BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN TUMOR CAPUT PANKREAS

DI RUANG MAWAR 2 RSUD dr.MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal Pengkajian : 03 Agustus 2015, pukul 14.00 WIB

Ruang / RS : Mawar 2 / RSUD dr.Moewardi Surakarta

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

a. Nama pasien : Ny. a

b. Umur : 44 Tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

f. Status Perkawinan : Menikah

g. Pendidikan : SMA

h. Alamat : Kaliwungu , Semarang.

i. No.Register : 01308379

j. Masuk RS : 27 - 7- 2015, Pukul 09.00 WIB

a. Penanggungjawab : Tn. S

b. Jenis Kelamin : laki -laki

c. Umur : 46 tahun

d. Agama : islam

e. Hubungan degan pasien : suami

f. Alamat : kaliwungu, semarang.

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut menyebar ke tengah punggung.

b. Riwayat perawatan sekarang

Pada tanggal 25 Juli 2015 pukul 09.00 WIB pasien dirujuk dari RSUD Boyolali ke

RSUD dr.Moewardi Surakarta diantar oleh keluarga dengan diagnosa tumor caput

pankreas. Pasien mengatakan nyeri dibagian perut. saat dilakukan pemeriksaan di

bagian perut , ditemukan massa dibagianhypokondria kanan. Pasien mendapat tranfusi

darah 4 kantong di RSUD Boyolali karena Hb rendah. Sekarang pasien dirawat di

ruang Mawar 2 RSUD dr. Moewardi dengan TD : 130/80 mmHg,

Suhu: 37 C, Nadi: 96 X/menit, Pernafasan: 22x/menit, SaO2: 98 %, terpasang infus di

tangan kanan NaCL 28tpm.

c. Riwayat keperawatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa tanggal 26 september 2014 pernah dirawat di

RSUD Boyolali dengan diagnosa batu empedu tetapi setelah dioperasi ternyata

menemukan massa di pankreas lalu dilakukan pemeriksaan sampel massa hasil

pemeriksaan tidak ada tanda-tanda ganas pada massa. Pada tanggal 13 juli 2015

pasien opname di RSUD Boyolali dikarenakan Hb rendah dan mendapatkan 4

kantong tranfusi darah kemudian di rujuk ke RSUD dr.Moewardi karena tumor caput

pankreas yang dialami pasien.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang

dialami pasien saat ini. Dan keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit menular

maupun menurun seperti: HIV, DM, Penyakit Jantung, dan Hipertensi.

e. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal se-rumah

: Meninggal

3. Pola Fungsi ( Pola Fungsi Gordon )

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pasien mengatakan bahwa sehat itu adalah keadaan bebas dari penyakit. Pasien dan

keluarga mempertahankan keadaannya dengan makan makanan yang bergizi dan

olahraga teratur. Dan apabila merasa sakit, pasien dan keluarga berobat ke puskesmas

atau dokter .

b. Pola eliminasi

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan bahwa BAB 1 x/hari dengan konsentrasi padat, warna kuning, dan

berbau khas, serta tidak terdapat lendir ataupun darah. Untuk BAK pasien mengatkan

4-5 x/hari dengan warna kuning jernih, tidak ada perdarahan.

Saat dikaji:

Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit BAB 1 x/hari di pagi hari dengan

konsentrasi padat, warna kuning pucat, dan berbau khas, serta tidak terdapat lendir

ataupun darah. Sedangkan untuk BAK sekitar 4-5 x/hari warna kuning gelap, bau khas,

tidak ada darah dan urin yang keluar 250 cc/ miksi.

c. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan makan 3x sehari dengan nasi 1 porsi

disertai sayur-sayuran dan lauk. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien

juga mengatakan tidak mempunyai alergi dan tidak mempunyai pantangan terhadap

makanan. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Dalam sehari pasien

mengkonsumsi air sebanyak 7-8 gelas setiap harinya.

Saat dikaji:

Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makanpasien hanya menghabiskan ¼ porsi

makan yang diberikan oleh rumah sakit.

Pengkajian ABCD

1. A (Antropometri):

- sebelum sakit

BB : 53 Kg

TB: 160 cm

- Sesudah sakit

BB :50 kg

TB :160 cm

IMT : 19,5

2. Biochemical

GDS : 118 mg/dl

Hb : 8.2 g/dL

Hematokrit : 25 %

3. Clinical Sign

Pasien tampak kurus

Tidak mau makan

4. Diit intake

Diit pasien sesuai dengan yang diberikan rumah sakit.

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit:

Pasien mengatakan istirahat dan tidurnya tidak pernah merasa terganggu, pasien biasa

tidur 7-8 jam setiap hari. Pasien juga tidak pernah tidur siang serta tidak memiliki

aktivitas/kebiasaan tertentu yang dilakukan saat sebelum tidur.

Saat dikaji:

Saat di kaji pasien mengatakan bahwa sulit untuk istirahat dan tidur dikarenakan nyeri

yang dirasakannya . Pasien mengatakan hanya bisa tidur 4 jam dan sering terbangun

karena nyeri .

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum dirawat:

Pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari merasa terganggu karena

keterbatasan fisiknya dan pasien memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan

aktivitasnya.

Saat dikaji:

Pasien mengatakan bahwa nyeri dan lemas untuk melakukan aktivitasnya, pasien

merasa terbatas dan hanya terbaring di tempat tidur.

f. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahawa hubungan dengan anggota keluarga dan teman-temannya

baik baik saja dan tidak terdapat masalah. Dan perannya sebagai istri dan ibu dari

anak-anaknya juga tidak terganggu didalam keluarganya.

Saat dikaji:

Pasien mengatakan jarang berinteraksi dikarenakan sakit yang dirasakan.

g. Pola sensori dan kognitif

Pasien mengatakan bahwa tidak mengalami gangguan pada penglihatan maupun

pendengarannya. Pasien mampu menjawab pertanyaan dari perawat dengan baik.

Kemampuan kognitif pasien juga baik. Pasien mampu mengingat tempat serta orang-

orang yang ada disekitarnya.

Saat dikaji :

Pasien mengatakan bahwa :

P: nyeri terasa apabila dipegang atau diraba.

Q: nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri terasa pada bagian perut kanan menjalar ke punggung

S: skala nyeri pasien 5 (skala nyeri Wong-Baker)

T: nyeri sifatnya hilang timbul.

h. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien selalu belajar dari semua hal yang dialaminya di kehidupannya, pasien

beranggapan belajar tidak hanya diperoleh dari sekolah saja. Selama sakit pun pasien

banyak belajar dari perawat, dokter, dan orang-orang di sekitarnya.

Body image : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya

Identitas diri : Pasien adalah seorang ibu yang memiliki 3 orang anak.

Harga diri : Pasien merasa cukup sebagai orang yang dapat melakukan akivitas

seperti orang pada umumnya dan dapat menjadi ibu yang baik bagi

anak-anaknya.

Peran diri : Pasien cukup puas dapat menjalankan perannya sebagai ibu rumah

tangga.

Ideal diri : Pasien ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya, dan ingin

seperti orang normal yang memiliki anggota tubuh yang lengkap

i. Pola seksual dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, karena sudah memiliki 3 orang anak, sekarang

pasien mengikuti program KB.

j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping

Pasien menyelesaikan masalahnya sendiri tanpa melibatkan orang lain, karena dia

tidak mau merepotkan orang-orang disekitarnya.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa tidak ada gangguan untuk aktivitas ibadahnya dia tetap

sholat 5 waktu dan rutin mengaji

Saat dikaji

Pasien mengatakan bahwa selama dirawat di rumah sakit, aktivitas ibadahnya pun

tidak ada gangguan. Pasien percaya bahwa semua penyakitnya berasal dari Allah

SWT.

l. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 76x/ menit

Suhu tubuh : 37.20 C

Pernafasan : 22x/ menit

a. Kulit

Warna jaundis, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.

b. Kepala

Bentuk mesochepal

- Rambut : Warna hitam lurus, bersih dan tidak mudah rontok

- Kulit kepala : Tidak ada laserasi.

- Mata : Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera

ikterik, pupil bulat, memakai kaca mata lensa minus. Mata terlihat

merah dan kantung mata membesar.

- Hidung : Hidung simetris, tidak ada kotoran hidung

- Telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada gangguan fungsi

pendengaran

- Mulut : Mukosa bibir basah, gigi bersih, tidak ada caries, lidah merah muda

- Leher : Tidak ada pembesaran tiroid

c. Dada

1) Jantung

a) Inspeki : ictus cordis tak tampak

b) Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke V

c) Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

d) Auskultasi : bunyi jantung I/II normal, tidak ada suara tambahan

2) Paru

a) Inspeksi : tidak ada retraksi dada, gerakan dada saat inspirasi dan

ekspirasi simetris

b) Palpasi : fokal fremitus simetris kanan dan kiri

c) Perkusi : sonor di semua lapang paru

d) Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat suara ronkhi

d. Abdomen

a) Inspeksi : perut simetris kanan dan kiri, tidak buncit, tidak ada

benjolan

b) Auskultasi : bising usus 10 kali/menit

c) Palpasi : teraba massa di hypokondria kanan dan ada nyeri

tekan di bagian perut bawah

d) Perkusi : terdengar suara timpani

e. Genetalia

Bersih, tidak terpasang kateter, dan jenis kelamin perempuan.

f. Ekstremitas

1) Atas : tidak ada edema. Terpasang infus pada tangan kanan NaCl 20tpm,

kapilari refil lebih dari 2 detik

2) Bawah : tidak ada edema pada kaki kanan dan kiri.

m. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

DARAH RUTIN

Hb 8.2 gr/ dL 12.0-15.6

Hematokrit 25 % 33-45

Leukosit 26.5 ribu/ul 4.5-11.0

Trombosit 702 ribu/uL 150-450

Eritrosit 3.15 106/uL 4.10-5.10

INDEK ELEKTROSIT

MCV 79.9 fL 80-100

MCH 26.8 pg 28.0-33.0

MCHC 32.6 gr/ dL 33.0-36.0

RDW 19.9 % 11.6-14.6

MPV 7.2 fl 7.2-11.1

PDW 16 % 2.5-6.5

HITUNG JENIS

Eusinofil 0.70 % 0.00-4.00

Basofil 0.10 % 0.00-2.00

Neutrofil 90.20 % 55.00-80.00

Limfosit 4.50 % 22.00-44.00

Monosit 4.50 % 0.00-7.00

Gol. Darah A

KIMIA KLINIK

GDS 118 mg/dl 60-140

SGOT 88 u/l <31

SGPT 34 u/l <34

n. PROGRAM TERAPI

Tranfusi PRC 1 kantong

Cefriaxone 2x1gr intravena

Ketorolac 1 amp intravena

Paracetamol 1 tab oral

NaCl 0,9% 28tpm intravena

DAFTAR MASALAH

No TGL / JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1 Senin,

03 Agustus 2015

14.00 WIB

DS :

P: nyeri terasa apabila

dipegang atau diraba.

Q: nyeri terasa seperti

tertusuk-tusuk

R: nyeri terasa pada bagian

perut kanan menjalar ke

punggung.

S: skala nyeri pasien 5 (skala

nyeri Wong-Baker)

T: nyeri sifatnya hilang timbul.

DO :

- Wajah pasien tampak

meringis, menahan sakit,

Efek fisiologis

dari neoplasma

Nyeri Akut

No TGL / JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

dan sering mengeluh tentang

sakitnya

2 Senin,

03 Agustus 2015

14.00 WIB

DS: pasien mengatakan mual

DO :

A:

sebelum sakit

BB : 53 Kg

TB: 160 cm

Sesudah sakit

BB :50 kg

TB :160 cm

IMT : 19,5

B:

GDS : 118 mg/dl

Hb : 8.2 g/dL

Hematokrit : 25 %

C:

Pasien tampak kurus

Tidak mau makan

D:

Diit pasien sesuai dengan yang

diberikan rumah sakit.

Anoreksia Gangguan Nutrisi

kurang dari

kebutuhan

3 Senin,

03 Agustus 2015

16.00 WIB

DS :

Pasien mengatakan badannya

panas

DO :

Suhu tubuh : 38 C

Tubuh pasien terasa panas

Peradangan

pada pankreas

Hipertermia

RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/ JAM DP TUJUAN INTERVENSI Ttd

1. 03 Agustus

2015

Pukul

14.30 WIB

Nyeri Akut

b/d

Efek fisiologis

neoplasma

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam diharapkan

Nyeri Akut teratasi,

dengan kriteria

sebagai berikut :

- Wajah pasien

rileks

- Skala nyeri

berkurang sampai

hilang/ 0

- Pasien tidak

mengeluh tentang

sakitnya

- TD : 120/80

mmHg

- Suhu : 36-37’C

- Nadi : 80-90

x/menit

1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Kaji skala nyeri (PQRST).

3. Ajarkan klien relaksasi nafas

dalam untuk mengurangi

nyeri.

4. Berikan posisi klien

senyaman mungkin

5. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi obat

analgetik (ketorolac 1 amp

melalui intravena)

2 03 Agustus

2015

Pukul

14.30 WIB

Gangguan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

b/d anoreksia

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan selama

3x24 jam diharapkan

gangguang nutrisi

teratasi, dengan

kriteria sebagai

berikut :

- Adanya

peningkatan berat

- Kaji status nutrisi setiap

hari

- Tentukan jumlah dan

tipe makanan yang

ditoleransi pasien dan

disukai pasien

- Tawarkan diet tinggi

kalori dan protein

- Sajikan makanan yang

dapat meningkatkan

NO TGL/ JAM DP TUJUAN INTERVENSI Ttd

badan

- Berat badan ideal

seuai dengan

tinggi badan

- Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

- Tidak terjadi

penurunan berat

badan yang

berarti

selera makan pasien

- Anjurkan makan dengan

porsi kecil dan sering

dengan nutrisi tinggi

kalori dan protein

- Dorong keluarga pasien

untuk membawa

makanan yang disukai

pasien serta yang

ditoleransi pasien

03 Agustus

2015

Pukul

16.00 WIB

Hipertermia

b/d peradangan

pada pankreas

Setelah diberikan

tindakan

keperawatan selama

1x24 jam diharapkan

Hipertemia teratasi,

dengan kriteria

sebagai berikut :

- Suhu tubuh

dalam batas

normal (36,4-

36,8)

- Monitoring suhu tubuh

pasien

- Anjurkan kompres air

biasa

- Selimuti pasien

- Kolaborasi pemberian

paracetamol