bab iii lapsus tht

7/23/2019 Bab III Lapsus THT

1/7

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. P

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kotabaru

!S : "# A$usutus "%#5

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sulit menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan mun&ul kuran$ lebih " bulan S!S. un&ul se&ara 'erlahan-

lahan( terus-menerus )an terutama 'a)a saat menelan makanan )en$an

konsistensi keras )an 'a)at. Pasien merasa a)a sesuatu *an$ men$halan$i )i

'an$kal ten$$orokan ketika menelan Keluhan tersebut ju$a )isertai )en$an

n*eri menelan. N*eri )irasakan )i ten$$orokan atas saat menelan( namun n*eri

ti)ak men*ebar ke rahan$ atau'un telin$a.. Sekitar # bulan kemu)ian( keluhan

sulit menelan )isertai )en$an batuk ber)ahak. Pasien men$aku ten$$orokann*a

terasa $atal hin$$a serin$ batuk ber)ahak( )ahak berwarna 'utih benin$( kuran$

lebih + kali )ahak ber&am'ur )en$an )arah. Keluhan ini )isertai )en$an

"8


2/7

'erubahan suara sejak # bulan S!S( 'asien ka)an$-ka)an$ merasa sulit

berbi&ara )an artikulasi ti)ak jelas. Selama keluhan berlan$sun$( 'asien ju$a

men$aku kehilan$an na,su makan )an men$alami 'enurunan berat ba)an sekitar

#+ k$ awaln*a + k$ menja)i 5% k$/. Pembauan berkuran$ mau'un sulit

berna'as )isan$kal. Pasien ti)ak a)a keluhan sakit telin$a( telin$a ber)en$un$(

)an 'enurunan 'en)en$aran. Pasien memiliki riwa*at merokok 'uluhan tahun(

namun telah berhenti )alam 0 tahun terakhir. Kebiasaan konsumsi alkohol )an

memakan makanan bakar-bakaran )isan$kal. Pasien men$aku jaran$

men$konsumsi buah-buahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pen)erita men*an$kal memiliki riwa*at tekanan )arah tin$$i( ken&in$

manis )an 'en*akit keturunan lainn*a. Ti)ak a)a riwa*at 'en*akit saluran

'erna'asan se'erti asma )an aler$i.

Riwayat Penyakit Keluarga

!iwa*at keluar$a )en$an 'en*akit tekanan )arah tin$$i( ken&in$ manis(

'en*akit saluran 'erna'asan se'erti asma )an aler$i )isan$kal. Ti)ak a)a

riwa*at kelainan mau'un kanker 'a)a )aerah ke'ala )an leher )alam keluar$a.

III. Pemerik!aan "i!ik

Kea)aan Umum : 1aik

Kesa)aran : 2om'os mentis

Tan)a 3ital : T4 ##%67% mm$ !! "% 96menit

Na)i 8 96menit T 0.7 o2

"


3/7

Ke#ala $an leher

Ke'ala : 1entuk normal( simetris

;ajah : 4alam batas normal

ata : Konjun$ti3a anemis -6-/( sklera ikterik -6-/( 'u'il

isokor

Leher : Pembesaran KP ti)ak menin$kat.

T%T Lihat !tatu! l&kali!

Th&ra'

Jantun$ : S#S"tun$$al( murmur ti)ak a)a( batas jantun$ normal

Paru : Simetris( sonor( 3esikuler( ronkhi ti)ak a)a

Ab)omen : 4atar( he'ar 6 lien ti)ak teraba( tim'ani( bisin$ usus

normal

?kstremitas : 4alam batas normal( e)ema )an 'arese ti)ak a)a

Statu! L&kali!

Telinga Kanan Kiri

Aurikula

1entuk )bn )bn

ematom - -

Tra$us 'ain - -

Canalis auditorius eksternus

Serumen - -

@thorrea - -

?)ema - -

0%


4/7

i'eremi - -

Poli'6masa - -

Membran timpani

!etraksi - -

1ombans - -

2onus o, li$ht - -

Per,orasi - -

Te! Pen$engaran

Rinne ( (

)e*er ti)ak a)a lateralisasi

S+hwa*a+h sama sama

Rhin&!ki Anteri&r Kanan Kiri

2a3um nasi )bn )bn

4asar ka3um nasi )bn )bn

eatus nasi in,erior )bn )bn

Konka nasi in,erior )bn )bn

eatus nasi me)ius )bn )bn

Konka nasi me)ius )bn )bn

Se'tum nasi )bn )bn

Sekret - -

Per)arahan - -

Kesan massa )i anterior - -

0#


5/7

Rin&!ki P&!teri&r Kanan Kiri

Naso,arin$ t)l t)l

N*eri tekan sinus maksillaris t)l t)l

Transiluminasi t)l t)l

Tengg&r&k

1ibir : bentuk normal( warna merah

ulut : mukosa merah mu)a( ti)ak a)a ra)an$


6/7

I-. Pemerik!aan Penun,ang

Pemeriksaan Laboratorium :

- Tanggal Agu!tu! /01

b : ##.5 $r6)l

Leukosit : +.7 ribu6ul

?ritrosit : +.%0 juta6Ul

ematokrit : 00(8 3ol

Trombosit : "%7 ribu6ul


7/7

Bnj. Ketorolak "9#am'

Bnj. !aniti)ine "9#am'

-IIl. "&ll&w U#

Lihat )i lam'iran.

0+

bab iii lapsus tht

Documents