penurunan

kesadaran.

Pada pengakajian sirkulasi, pada teori dijabarkan gejala perubahan

tekanan (hipertensi), perubahan sirkulasi jantung (bradikardia, takikardia

yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). Sedangkan pada

kenyataannya dari data yang di dapat dari klien ada kesenjangan antara

teori dan kasus. Dimana dalam kasus Tekanan darah pasien dalam batas

normal, tidak ditemukan perubahan sirkulasi jantung, karena saat

pengukuran nadi tidak didapatkan adanya bradikardia, takikardia yang

diselingi dengan bradikardia maupun disritmia.

86

Pengkajian integritas ego, pada teori dijabarkan adanya tanda dan

gejala cemas, mudah tersinggung, delirium, depresi, perubahan tingkah

laku atau kepribadian. Sedangkan pada kenyataanya dari data yang didapat

dari klien ada kesenjangan antara teori dan kasus. Dimana dalam kasus

klien somnolen, tidak terjadi perubahan tingkah laku atau kepribadian

yang mencolok, kooperatif dengan perawat. Pada pengkajian eliminasi,

terjadi inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan

fungsi. Dimana dalam kasus tidak didapatkan inkontinensia kandung

kemih/usus, bising usus masih baik.

Makanan atau cairan, pada teori dijabarkan adanya tanda dan gejala

mual, muntah, gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia), dan

mengalami perubahan selera makan. Sedangkan pada kenyataanya dari

data yang didapat dari klien ada kesenjangan antara teori dan kasus.

Diantaranya dalam kasus klien tidak ada mual, muntah, batuk, air liur

keluar, tidak mengalami perubahan selera makan karena memang klien

saat itu mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak bisa ditentukan

derajat perubahan selera makan klien.

Pada pengkajian Neurosensori, pada teori dan kasus tidak ada

kesenjangan karena antara teori dan kasus hampir sama, pada teori

dijabarkan adanya tanda dan gejala kehilangan kesadaran sementara,

vertigo, sinkope, perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status

mental, deviasi mata lateral, wajah tidak simetris, kejang. Yang

membedakan antara teori dan kasus pada gangguan neurosensori adalah

tidak didapatkannya kejang pada kasus klien dan vertigo yang tidak bisa

87

dikaji pada klien dikarenakan penurunan kesadaran.

Nyeri/kenyamanan, pada teori dijabarkan adanya sakit kepala

dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Wajah

menyeringai, gelisah tidak bisa beristirahat dan merintih. Sedangkan pada

kenyataanya dari data yang didapat dari klien ada kesenjangan antara teori

dan kasus. Dimana dalam kasus klien mengalami penurunan kesadaran

dan tidak didapatkanya data seperti diatas.

Pernapasan, pada teori dijabarkan adanya perubahan pola napas

(apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), napas berbunyi stridor, tersedak.

Sedangkan pada kenyataanya dari data yang didapat dari klien ada

kesenjangan antara teori dan kasus. Dimana dalam kasus klien pola napas

reguler, tidak terdapat suara tambahan seperti ronki, stridor, klien juga

tidak mengalami tersedak.

Keamanan, pada teori dijabarkan adanya tanda dan gejala trauma

baru/trauma kecelakaan, fraktur, gangguan penglihatan, kulit laserasi, kulit

abrasi, perubahan warna seperti ''raccomn eye'', tanda batle disekitar

telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan (liquor)

dari telinga atau hidung, tonus otot hilang, demam. Sedangkan pada

kenyataanya dari data yang didapat dari klien ada kesenjangan antara teori

dan kasus. Dimana dalam kasus klien tidak didapatkan fraktur, perubahan

warna disekitar telinga, adanya liquor yang keluar dari telinga maupun

hidung, dan tidak adanya demam.

Pada tahap pengkajian kasus cedera kepala sedang diatas antara

kasus dan teori prinsipnya adalah sama, hanya saja terdapat sedikit

88

kesenjangan hal ini dikarenakan berat ringannya cedera yang berbeda, dan

pada kasus yang dilakukan penanganan secepat mungkin. Serta adanya

kerja sama tim antar perawat dan observasi secara intensif sehingga

masalah dapat teratasi secepatnya.

Diagnosa keperawatan

Pada teori Doenges (2000) terdapat sembilan diagnosa sedangkan

pada kasus penulis menggunakan tiga diagnosa, tidak sembilan diagnosa

sesuai teori Doenges (2000). Dua diantaranya sesuai teori Doenges (2000),

dan satu didapatkan pada teori Carpenito (2009), hal ini karena

didapatkannya pada data batasan karakteristik yang dapat dijadikan

sebagai data penunjang. Sebagian diagnosa pada Doenges (2000) tersebut

tidak muncul dikarenakan pada saat pengkajian klien, penulis tidak

menemukan semua data yang mendukung ke sembilan diagnosa tersebut,

dan sembilan diagnosa pada teori tersebut tidak dispesifikasikan untuk

kasus cedera kepala sedang akan tetapi mencakup cedera kepala ringan,

sedang dan berat. Untuk itu hanya data pengkajian diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, resti infeksi terhadap jaringan

trauma, dan sindrom defisit perawatan diri.

Dalam masalah keperawatan pada kasus, penulis menggunakan

diagnosa utama Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema

serebral sekunder terhadap trauma kepala. Ketidakefektifan perfusi

jaringan adalah suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan

kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler (Wilkinson,

2007: 522). Batasan karakteristik pada data obyektif serebral adalah

89

terdapat perubahan status mental, perubahan perilaku, perubahan respons

motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan, kelemahan

ekstremitas atau kelumpuhan, ketidaknormalan dalam berbicara

(Wilkinson, 2007: 523). Hal ini didukung dengan data subyektif klien,

keluarga mengatakan bahwa klien post trauma kecelakaan lalu lintas

menabrak pohon. Sedangkan dari data obyektif klien didapatkan data

kesadaran klien somnolen, GCS 3-3-3, Tanda tanda vital: Tekanan darah

110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi rate 16 kali permenit, suhu

36,50C. Tidak muntah, tidak kejang. CT Scan kepala tanpa kontras Kesan :

Hemoragi pada sinus maxilaris dexstra dan sinistra, IntraCranial tidak

tampak kelainan.

Untuk diagnosa yang kedua penulis menggunakan Resti infeksi

terhadap jaringan trauma, kulit rusak. Resiko terhadap infeksi adalah

kondisi ketika individu beresiko terkena agens oportunistik atau agen

patogenesis (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari berbagai

sumber dari dalam atau luar tubuh (Carpenito, 2009: 590). Faktor

resikonya adalah pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (misal

integritas kulit tidak utuh, jaringan yang mengalami trauma, penurunan

kerja siliaris, statis cairan tubuh). Pertahanan tubuh sekunder yang tidak

adekuat (misal penurunan hemoglobin, leukopenia, supresi/penurunan

respons inflamasi). Prosedur invasif, kerusakan jaringan, trauma

(Wilkinson, 2007: 522). .

Hal ini didukung dengan adanya data obyektif klien yang saat

pengkajian terdapat luka lecet pada bibir bagian atas masih basah, terdapat

90

luka jahitan pada bibir bagian bawah sebanyak 2 jahitan masih basah,

terdapat luka lecet pada mandibularis 2x2cm, 2x3cm tertutup kassa, WBC

17.3 ribu/uL (normal 4.8-10.8 ribu/uL), RBC 4.65 juta/uL (normal 4.2-

6.1 juta/uL), HGB 13.2 g/dl (normal 12-18 g/dl), HCT 38.6 % (normal,

37-52 %), PLT 207 ribu/uL (normal 150-450 ribu/uL), GDA 74 mg/dl

(normal 80-125 mg/dl). Terpasang infus D5 NS pada tangan kiri.

Penulis mengambil masalah keperawatan ini karena meskipun masih

resiko tetapi apabila terjadi penyebaran infeksi akan menurunkan

kekebalan tubuh sehingga bakteri atau kuman akan mudah menyerang

dengan berkembang biak.

Dan diagnosa yang ketiga penulis mengambil Sindrom defisit

perawatan diri b/d penurunan kesadaran sekunder akibat trauma kepala.

Defisit perawatan diri adalah kondisi ketika individu mengalami gangguan

fungsi motorik atau kognitif yang mengakibatkan menurunnya

kemampuan dalam melakukan lima aktifitas perawatan diri yang ada

(Carpenito, 2009: 901). Batasan karakteristik mayor (satu defisit harus ada

pada setiap aktifitas). Defisit kemampuan untuk makan sendiri: Tidak

mampu memasukkan makanan ke mulut, tidak mampu memotong

makanan/membuka kotak makanan. Defisit kemampuan untuk mandi

sendiri: Tidak mampu/tidak bersedia membasuh tubuh atau bagian tubuh,

tidak mampu merasakan kebutuhan untuk melakukan langkah-langkah

higiene, tidak mampu menemukan sumber air. Defisit kemampuan untuk

berpakaian sendiri: Hambatan kemampuan untuk mengenakan atau

melepaskan pakaian, tidak mampu mengancingkan pakaian, tidak mampu

91

merapikan diri dengan memuaskan, tidak mampu memperoleh atau

mengganti pakaian. Defisit kemampuan untuk melakukan eliminasi

sendiri: Tidak mampu/tidak bersedia untuk ke toilet, melakukan higiene

yang benar, tidak mampu berpindah dari dan ke toilet. Defisit perawatan

diri, instrumen: kesulitan menggunakan sarana transportasi, kesulitan

mempersiapkan makan, kesulitan dengan pemberian obat (Carpenito,

2009: 901-902).

Hal ini didukung dengan adanya data obyektif klien yang saat

pengkajian Kesadaran Somnolen, GCS 3-3-3, klien hanya diseka keluarga.

Penulis mengambil masalah keperawatan ini agar lima aktivitas perawatan

diri klien terpenuhi.

Diagnosa keperawatan yang tidak muncul penulis mengambil yang

pertama yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah

keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk

memenuhi kebutuhan metabolik (Wilkinson, 2007: 319). Diagnosa

keperawatan tersebut tidak diangkat dengan alasan tidak adanya data yang

mendukung pada saat pengkajian. Pada kenyataannya lama perawatan

klien baru 2 hari perawatan sehingga belum bisa terlihat apakah klien

mengalami malnutrisi. Perawat tidak dapat memprogramkan intervensi

keperawatan mandiri untuk diagnosis ini. Batasan karakteristik perubahan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah berat badan kurang dari 20%

atau lebih dari ideal terhadap tinggi badan, kehilangan berat badan dengan

asupan makanan adekuat, melaporkan asupan makanan tidak adekuat

kurang dari anjuran kecukupan gizi harian (Wilkinson, 2007: 319).

92

Yang kedua penulis tidak mengambil diagnosa keperawatan

ketidakefektifan pola napas, adalah suatu kondisi ketika individu

mengalami penurunan ventilasi yang adekuat, aktual atau potensial karena

perubahan pola napas (Carpenito, 2009: 892). Diagnosa keperawatan

tersebut tidak diangkat dengan alasan tidak adanya data yang mendukung

yaitu pada kenyataanya pola napas klien normal dengan pernapasan 16

kali permenit, reguler, tidak terdapat suara bunyi napas tambahan. Batasan

karakteristik ketidakefektifan pola napas: Mayor yaitu perubahan

frekuensi dan pola pernapasan, perubahan nadi (frekuensi, irama). Minor

yaitu: pernapasan disritmik, hiperventilasi, pernapasan yang hati-hati

(Carpenito, 2009: 892).

Intervensi keperawatan

Untuk perencanaan pada masalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral, penulis tetap melakukan perencanaan sesuai teori, hanya

menambahkan pada intervensi keperawatan yaitu mencegah kepala

hiperfleksi/hiperekstensi, karena dalam hal ini aliran darah balik vena

menjadi cepat, jika lambat bisa terjadi PTIK. Dan menambahkan

pemberian HE pada klien/keluarga mengenai tanda-tanda PTIK berulang

seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang.

Untuk perencanaan Resti infeksi, penulis tetap melakukan

perencanaan sesuai teori yaitu untuk mencapai penyembuhan luka tepat

waktu. Untuk perencanaan sindrom defisit perawatan diri antara teori dan

kasus adalah sama, hal ini dikarenakan keadaan pasien yang mengalami

penurunan kesadaran sehingga membutuhkan bantuan untuk memenuhi

93

kebutuhanya dan melakukan kebutuhan merawat dirinya (makan, mandi,

eliminasi, berpakaian, dan berhias).

Implementasi keperawatan

Tahap ketiga proses keperawatan adalah pelaksanaan yang

mengacu pada intervensi yang telah ditentukan dan pelaksanaannya antara

teori dan kasus nyata pada prinsipnya adalah sama, hanya saja pada kasus

yang penulis tulis ini adalah melaksanakan tindakan keperawatan dengan

melihat situasi dan kondisi pasien serta disesuaikan dengan kondisi

ruangan. Seperti dalam melakukan perencanaan mengatur posisi klien 15

derajat, penulis tidak mengalami masalah karena dalam melakukan

tindakan tersebut penulis di dukung dengan fasilitas tempat tidur yang

dapat diatur.

Begitu pula saat pemberian HE penulis tidak mengalami masalah,

karena kooperatifnya keluarga klien dalam mendengarkan apa yang telah

disampaikan. Tindakan tersebut sangat di butuhkan bagi klien apabila

terjadi PTIK berulang seperti pusing yang meningkat, muntah, kejang.

Yang mana bila terjadi kondisi seperti tersebut maka klien harus segera

dibawa kembali ke RS.

Evaluasi keperawatan

Dalam mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan dalam

membantu mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.

Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral tersebut teratasi

sebagaimana disebutkan kesadaran pasien semakin baik. Terbukti klien

94

mampu menunjukkan perbaikan kognitif, perbaikan motorik, sensori,

tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda PTIK seperti pusing,

muntah, kejang dari hasil pengamatan selama 4 hari. Hal ini dikarenakan

adanya perawatan serta pengobatan dengan pemberian O2 dan cairan

intravena sesuai indikasi, obat osmosis diuretik, analgetika dan

antikonvulsan.

Evaluasi diagnosa keperawatan resiko tinggi infeksi tersebut

teratasi sebagaimana disebutkan klien mencapai penyembuhan luka tepat

waktu. Terbukti klien mampu mempertahankan bebas dari tanda-tanda

infeksi seperti suhu tubuh yang stabil, tidak ada pembengkakan maupun

pes yang keluar dari luka tersebut dari hasil pengamatan selama 4 hari. Hal

ini dikarenakan adanya perawatan serta didukung pengobatan dengan

pemberian antibiotik.

Evaluasi diagnosa keperawatan sindrom defisit perawatan diri

tersebut teratasi sebagaimana disebutkan klien mampu menunjukkan

aktifitas perawatan diri/AKS. Terbukti klien mampu berpartisipasi secara

fisik dan/verbal dalam kebutuhan merawat diri, (makan, mandi, eliminasi,

berpakaian, dan berhias), dan keluarga dapat membantu dari hasil

pengamatan selama 4 hari.

bab iv

Documents