BAB IPENDAHULUAN

Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel.1,2 Penyebab penting 10-15% dari penyakit ginjal tahap akhir.1 Berbagai kemungkinan penyebab GN antara lain: adanya zat yang berasal dari luar yang bertindak sebagai antigen (Ag), rangsangan autoimun, dan induksi pelepasan sitokin/aktifasi komplemen lokal yang menyebabkan kerusakan glomerular.1Penyakit glomerular menyumbang 51 % dari 305.876 kasus di Amerika Serikat dengan stadium akhir penyakit ginjal yang dilaporkan ke US Renal System antara tahun 1991-1995, termasuk 115.938 kasus dengan nefropati diabetik (37,9%) dan 41.333 kasus penyakit glomerular non diabetes (13,5%). Beberapa penyakit glomerular tidak meyebabkan kegagalan ginjal progresif tetapi penyebab penting morbiditas dan biaya pengobatan yang cukup besar.6Glomerulonefritis postinfeksi terutama menyerang pada anak-anak yang terjadi setelah infeksi saluran pernafasan atas atau impetigo. Rasio perbandingan perempuan dan laki-laki 2,8: 18 .Penyakit glomeruli ginjal sering ditemukan dalam praktik klinis dan merupakan penyebab paling umum dari penyakit ginjal tahap akhir diseluruh dunia. Penegakan diagnosis GN sampai sekarang masih sulit oleh karena manifestasi klinis yang tidak khas sehingga dibutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosis pasti.1Manifestasi klinis penyakit glomerular dibedakan atas sindrom nefrotik, sindrom nefritik, GN progresif cepat, GN kronik dan kelainan urin asimtomatik.1,2 Manifestasi klinis ini biasanya dipakai pada untuk keperluan diagnostik, dasar pengobatan dan untuk mengetahui hasil pengobatan. Pada prinsipnya pengobatan GN bertujuan menekan laju penurunan fungsi ginjal sedangkan pada GN primer diharapkan terjadi remisi yang komplit.1,2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel.1,2 Glomerulonefritis didefinisikan sebagai penyakit yang ditandai dengan peradangan dan prolifeasi sel intraglomerular yang berhubungan dengan hematuria. Hematuria pada pasien dengan glomeerulonefritis ditandai dengan ditemukannya sel darah merah dismorfik atau sel darah merah silinder di urin. Namun adanya sel darah merah dismorfik atau sel darah merah silinder di urin tidak bisa digunakan untuk membedakan proliferasi dari glomerulonefritis nonproliferative.6

2.1. EtiologiFaktor penyebab dari glomerulonefritis dikelompokkkan menjadi 2 yaitu infeksi dan noninfeksi.7 Infeksi Penyebab infeksi glomerulonefritis akut yang paling sering adalah spesies Streptococcus (misalnya group A, beta hemolitik ). Kedua tipe ini memiliki serotipe yang berbeda: Serotype 12: nefritis poststeptococcal karena infeksi saluran pernafasan atas yang terjadi terutama saat musim dingin. Serotype 49: nefritis poststreptococcal karena infeksi kulit, biasanya muncul pada musim panas atau gugur dan lebih sering terjadi diwilayah Amerika Serikat bagian selatan. Insiden glomerulonefritis adalah sekitar 5-10% pada orang dengan faringitis dan 25% pada infeksi kulit. Glomerulonefrits poststreptococcal biasanya berkembang 1-3 minggu setelah infeksi akut oleh steptococus beta hemolitic group A.Glomerulonefritis postinfeksi juga bisa disebabkn oleh bakteri non streptococus, seperti bakteri lain, virus, parasit atau jamur. Bakteri selain steptococcus group A yang adapat menyebabkan glomerulonefritis akut termasuk dalam diplococci, staphylococci dan mycobacteerium. Dapat juga ditemukan Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, and actinobacill. Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), hepatitis B virus (HBV), rubella, rickettsiae and mumps virus dapat dimasukkan dalam penyebab virus dari glomerulonefritis jika penyebab infeksi steptococcal beta hemolik group A bisa disingkirkan. Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan trypanosomes merupakan parasit atau jamur penyebab glomerulonefritis setelah penyebab infeksi steptococcal disingkirkan. Non infeksiPenyebab glomerulonefritis akut dibagi mejadi penyakit ginjal (Membrano proliferative glomerulonephritis (MPGN), Buerger disease, mesangial proliferative, Idiopathic rapidly progressive glomerulonephritis), penyakit sitemik (Vasculitis, Collagen-vascular diseases, Hypersensitivity vasculitis, Cryoglobulinemia, Polyarteritis nodosa, Henoch-Schnlein purpura, Goodpasture syndrome) dan konsidi-kondisi tertentu (Guillain-Barr syndrome, Irradiation of Wilms tumor, Diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) vaccine).

Tabel 1. Klasifikasi penyakit glomerular berdasarkan proliferativ dan non proliferativ6

Tipe ProliferativNon proliverativ

Primer IgA nefropatiIgM nefropatiGlomerulonefritis mesangioprolifetrativGlomerulonefritis membranoproliferativeGlomerulosklerosis focal segmentalGlomerulopati membran

SekunderNefritis lupusGlomerulonefritis postinfeksiGlomerulonefritis yang berhubungan hepatitis B atau CVaskulitis sistemik

Nefropaty diabetikAmyloidosisNefropati rantai ringanNefropati HIVSindrom alportsGlomerulonefritis akibat obat

2.2. EpidemiologiGlomerulonefritis postinfeksi terutama menyerang pada anak-anak yang terjadi setelah infeksi saluran pernafasan atas atau impetigo. Rasio perbandingan perempuan dan laki-laki 2,8: 18 .Penyakit glomerular ginjal sering ditemukan dalam praktik klinis dan merupakan penyebab paling umum dari penyakit ginjal tahap akhir diseluruh dunia. Di Amerika Serikat, penyakit glomerular menyumbang 51 % dari 305.876 kasus dengan stadium akhir penyakit ginajl yang dilaporkan ke US Renal System antara tahun 1991-1995, termasuk 115.938 kasus dengan nefropati diabetik (37,9%) dan 41.333 kasus penyakit glomerular non diabetes (13,5%). Beberapa penyakit glomerular tidak meyebabkan kegagalan ginjal progresif tetapi penyebab penting morbiditas dan biaya pengobatan yang cukup besar. 6

2.3 PatofisiologiMekanisme kerusakan glomerularGlomerulonefritis merupakan suatu inflamasi pada glomerulus. Secara histologi, glomerulus terdiri dari 3 lapisan yaitu, lapisan endotel kapiler, membran basal glomerulus (MBG) dan lapisan podosit (sel epitel). Jika salah satu atau lebih dari ketiga lapisan tersebut mengalami kerusakan maka akan terjadi kerusakan glomerular.1 Kerusakan glomerular merupakan konsekuensi dari interaksi berbagai faktor seperti aktivasi komplemen dan pengaruh mediator humoral dan selular akibat adanya endapan kompleks imun pada glomerulus. Komplemen merupakan komponen imunitas humoral yang mencegah masuknya Ag dan menginduksi reaksi inflamasi di glomerulus.1,2,9 Selain itu, endapan kompleks imun akan menstimulasi pelepasan mediator inflamasi. Dua molekul penting yang berperan pada proses inflamasi yaitu molekul adhesi dan kemokin. Dalam keadaan normal molekul adhesi mempunyai peran mengatur dan mempertahankan integritas selular.1,10

Pada kondisi normal zat terlarut difilter melalui saluran kencing jumlah sel atau protein yang abnormal menunjukkan adanya kondisi patologi glomerularKerusakan pada mesangialKerusakan sel endotel Kerusakan sel epitalGambar 1. Lokasi kerusakan glomerulonefritis2Imunopatogenesis GNGlomerulus merupakan bagian rentan sebagai target endapan komplek imun dan protein lain. Lokasi, komposisi, mekanisme dan jumlah endapan imun menentukan perubahan fungsi dan struktur glomerulus 9,10. Selain itu, pelepasan mediator inflamasi juga bertanggung jawab pada perubahan glomerulus. Endapan kompleks imun yang terdapat pada glomerulus dapat berasal dari sirkulasi maupun endapan in-situ. Namun kerusakan glomerulus akibat endapan komplek imun yang berasal dari sirkulasi tidak seberat jika kompleks tersebut terjadi secara in-situ, baik melalui ikatan Ab dengan Ag glomerulus atau antara Ab dengan planted-Ag.1 Endapan imun di mesangium menginduksi proliferasi dan perubahanfenotif sel mesangial, melepaskan mediator dan akumulasi matrik mesangium. 6,11 Sementara endapan imun sub-endotel mengaktifasi sel efektor neutrofil dan makrofag melalui faktor kemotaktik dan molekul adesi. Endapan sub-epitel ini menginduksi GN tanpa inflamasi karena terletak pada sisi yang tidak dicapai oleh sel sirkulasi dan faktor kemotaktik komplemen bergerak menuju ruang urin.6 Kerusakan podosit (disfungsi podosit) menyebabkan terjadinya perubahan fungsi dan struktur gromelurus sehingga terjadi proteinuri dan glomerulosklerosis. Kerusakan podosit tanpa perubahan jumlah sel glomerulus ditemukan pada GN dan LM sedangkan kerusakan podosit dimana jumlah sel glomerulus berkurang ditemukan pada GSFS karena pada keadaan ini podosit terangkat dari dasarnya dan terjadi kematian sel. Proliferasi podosit ringan menyebabkan sklerosis mesangial difus dan proliferasi berat menyebabkan kolaps kapiler glomerulus.2,13,12 Membrane attack complex (MAC) atau komplek C5b-9 adalah mediator imun yang menyebabkan lisis epitel pada NM. Pada NM idiopatik endapan imun sub-epitel mengandung IgG, C3 dan C5b-9 yang menyebabkan gangguan permeabilitas kapiler.6,14,15.Jalur aktifasi komplemen tergantung pada komponen imuglobulin pada komplek imun. Komplek imun yang mengandung IgG akan mengaktivasi komplemen jalur klasik sedangkan IgA mengaktivasi jalur alternatif. Kerusakan glomerulus akibat endapan imun mengandung IgG lebih berat dibanding dengan IgA atau IgM.1 Kerusakan glomerulus dapat pula terjadi akibat endapan imun tanpa keterlibatan mediator sekunder.2,14,15 Kerusakan glomerulus terjadi melalui sel T tersensitisasi yang dapat melepaskan zat proteolitik, aktifasi makriofag dan meningkatkan permeabilitas kapiler.1,14

Deposit antibodi

Aktivasi komplementperbaikanSintesis citokin dan faktor pertumbuhanGlomerulonefritis Perubahan matrixsikatrikKeluarnya molekul antiinfalmasi dan leukositInflamasi yang menetapMasuknya leukosit ke sirkulasiFaktor genetikGangguan hemodinamik Mekanisme imun yang dimediasi selGambar 2. Mekanisme glomerulonefritis6

2.4. Gambaran klinis dan DiagnosisPenyakit GN ditandai dengan riwayat atau adanya kelainan urin berupa hematuria dismorfik, silinder eitrosit, lipiduria dan proteinuria. Penegakkan diagnosis GN sampai sekarang masih sulit oleh karena manifestasi klinis yang tidak khas sehingga dibutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosis pasti. Evaluasi pasien dengan dugaan GN dilakukan berdasarkan penilaian umum dan khusus.2Penilaian umum: riwayat keluarga dengan penyakit ginjal atau riwayat yang bisa dikaitkan dengan sindroma nefrotik, infeksi virus/streptokokus dan adanya penyakit keganasan. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan edema, arthritis, ruam, purpura, vaskulitis atau hipertensi. Pada pemeriksaan laboratorium mungkin ditemukan dislipidemia, protenuria, gangguan elektrolit, hematuria atau RBC casts.2Penilaian khusus: Pemeriksaan tes khusus untuk masing masing presentasi klinis penyakit glomerular, antara lain: HIV, elektroforesis protein, (ASTO), anti dsDNA, komplemen C3 dan C4 ataupun kultur darah. Tabel 2 memperlihatkan klasifikasi GN berdasarkan gejala klinis.2

Tabel 2. Klasifikasi glomerulonefritis berdasarkan gejala klinis2

Kelainan-kelainan urinalisis asimtomatik

Sindrom Nefritik

RPGN

Sindroma nefrotik

Glomerulonefritis kronikProteinuria subnefrotik, dan/atau hematuria mikroskopik, tanpa adanya gangguan ginjal, edema, atau hipertensiOnset baru hematuria dan proteinuria, gangguan ginjal, dan retensi air dan garam, menyebabkan hipertensiProgresi menjadi gagal ginjal dalam hitungan hari hingga minggu, pada kebanyakan kasus dalam konteks sebuah gambaran nefritis, secara khas dikaitkan dengan temuan patologi bentuk formasi crescent pada biopsy ginjalProteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edemaProteinuria tanpa/atau disertai hematuria

Tabel 3. Klasifikasi glomerulonefritis akut berdasarkan penyakit, gambaran klinis renal dan histologi17

Tabel 4. Klinis glomerulonefritis akut 17

2.5. PenatalaksanaanPengobatan GN diberikan berdasarkan tipenya. GN primer biasanya ditemukan dalam bentuk ringan sehingga tidak memberikan gejala klinis yang nyata dan hanya diketahui saat melakukan tes kesehatan meskipun kadang kadang juga sudah memberikan gejala yang berat. Pengobatan GN sekunder terutama diarahkan pada penanganan penyakit dasarnya. 15Pemberian obat imunosupresi adalah bagian penting pengobatan GN primer karena dapat mengontrol penyakit yang refrakter, sebagian mencegah kekambuh dan penyakit aktif kembali. Respon pengobatan dinilai berdasarkan penurunan protenuria relatif (remisi komplit, remisi parsial, relaps, dependen stroid dan resisten steroid). Pengobatan yang mencapai remisi komplit atau parsial akan mengurangi terjadinya glomerulosklerosis, fibrosis interstitialis dan menghambat progresifitas penyakit .Derajat proteinuria dan gejala klinis dapat digunakan sebagai pegangan dimulainya pengobatan imunosupresi. Proteinuria yang berasal dari glomerulus biasanya melebihi 1 gr per hari, stadium nefrotik lebih dari 3,5 gr perhari sedangkan 1-3,5 gr perhari disebut stadium non-nefrotik. Berbagai imunosupresi tidak sama efektifnya pada pengobatan GN dan mempunyai efek samping serius.15 Tabel 5 memperlihatkan beberapa contoh penatalaksanaan GN dengan pengobatan immunosupresi

Tabel 5. Pengunaan imunosupresi berdasarkan tipe glomerulonefritis.

Pengobatan imunosupresi pada umumnya tidak dilakukan pada penyakit glomerular dengan proteinuri nonnefrotik. Pertimbangan ini berdasarkan bahwa obat imunosupresi mempunyai efek samping serius termasuk pada ginjal.14,15 Biopsi ginjal adalah cara yang paling tepat untuk menentukan jenis terapi yang dipilih, apabila biopsi ginjal tidak mungkin dilakukan, keterampilan menduga gambaran histopatologik berdasarkan manifestasi klinik perlu dimanfaatkan. Berdasarkan dugaan histologipatologik, pilihan obat imunosupresi dapat ditentukan dan kemungkinan efektifitas pengobatan dapat diperhitungkan. Mengingat risiko efek toksik imunosupresi yang tinggi dan tidak adanya bukti klinik yang menyokong, pengobatan harus dilakukan dengan hati-hati yang disertai dengan pengawasan ketat sehingga bila diperlukan pengobatan bisa dihentikan.15

Tabel 6. Pengobatan glomerulonefritis17

2.7. KomplikasiGlomerulonefritis dapat merusak ginjal sehingga fungsi ginjal berkurang. Hal ini dapat menyebabkan akumulasi cairan, elektrolit dan produks sisa. Komplikasi glomerulonefritis antara lain gagal ginjal akut, gagal ginjal kronis, hipertensi dan sindrom nefrotik.16

2.8. Prognosis7Prognosis jangka panjang umumnya baik. Lebih dari 98% dari individu tidak menunjukkan gejala setelah 5 tahun, dan 1-3% dengan gagal ginjal kronis. Pada orang dewasa, pemulihan penuh fungsi ginjal dapat diharapkan pada lebih dari setengah dari pasien dan prognosis jelek pada pasien dengan diabetes glomerulosklerosis. Beberapa pasien dengan nefritis akut dapat berkembang dengan cepat menjadi gagal ginjal. Sekitar 15% pasien selama 3 tahun dan 2% dari pasien selama 7-10 tahun mungkin memiliki proteinuria ringan persisten. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi hipertensi, proteinuria dan insufisiensi ginjal selama 10-40 tahun setelah onset penyakit.Prognosis untuk glomerulonefritis postinfeksi non streptococcal tergantung pada agen penyebab yang mendasari, yang harus diidentifikasi dan ditangani segera. Umumnya prognosis buruk pada pasien dengan proteinuria berat, hipertensi berat dan peningkatan yang signifikan pada kreatini. Prognosis glomerulonefritis yang disebabkan oleh yang lain memiliki hasil yang bervariasi. Prognosis tergantung pada penyakit yang mendasarinya dan keadaan umum pasien. Terjadinya komplikasi cardiopulmonary atau neurologis memperburuk prognosis.

2.9. Edukasi7Edukasi yang diberikan pada pasien adalah Diet rendah garam selama fase akut untuk mengontrol edema dan hipertensi Pemantauan tekanan darah Pemantauan jangka panjang pada pasien dengan urinary abnormaliti dan peningkatan tekanan darah

BAB IIIPENUTUP

Glomerulonefritis (GN) merupakan penyakit autoimun dimana terjadi proses inflamasi dan proliferasi sel glomerulus dengan manifestasi klinis dan pola histopatologik yang multipel. Mekanisme terjadinya GN umumnya berdasarkan reaksi imunologik dan proses ini diatur oleh berbagai faktor imunogenetik yang akan menentukan bagaimana individu merespon suatu kejadian.Pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis GN adalah pemeriksaan sero-imunologi dan biopsi ginjal. Namun kedua pemeriksaan tersebut tidak rutin dilakukan sehingga pengobatan umumnya didasarkan atas manifestasi klinis. Pada prinsipnya pengobatan GN bertujuan menekan laju penurunan fungsi ginjal sedangkan pada GN primer diharapkan terjadi remisi yang komplit.

19