bab iii laporan studi kasus -...

20

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

Ruang : Lantai 3 RSU Handayani Kotabumi

No. MR/CM : 149824

Tanggal pengkajian : 15 Mei 2019

Pukul : 07.25 WIB

1. Pengkajian data demografi

a. Identitas Klien

Nama : Ny. K

Usia : 30 Tahun

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Alamat Rumah : Abung Selatan Kotabumi Lampung Utara

Sumber Biaya : BPJS

Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2019

Diagnosa Medis : Dispepsia

b. Sumber informasi ( penanggung jawab)

Nama : Tn. H

Umur : 40 Tahun

Hubungan dengan klien : Suami

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Abung Selatan Kotabumi Lampung Utara

21

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 15 Mei 2019 pukul 06.25 WIB, klien datang dengan

keluarganya dengan keluhan nyeri pada ulu hati, mengatakan perih

dan seperti ditusuk-tusuk, mengatakan mual dan tidak nafsu makan,

rasa ingin muntah, klien tampak pucat dan tampak lemah, klien

memiliki riwayat hipertensi. Didapatkan hasil tekanan darah 150/100

mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi pernapasan 22x/menit,

suhu aksila 36,8 ̊ C,klien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm,

Ranitidine 2x1 mg (iv), Ceftriaxone 2x1 mg (iv), Ondancentron 3x1

mg (iv), Keterolac 3x1 gr (iv).

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

1) Keluhan utama

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada perut /ulu

hati nyeri terasa perih dan seperti ditusuk-tusuk, klien tampak

memegangi area perut, klien tampak meringis kesakitan, skala

nyeri 7 (1-10), klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, klien

mengatakan lemas, klien tampak tirah baring.

a) Provokatif : Nyeri bertambah jika makan yang asam dan pedas

b) Paliatif : Saat diberi obat pengurang nyeri

c) Quality : Nyeri terasa perih dan seperti ditusuk-tusuk

d) Quanity : Nyeri berat

e) Region : Nyeri dirasakan dibagian ulu hati

f) Radiation : Nyeri dirasakan hanya dibagian perut atas

g) Severity : Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa

h) Scale : Skala nyeri 7 (0-10)

i) Time : Nyeri dirasakan hilang timbul

2) Keluhan penyerta

Mual

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun

yang lalu, klien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan,

22

klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah

melakukan operasi.

4. Riwayat psikososial-spiritual

a. Sumber stress : Penyakit yang diderita sekarang

b. Kebiasaan Menghadapi stress : Berdiskusi dengan keluarga

c. Support Sistem : Keluarga memberi dukungan

dalam kesehatan

d. Komunikasi : Baik, klien kooperatif saat

ditanya dengan perawat

e. Sistem Nilai Kepercayan : Klien percaya terhadap agama

yang dianut

5. Lingkungan

a. Rumah

Klien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, bebas

polusi dan aman

b. Pekerjaan

Klien mengatakan lingkungan disekitar tempat kerjanya sedikit

berpolusi, berdebu karena klien bekerja sebagai buruh di pabrik.

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan saat sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan

a. Pola Nutrisi

1) Sebelum sakit

Klien mengatakan asupan makanan sebelum sakit baik,

frekuensi makan 3x sehari, nafsu makan baik tidak ada keluhan

2) Saat sakit

Asupan nutrisi klien saat sakit, frekuensi 3x sehari namun klien

tidak nafsu makan dan mual, klien hanya menghabiskan

seperempat porsi makanan yang disediakan dari rumah sakit.

b. Pola cairan

1) Sebelum Sakit

Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 6-8 gelas perhari.

23

2) Saat sakit

Klien mengatakan mengkonsumsi air putih 5-6 gelas perhari dan

asupan cairan parentral Ringer Laktat 500 ml 20 tetes permenit.

2. Pola Eliminasi

a. Buang air kecil

1) Sebelum Sakit

Klien mengatakan pada saat sebelum sakit buang air kecil 3-4

kali sehari, warna urine kuning, bau khas urine, buang air kecil

secara mandiri.

2) Saat sakit

Klien mengatakan buang air kecil 3 kali sehari, warna urine

kuning, bau khas urine dan klien dibantu keluarga untuk

kekamar mandi.

b. Buang air besar

1) Sebelum sakit

Klien mengatakan buang air besar 1-2 kali sehari, secara

mandiri.

2) Saat sakit

Klien mengatakan buang air besar 1 kali sehari, klien dibantu

keluarga untuk kekamar mandi.

3. Pola Personal Hygiene

a. Sebelum Sakit

Klien mengatakan sebelum sakit mandi 2x sehari pada waktu pagi

dan sore hari, klien menggosok gigi 2x sehari pada saat mandi,

klien juga mencuci rambut 2x sehari saat mandi secara mandiri.

b. Saat sakit

Klien mengatakan saat sakit mandi 2x sehari dibantu oleh

keluargannya untuk mandi di kamar mandi, klien dilap dengan air

hangat dan dibantu untuk gosok gigi.

24

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Sebelum Sakit

Lama klien tidur setiap hari 8 jam sehari, klien tidur siang 2 jam

dan malam 6 jam, tidak ada kebiasaan mengkonsumsi obat tidur

dan klien tidak memiliki gangguan tidur.

b. Saat sakit

Klien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam

sehari karena sering terbangun akibat nyeri pada perutnya.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit

Sebelum sakit klien tidak memiliki kesulitan dalam beraktivitas

dan klien mengatakan aktivitas makan, minum, mandi,

menggunakan pakaian, buang air kecil, buang air besar klien

melakukannya secara mandiri.

b. Saat sakit

Klien tidak melakukan pekerjaan selama sakit, klien memiliki

keterbatasan dalam melakukan aktivitast klien mengeluh lelah

jika beraktivitas, untuk aktivitas makan, minum, menggunakan

pakaian, mandi, buang air kecil, buang air besar dibantu oleh

keluargannya.

6. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

Tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, lokasi

pemeriksaan di nadi radialis, frekuensi pernapasan 22x/menit,

dengan irama teratur, suhu aksila 36,8 C̊.

2. Pemeriksaan Fisik Persistem

a. Sistem Penglihatan

Penglihatan klien jelas, posisi mata simetris, konjungtiva tidak

anemis, pergerakan bola mata normal, pupil isokor, reaksi pupil

terhadap cahaya normal, dan tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

25

b. Sistem Pendengaran

Pada saat pengkajian fungsi pendengaran klien baik, telinga

klien simetris, tidak ada tanda peradangan pada telinga, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami kesulitan atau

gangguan dalam berbicara.

d. Sistem pernapasan

Pada saat pengkajian jalan napas klien bersih,tidak ada tanda-

tanda sesak nafas, klien tidak menggunakan alat bantu

pernapasan, tidak ada secret, frekuensi pernapasan 22x/menit,

irama teratur, suara napas vesikuler.

e. Sistem kardiovaskuler

Pada saat pengkajian frekuensi nadi klien 80x/menit, irama

teratur, tidak ada distensi vena jugularis ,pengisian kapiler

(CRT) <3 detik, temperatur kulit tangan teraba hangat.

f. Sistem Neurologis

Pada saat pengkajian tingkat kesadaran klien composmentis,

dengan glaslow coma scale (GCS) E4V5M6, kekuatan otot

motorik kaki kanan dan kiri melemah, namun tidak ada

kelainan.

5555 5555

4444 4444

g. Sistem Pencernaan

Pada saat pengkajian klien mengatakan mual, keadaan mulut

pasien tampak bersih dan tidak mengalami kesulitan dalam

menelan, tampak adanya penengangan abdomen, terdengar

bising usus 33 x, adanya nyeri tekan pada abdomen, adanya

bunyi timpani.

26

h. Sistem Imunologi

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami pembesaran

kelenjar getah bening pada leher.

i. Sistmen Endokrin

Pada saat pengkajian napas klien tidak berbau keton dan tidak

terdapat luka.

j. Sistem urogenital

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami distensi kandung

kemih, tidak ada nyeri tekan.

k. Sistem Integumen

Pada saat pengkajian keadaan rambut klien tampak bersih,

kekuatan rambut baik, warna rambut hitam, keadaan kuku

bersih, keadaan kulit bersih.

l. Sistem Muskuloskeletal

Pada saat pengkajian klien mengalami keterbatasan dalam

pergerakan, klien mengatakan lemas, aktivitas dibantu oleh

keluarga.

Tabel 3.1

Penatalaksanaan medis yang diberikan pada Ny.K Diruang lantai 3 RSU Handayani kotabumiLampung utara tanggal 15-17 Mei 2019

15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019 Infus ringer laktat 20 tpm Injeksi : a. Ranitidin 2x1 mg b. Ceptriaxone 2x1 mg c. Ondancentron 3x1

mg d. Keterolac 3x1 gr Oral : Cur cuma 3x1 tab

Infus ringer laktat 20 tpm Injeksi : a. Ranitidin 2x1 mg b. Ceptriaxone 2x1

mg c. Ondancentron 3x1

mg d. Keterolac 3x1 gr Oral : Cur cuma 3x1 tab

Infuse ringer laktat 20 tpm Injeksi : a. Ranitidin 2x1 mg b. Ceptriaxone 2x1

mg c. Ondancentron

3x1 mg d. Keterolac 3x1 gr Oral : Cur cuma 3x1 tab

27

18.Hasil Laboratorium

Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.K di ruang lantai 3 RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara tanggal 15 Mei 2019

No Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 13.40 g/dl 12.00-16.00 2 Leukosit 44.500 4000-10000 3 Hematokrit 39 37-47 4 SGOT/AST 19 U/L 5-40 U/L 5 SPGT/ALT 20 U/L 5-41 U/L 6 Ureum 43 mg/dL 15-39 mg/dL 7 Kreatinin 0,90 L: 0,9-1,2 P: 0,6-1,1 8 Glukosa sewaktu 120 Mg/dL 100-200 mg/dL

19.Data fokus

Tabel 3.3 Ny. K di ruang lantai 3 RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara Tanggal 15 Mei 2019

Data Subjektif Data Objektif 1 2

1. Klien mengatakan nyeri perut /ulu hati

2. Klien mengatakan nyeri terasa perih dan seperti di tusuk-

tusuk 3. Klien mengatakan nyeri

timbul saat makan pedas/asam

4. Klien mengatakan tidak nafsu makan

5. Klien mengatakan mual dan ingin muntah

6. Klien mengatakan lemas 7. Klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga

8. Klien mengeluh lelah jika beraktifitas

9. Klien mengatakan saat ini tidurnya berkurang menjadi 4-5 jam sehari

10. Klien mengatakan sering terbangun akibat nyeri pada perutnya

1. Klien tampak meringis kesakitan

2. Klien tampak pucat 3. Skala nyeri 7 (0-10) 4. Klien tampak memegangi area perut 5. Tekanan darah 150/100 mmHg 6. Frekuensi nadi 80x/menit 7. Frekuensi pernapasan 22x/menit 8. Klien tampak lemah 9. Klien tampak tirah baring 10. Klien tampak mual 11. Klien tampak sering menguap 12. Terdapat kantung mata pada klien Terapi obat : 1. Infuse ringer laktat 20 tpm Injeksi : 1.Ranitidin 2x1 mg 2.Ceptriaxone 2x1 mg 3.Ondancentron 3x1 mg 4. Keterolac 3x1 gr Cur cuma 3x1 tab Pemeriksaan hasil lab: 1. Leukosit 44.500

28

20. Analisa Data

Tabel 3.4 Analisa Data Ny. K di Ruang Lantai 3 RSU Handayani

Kotabumi Lampung Utara Tanggal 15 Mei 2019

No Data Masalah Etiologi

1 2 3 4 1 Data Subjektif

1. Klien mengatakan nyeri di bagian perut/ulu hati. 2. Klien mengatakan nyeri terasa perih dan seperti di tusuk- tusuk.

3. Klien mengatakan nyeri timbul saat makan

pedas/asam. Data Objektif

1. Klien tampak meringis kesakitan.

2. Skala nyeri 7 (0-10). 3. Klien tampak pucat. 4. Klien tampak memegangi area

perut 5. Keterolac 3x1 gr 6. Ceptriaxone 2x1 mg

Nyeri akut

Iritasi mukosa lambung

2

Data Subjektif 1. Klien mengatakan mual dan rasa ingin muntah. 2. Klien mengatakan tidak nafsu makan. 3. Klien mengatakan makan

hanya ¼ porsi. Data Objektif 1. Klien tampak mual 2. Klien tampak lemah 3. Klien tampak pucat 4. Ranitidin 2x1 mg 5. Ondancentron 3x1 mg

Nausea

Iritasi lambung

3

Data Subjektif 1. Klien mengatakan lemas 2. Klien mengatakan

aktivitasnya di bantu keluarga Data Objektif 1. Aktivitas klien dibantu oleh

keluarga seperti ke kamar

Intoleransi aktivitas

Kelemahan

29

1 2 3 4 mandi,makan.

2. Klien tampak lemah 3. Klien tampak tirah baring

4 Data Subjektif 1. Klien mengatakan tidurnya

berkurang menjadi 4-5 am sehari

2. Klien mengatakan sering terbangun akibat nyeri pada perutnya

Gangguan pola tidur

Kurang control tidur

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data hasil

pengkajian terhadap Ny. K adalah sebagai berikut .

1. Nyeri akut b.d dengan iritasi mukosa lambung d.d tampak nyeri

2. Nausea b.d iritasi lambung d.d mengeluh mual

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d merasa lemah

4. Ganggguan pola tidur b.d kurang control tidur d.d mengeluh pola tidur

berubah

Prioritas Utama Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang ditegakan berdasarkan data hasil

pengkajian terhadap Ny. K adalah sebagai berikut:

1. Nyeri akut b.d dengan iritasi mukosa lambung d.d tampak nyeri

2. Nausea b.d iritasi lambung d.d mengeluh mual

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d merasa lemah

30

21. Rencana Keperawatan

Tabel 3.5 Rencana Keperawatan pada Ny. K di ruang lantai 3 RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara tanggal 15-17 Mei 2019 No Diagnosa

Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Keperawatan

1 2 3 4 1

Nyeri akut b.d iritasi mukosa lambung d.d tampak nyeri Data Subjektif

1. Klien mengatakan nyeri di bagian

ulu hati 2. Klien mengatakan

nyeri terasa perih dan seperti di tusuk-tusuk

3. Klien mengatakan nyeri timbul saat makan pedas/asam

Data Objektif

1. Klien tampak meringis kesakitan

2. Skala nyeri 7 (0- 10)

3. Klien tampak pucat 4. Klien tampak

memegangi area perut

Kontrol nyeri 1605 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri dapat hilang dengan kriteria hasil:

1. Klien tampak tidak meringis kesakitan

2. Skala nyeri 3 3. Pasien dapat

beristirahat dengan nyaman

Manajemen nyeri 1400

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset,/durasi, frekusensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus

2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat

3. Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri

4. Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat

5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

Pemberian analgesik 2210

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri

2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang

31

1 2 3 4 diresepkan

3. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan

4. Monitor tanda-tanda vital

2

Nausea b.d iritasi lambung d.d mengeluh mual Data Subjektif

1. Klien mengatakan mual dan rasa ingin muntah

2. Klien mengatakan tidak nafsu makan Data Objektif

1. Klien tampak mual 2. Klien tampak

lemah

Nafsu makan 1014 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nafsu makan dan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1. Mual yang dirasakan berkurang

2. Nafsu makan klien membaik

3. Klien tampak segar dan tidak lemas

Manajemen mual 1450

1. Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual

2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual

3. Pastikan bahwa obat antimetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan

4. Kendalikan faktor-faktor lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan)

5. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang bersifat personal yang memicu atau meningkatkan mual (kecemasan, takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan)

6. Dorong pola makan dengan porsi sedikit makanan yang menarik bagi pasien

Manajemen pengobatan 2380

1. Tentukan obat apa

32

1 2 3 4 yang diperlukan,dan

kelola menurut resep dan/protocol

2. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat

3 Intoleransi aktivitas

b.d kelemahan d.d merasa lemah Data Subjektif

1. Klien mengatakan lemas 2 . Klien mengatakan Aktivitasnya dibantu keluarga Data Objektif

1. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga seperti makan, minum, ke kamar mandi

2. Klien tampak lemah 3. Klien tampak tirah baring

Daya tahan 0001 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1. Melakukan aktivitas secara mandiri 2. Aktivitas fisik normal

Manajemen energi 0180

1. Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas yang dilakukan

2. Anjurkan klien memilih aktivitas-aktivitas yang membangun

3. Bantu klien dalam aktivitas sehari hari secara teratur sesuai kebutuhan

4. Anjurkan aktivitas sesuai kemampuan 5. Mengobservasi tanda-

tanda vital klien 6. Anjurkan pasien untk

memilih aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan

7. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot

Terapi aktivitas 4310 1. Bantu klien dan

keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas tertentu

2. Dorong aktivitas kreatif yang tepat

3. Sarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas yang tepat.

33

22. Catatan perkembangan

Tabel 3.6 Catatan perkembangan pada Ny. K di ruang lantai 3 RSU Handayani Kotabumi

Lampung Utara No dx Implementasi Evaluasi

1 2 3 1 Diagnosa 1

Tanggal 15 Mei 2019 Shift pagi pukul 08.00 - Melakukan pengkajian

nyeri komprehensif yang meliputi lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas

Pukul 08:30 - Mengecek perintah

pengobatan meliputi obat, dosis, dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan

Pukul 09:00 - Memberikan terapi

analgesik Keterolac 1 gr Ranitidine 1 mg

Pukul 10:00 - Mengukur tanda- tanda vital Pukul 11:00 - Mengajarkan tehnik non

farmakologi (mengajarkan pasien tehnik nafas dalam



Melihat dokumentasi buku catatan perkembangan perawat shift sore Pukul 16:00 - Memberikan terapi

Tanggal 15 Mei 2019 Pukul 08.10 S

- Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

- Klien mengatakan perih seperti di tusuk-tusuk

- Klien mengatakan nyeri timbul saat klien beraktifitas

Pukul 09:30 - Klien tampak nyaman setelah

disuntikan obat Pukul 10:05 - Tekanan darah 150/80 mmHg - Suhu aksila 36,8 C̊ - Frekuensi nadi 80x/m - Frekuensi pernapaan 22X/m Pukul 11:15 - Klien mengikuti cara tehnik napas

dalam yang diajarkan perawat

Pukul 16:30 - Klien mengatakan nyeri berkurang

setelah disuntikan obat

O - Klien tampak meringis - Klien memegangi lokasi nyeri - skala nyeri 7 A Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi - Mengobservasi perkembangan

nyeri - Pantau tanda- tanda vital

34


Pukul 19:00 - Melakukan kompres hangat

pada perut bagian yang nyeri


analgesic Keterolac 1 gr

- Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat

Fadhlurrahman sadiq

Tanggal 16 Mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Mengobservasi

perkembangan nyeri Pukul 09:00 - Memberikan terapi

analgesic Keterolac 1 gr Ranitidine 1 mg

Pukul 10:00 - Memastikan perawatan

analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat

Pukul 14:15 - Melakukan kompres

hangat pada perut bagian yang nyeri





Tanggal 16 Mei 2019 Pukul 08:05 S - Klien mengatakan nyeri masi hilang

timbul - Klien mengatakan mulai mengerti

penyebab nyeri

Pukul 09:30 - Klien mengatakan nyeri sedikit

berkurang dan terasa nyaman

O - Klien tampak meringis

Skala nyeri 5 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 82x/menit - Frekuensi pernapasan 20x/menit - Suhu aksila 36,5 C̊ Pukul 16:30

Klien mengatakan nyeri berkurang

A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi

- Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat

- Lanjutkan untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam bila nyeri terjadi

35

Pukul 17: 00 - Mengukur tanda-tanda

vital



- Anjurkan keluarga untuk mengompres hangat bagian nyeri

Fadhlurrahman sadiq

Tanggal 17 Mei 2019 Shift sore pukul 14:10

Mendorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat

Pukul 15:20 - Mengajarkan untuk

melakukan teknik relaksasi napas dalam bila nyeri terjadi

Pukul 15: 45 - Melakukan kompres hangat

pada bagian nyeri Pukul 16:00 - Memberikan terapi analgesik Keterolac 1 gr Pukul 17:30 - Mengukur tanda-tanda vital Pukul 19:00 - Mengecekperintah


Pukul 23:00 - Memberikan terapi analgesik

Keterolac 1 gr

Pukul 06:00 - Mengukur tanda-tanda vital



Tanggal 17 Mei 2019 Pukul 14:15 S - Klien mengatakan nyeri sedikit

hilang - Skala nyeri 3 Pukul 15:30 - Klien mengatakan sudah bisa

melakukan teknik relaksasi napas dalam dan nyeri sedikit hilang

Pukul 17:30 - Klien mengatakan nyaman setelah

disuntikan obat

Pukul 17: 40 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 83x/menit - Frekuensi pernapasan 23x/menit - Suhu aksila 36,5 ̊ C

Pukul 21:30 - Klien mengatakan nyeri berkurang

dan terasa nyaman

O - Klien tidak tampak meringis lagi - Skala nyeri 3 A - Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi dirumah - Melakukan teknis relaksasi nafas

dalam Fadhlurrahman sadiq

36

2 Diagnosa 2 Tanggal 15 mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Mengajarkan pasien untuk

belajar strategi mengatasi mual dengan minum air hangat

Pukul 08:15 - Mengidentifikasi faktor-

faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual

Pukul 08:20 - Menganjurkan klien untuk

tidak makan-makanan yang asam untuk menghindari mual

Pukul 09:00 - Memberikan terapi obat

Ondancentron 1 mg Cur Cuma 1 tab

Pukul 12:00 - Menganjurkan makan

sedikit tapi sering

- Pukul 14:15 Menganjurkan untuk minum air hangat

Pukul 15:00 - Kendalikan faktor-faktor

lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan)


Ondancentron 1 mg Ranitidine 1 mg Cur Cuma 1 tab


Pukul 08:10 Tanggal 15 mei 2019 S - Klien mengatakan mual - Klien tidak nafsu makan - Klien merasa ingin muntah Pukul 08:30 - Klien mengatakan mengerti yang

dikatakan oleh perawat Pukul 09:30

- Klien mengatakan mual terasa ilang setelah diberi obat

Pukul 12:00 - Klien tampak makan sedikit

Pukul 16:30 - Klien mengatakan mual berkurang

setelah disuntikan obat Pukul 17:15 - Tekanan darah 150/80 mmHg - Suhu aksila 36,8 C̊ - Frekuensi nadi 80x/m - Frekuensi pernapaan 22X/m

O - Klien tampak mual - Klien tampak lemah A Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi - Menganjurkan makan sedikit tapi

sering - Pastikan bahwa obat antimetik yang

efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan

37

Pukul 19:00 - Menganjurkan makan

sedikit tapi sering


Ondancentron 1 mg

Cur Cuma 1 tab

Fadhlurrahman sadiq

Tanggal 16 Mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Menganjurkan makan-

makanan dalam keadaan hangat untuk menambah nafsu makan dan menghindari mual



Pukul 10:00 - Melakukan observasi

tanda-tanda vital Pukul 12:00 - Menganjurkan klien untuk

makan-makanan yang bergizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Pukul 14:00 - Monitor pasien mengenai

efek terapeutik obat Pukul 16:00 - Memberikan terapi obat




Ondancentron 1 mg

Tanggal 16 Mei 2019 Pukul 08:00 S - Klien masih sedikit merasakan mual - Klien mengatakan sudah mulai nafsu

makan O - Pukul 09:30 - Klien tampak nyaman setelah

diberikan obat - Nafsu makan klien meningkat

Pukul 10:15 - Tekanan darah 140/90 - Frekuensi nadi 82x/ menit - Frekuensi pernapasan 22x/menit - Suhu aksila 36,5 ̊ C - Nafsu makan klien meningkat 5

sendok/porsi

Pukul 16:30 - Klien mengatakan mual terasa

berkurang setelah diberi obat

Pukul 17:15 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 82x/menit - Frekuensi pernapasan 20x/menit - Suhu aksila 36,5 C̊

A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi - Menganjurkan makan yang padat

gizi - Menganjurkan minum air hangat

38

Cur Cuma 1 tab

untuk mengatasi mual Fadhlurrahman sadiq

Tanggal 17 Mei 2019 Shift sore pukul 14:00 - Mengajarkan klien untuk

belajar strategi mengatasi mual untuk makan-makanan yang hangat

Pukul 15:00 - Mengidentifikasi faktor-

faktor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap mual



Pukul 17:00 - Mengukur tanda-tanda vital Pukul 20:00 - Kendalikan faktor-faktor

lingkungan yang mungkin membangkitkan mual (misalnya, bau yang tidak menyenangkan

Pukul 20:30 - Menganjurkan klien untuk

makan-makanan yang bergizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi


Ondancentron 1 mg

Tanggal 17 Mei 2019 Pukul 14:15 S - Klien mengatakan tidak mual lagi - Klien mengatakan sudah mulai

nafsu makan O Pukul 16:30 - Klien tampak lebih segar dan tidak

lemah - Klien tampak nyaman setelah

diberikan obat Pukul 17:10 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 83x/menit - Frekuensi pernapasan 23x/menit - Suhu aksila 36,5 ̊ C

A Masalah teratasi P Lanjutkan intervensi - Menganjurkan makan yang padat

gizi

39

Cur Cuma 1 tab

Fadhlurrahman sadiq

3 Diagnosa 3 Tanggal 15 Mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Membantuklien untuk

melakukan aktivitas yang dilakukan seperti berjalan

Pukul 10:10 - Menganjurkan klien memilih

aktivitas aktivitas yang membangun

Pukul 10:30 - Membantu klien dalam

aktivitas sehari hari secara teratur sesuai kebutuhan

Pukul 11:00 - Mengajarkan latihan ROM

aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan otot

Pukul 17:00 Mengukur tanda-tanda vital

Pukul 08:00 S - Klien mengatakan aktivitasnya di

bantu keluarga - Kien mengatakan masih terasa

lemah

Pukul 11:10 - Klien mengikuti latihan ROM

aktif/pasif

Pukul 17:05 - Tekanan darah 150/80 mmHg - Suhu aksila 36,8 C̊ - Frekuensi nadi 80x/m - Frekuensi pernapaan 22X/m

O - Klien tampak lemas - Klien tampak berbaring di tempat

tidur A Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi - Bantu klien mengidentifikasi pilihan

aktivitas yang dilakukan - Anjurkan aktivitas sesuai

kemampuan

Fadhlurrahman sadiq

40

Tanggal 16 Mei 2019 Shift pagi pukul 08:00 - Mengidentifikasi pilihan

aktivitas yang dilakukan Pukul 09:10

- Menganjurkan klien memilih aktivitas aktivitas yang membangun

Pukul 10:30 - Membantu klien dalam

aktivitas sehari hari secara teratur sesuai kebutuhan

Pukul 14:00 - Mengajarkan metode-

metode untuk meningkatkan aktivitas yang tepat

Pukul 16:00 - Menganjurkan pasien untk

memilih aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan

Pukul 17:00 - Mengukur tanda-tanda vital Pukul 20:00 - Menganjurkan aktivitas

sesuai kemampuan

Tanggal 16 Mei 2019 Pukul 18:00 S - Klien mengatakan lemas berkurang - Klien mengatakan aktivitasnya

sudah bisa secara mandiri

Pukul 17:10 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 82x/menit - Frekuensi pernapasan 20x/menit - Suhu aksila 36,5 C̊

O - Klien tampak Lebih membaik - Keluarga mengatakan klien sudah

dapat berjalan ke kamar mandi

A Masalah teratasi sebagian P Lanjutkan intervensi - Bantu klien mengidentifikasi

pilihan aktivitas yang dilakukan

- Dorong aktivitas kreatif yang tepat

- Observasi tanda tanda vital klien

Fadhlurrahman sadiq

3 Tanggal 17 Mei 2019 Shif sore pukul 14:00 - Membantuklien

mengidentifikasi aktivitas yang dilakukan

Pukul 14:15 - Menganjurkan aktivitas

sesuai kemampuan

Tanggal 17 Mei 2019 Pukul 14:10 S - Klien mengatakan tidak lemas lagi - Keluarga mengatakan klien sudah

mulai beraktivitas mandiri seperti ke kamar mandi tetapi terkadang masih di bantu keluarga

41

Pukul 17:00 - Mengukur tanda tanda vital

klien

Pukul 20:00 - Mendorong aktivitas kreatif

yang tepat Pukul 07:00 Menyarankan metode-metode untuk meningkatkan aktivitas yang tepat

O - Klien tampak sehat - Klien tampak kembali beraktivitas

mandiri Pukul 17:10 - Tekanan darah 140/90 mmHg - Frekuensi nadi 80x/menit - Frekuensi pernapasan 22x/menit - Suhu aksila 36,8̊ C A Masalah teratasi P Hentikan intervensi

Fadhlurrahman sadiq

bab iii laporan studi kasus -...

Documents