BAB IILAPORAN KASUS

A. IdentitasNama: Ny. RANama suami: Tn. BUmur: 24 tahunUmur: 29 tahunAgama: IslamAgama: IslamSuku: BanjarSuku: BanjarPendidikan: SMEAPendidikan: SMEAPekerjaan:IRTPekerjaan: SwastaAlamat : Jl.MRS tanggal: 27 Juni 2015B. AnamnesisAnamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 29 Juni 2015 pukul 20.20 WITA1. Keluhan utama :Bayi tidak bergerak2. Riwayat penyakit sekarang :Pasien merupakan rujukan dari dr.Diana Sp.OG dengan diagnosis G1P0A0 H.19-20 minggu + IUFD + kelainan kongenital multiple. Pasien mengaku tidak merasakan pergerakan janin sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada perdarahan. Pasien kemudian kontrol ke dr.Diana Sp.OG (27-6-2015) dan dikatakan janin telah meninggal dan mengalami kelainan kongenital multiple. Pasien rutin memeriksakan kandungan ke dokter maupun bidan.Riwayat Penyakit dahulu :Pasien mengaku tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, pasien tidak pernah menderita asma maupun kencing manis.Riwayat demam 1 bulan yang lalu dikatakan terkena demam thypoidRiwayat penyakit keluarga :pasien mengaku tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tekanan darah tinggi, asma maupun kencing manis. Riwayat HaidMenarce umur 13 tahun, siklus haid 28 hari, lama 7 hari, tidak ada keluhan selama haid.HPHT: Ibu lupaTP: (-)UK: 19-20 minggu4. Riwayat perkawinanPasien menikah 1 kali, selama 1 tahun5. Riwayat Obstetri1. 2015 Hamil ini/IUFD

C. Pemeriksaan Fisik1. Status presentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS 4-5-6Tinggi badan: 154 cmBerat badan: 50 kgTanda vital: TD : 120/70 mmHg Nadi: 85kali/menit RR: 19 kali/menit T: 36,8oCKulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukupKepala/leher: Kepala: Bentuk normalMata: Mata tidak cekung, Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebrae tidak edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+.Telinga: Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada ganguan pendengaran.Hidung: Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.Mulut: Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada kelainan.Leher: Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.Thoraks :ParuInspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.Palpasi: fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.Perkusi: sonor +/+Auskultasi: Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, voissure cardiac tidak tampak Palpasi: tidak teraba thrill.Perkusi: batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPSkanan. Auskultasi: S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.Abdomen: Lihat status obstetrikEkstrimitas : Atas: Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)Bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).2. Status ObstetriInspeksi: tampak cembung asimetrisPalpasi: LI= 3 jari diatas pusat, TFU 17 cmLII= tdl LIII = tdlLIV = tdlTFU: 17 cmTBJ: 775 grHis: (-)DJJ: (-)Pemeriksaan dalam :Portio : terabaBagian terbawah : sdeKonsistensi: lunakPenurunan: Hodge IPembukaan : tidak ada Penunjuk: SdeKetuban: (+)Pemeriksaan Panggul :Promontorium : tidak terabaSacrum : CekungSpin Ischiadica: tidak menonjolKesan : luasLinea Inuminata: teraba > 1/3 bagianDinding samping: Sejajar

D. Pemeriksaan penunjang1. Protein Dipstik (-)2. Hasil LaboratoriumPemeriksaan27/6/2015Nilai Normal

Hemoglobin11,0 g/dl12,00-16,00 g/dl

Lekosit9.600 ribu/ul4,0-10,5/ul

Eritrosit3,85 juta/ul3,50-5,50 juta/ul

Hematokrit36,3 vol %37,00-47,00 vol%

Trombosit253 ribu/ul150-450 ribu/ul

RDW-CV14,3 %11,5-14,7 %

MCV94,280,00-97,00

MCH28,627,0-32,0

MCHC30,332,0-38,0

Waktu pembekuan (CT)4302-6

Waktu perdarahan (BT)2301-3

Golongan darahB

E. DiagnosisG1P0A0Hamil19-20 minggu + IUFD + Kelainan Kongenital Multiple

F. Penatalaksanaan Advice dr.Diana Sp.OGInj.Cefxon 2x1 grGastrul 200mcg/vag/8 jamObservasi KU/VS/HIS

Gambar 1. Hasil USGG. Follow up Perjalanan PenyakitTanggal 28/6/2015 jam 20.30S) Perdarahan pervaginam (-)Nyeri perut (-)O)TD: 110/80N: 77 x/mRR: 18x/menitT: 36,7oCA) G1P0A0Hamil19-20 minggu + IUFD + Kelainan Kongenital MultipleP)Pro Evakuasi PervaginamInj.Cefxon 2x1 grGastrul 200mcg/vag/8 jamObservasi KU/VS/HIS21.30 Dilakukan induksi Misoprostol 200 mcg/vag/6 jamPro Evaluasi 6 Jam28/6/2015VT : Tidak ada pembukaan, Lapor dr.Nurdianasari, Sp.OG06.00Advice: pemberian Misoprostol ke IIPro evaluasi 6 JamTanggal 29/6/201502.00 WITAS) Keluar darah dari vagina Nyeri Perut (+)O)TD: 120/80N: 78 x/mRR: 20x/menitT: 36,7oCVT: 1 cm/ Portio Tebal Lunak/ Keluar stoselHIS: (+) 2x/10/10A) G1P0A0Hamil19-20 minggu + IUFD + Kelainan Kongenital MultipleP)Lapor dr.Nurdianasari,Sp.OGAdvice: Stop Misoprostol evaluasi pagi pro OD

03.55 Pasien Pindah ke VK04.00 S) pasien ingin mengedan, kepala janin di depan VulvaO)TD: 110/70N: 79 x/mRR: 18x/menitT: 36,7oCA) G1P0A0Hamil19-20 minggu + IUFD + inpartu kala II+ Kelainan Kongenital MultipleP)Pasien dipimpin mengedan04.05 Lahir Bayi Laki-Laki/300 gram/13 cm/AS 0/ kelainan kongenital (+)04.10Lahir plasenta dengan MAK III, Susp masih ada sisa plasentaLapor dr.Nurdianasari, Sp.OGAdvice: Pro USG hari ini06.30 Follow up post partum :S) keluhan (-) Nyeri Perut (-)O)TD: 110/70N: 79 x/mRR: 70x/menitT: 36,6oCA) P1A0 PP Spt.B IUFD + kelainan kongenitalP) IVFD RL 20 tpmClanexi 3x1 tabMefinal 3x1 tabLactafit 3x1 tabLynoral 3x1 tab12.00 USG dr.Nurdianasari, Sp.OGHasil : Retensi Sisa PlasentaAdvice : Rencana kuretase di OK13.0 Kuretase di OK sampai 13.15 1. Informed Consent KIE Keluarga2. Pasien dibaringkan pada posisi litotomi, daerah vulva dibersihkan dengan kassa antiseptik3. setelah itu dilakukan pembiusan pada penderita4. Dipasang Spekulum SIMS posterior dan anterior pasien dipertahankan posisinya5. Dioleskan antiseptik pada serviks, vagina, dan forniks 6. Portio dijepit dengan tenakulum pada jam 11, selanjutnya dilakukan sondase untuk menentukan ukuran dan arah uterus7. Dipegang sendok kuretase, masukkan melalui kanalis servikalis, lalu dilakukan pergerakan searah jarum jam sampai bersih8. Lepas tenakulum, cek perdarahan, dilakukan dep pada perdrahan di sekitar portio9. serviks, fornix dan vagina diolesi dengan antiseptik10. kuretase selesai

Tanggal 30/6/2015S) Perdarahan pervaginam (-)Nyeri perut (-)O)TD: 100/70N: 78 x/mRR: 18x/menitT: 36,5oCA) P1A0 PP Spt.B IUFD + kelainan kongenitalP) IVFD RL 20 tpmClanexi 3x1 tabMefinal 3x1 tabMaltofer 1x1R/ BLPLFollow Up PasienPenilaianTanggal (Juni 2015)

27282930

Subjektif

Perdarahan pervaginam--++ tidak aktif

Nyeri perut--+-

Objektif

TD (mmHg)110/80110/70120/80100/70

T (oC)36,736,536,736.5

N (x/)77788078

RR (x/)18182018

AssesmentG1P0A0Hamil19-20 minggu + Kelainan Kongenital MultipleP1A0 PP Spt.B IUFD + kelainan kongenital

Planning

Inj.Cefxon 2x1 gr++--

Gastrul 200mcg/vag/8 jam++_-

IVFD RL 20 tpm+++-

Clanexi 3x1 tab--++

Mefinal 3x1 tab--++

Lactafit 3x1 tab--+-

Lynoral 3x1 tab

--+-

Maltofer 1x1 tab---+

R/ USG dan kuretase+

Pasien dirawat selama 4hari terhitung dari tanggal 27Juni 2015 sampai dengan 30 Juni 2015 di Bangsal Nifas RS Ratu Zalechs. Selama pasien dirawat keadaan umum pasien stabil. Pasien kemudian dilakukan induksi misoprostol sebanyak 2 kali dan menghasilkan respon baik. Pasien kemudian melahirkan setelah pemberian misoprostol ke 2, di dapatkan lahir bayi laki-laki 300 gram/13 cm/AS 0.Namun masih ada sisa plasenta karena tali pusat putus. Setelah itu direncanakan kuretase. Setelah kuretase keadaan umum pasien baik. Pasien boleh pulang pada tanggal30 Juni 2015, dan selanjutnya kontrol ke Poliklinik Obgyn.