32

BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama:An. MUmur:5 tahun 11 bulanBerat Badan:16 kgBangsa:IndonesiaSuku:BanjarAgama:IslamPekerjaan:Belum bekerjaAlamat:Jl. Handil Buluan RT.4MRS:10 Februari 2014

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama:Demam2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien panas sejak setengah bulan yang lalu. Panas muncul mendadak dan naik-turun. Panas naik ketika sore dan malam hari, kemudian turun ketika pagi hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut. Nyeri perut muncul pertama kali bersamaan dengan panas. Nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Nyeri terasa seperti kembung. Pasien menyangkal merasakan mual dan muntah. Nafsu makan pasien juga menurun. Pasien yang tadinya makan sepiring penuh, sekarang hanya beberapa sendok. BAB pasien juga cair. Pasien BAB cair beberapa kali, sekali sebelum masuk rumah sakit dan dua kali setelah masuk rumah sakit. BAB pasien cair dan berlendir. BAB hitam atau berdarah disangkal. Pasien juga mengalami nyeri kepala. Nyeri kepala timbul bersamaan dengan demam.Saat pertama kali demam, pasien dibawa keluarga ke puskesmas. Di puskesmas, pasien diberikan obat penurun panas. Saat diberikan, awalnya panas pasien turun, kemudian naik lagi. Setelah beberapa hari, pasien dibawa lagi ke puskesmas. Puskesmas lalu merujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Di RSUD Ulin, pasien dites darah dan dirawat inap3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah menderita penyakit serupa sebelumnya. Pasien pernah menderita diare pada umur 18 bulan dan dirawat di rumah sakit. Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit alergi, hipertensi, kencing manis, maupun asma.4. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien juga tidak terdapat riwayat alergi, hipertensi, kencing manis, maupun asma.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan Umum1. Keadaan Umum:Tampak lemah2. Keadaan sakit:Tampak sakit sedang3. Kesadaran: Compos Mentis4. Tanda Vital: TD =80/60mmHgN = 117x/menitRR = 32x/menitT = 38,6oC5. Kulit :Kelembaban cukup, turgor baik, ikterik tidak ada.B. Pemeriksaan Kepala dan LeherUmum:bentuk normalRambut:warna hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabutMata:palpebra simetris dan tidak ada edem konjungtiva :tidak anemis sklera :tidak ikterik pupil:isokor, diameter 2 mm / 2 mm refleks cahaya:(+/+) normalMulut:bentuk normal dan simetris,mukosa tidak anemis dan tidak terdapat stomatitis,gusi tidak mudah berdarah dan tidak terdapat pembengkakanlidah simetris, tidak pucat, tidak tremor, berselaput warna putih ditengah dan hiperemis di bagian tepifaring tidak edem dan tidak hiperemistonsil tidak edem dan tidak hiperemisLeher :tidak terlihat pulsasi vena jugularis dan tekanannya normalTidak terdapat pembesaran getah beningTidak terdapat kaku kudukTidak terdapat masaTidak terdapat tortikalis C. Pemeriksaan ToraksUmum:bentuk dada simetris, retraksi tidak ada, intercostal space tidak melebarParu:I=Gerakan nafas simetrisP= Fremitus fokal tidak teraba, nyeri tekan tidak adaP = Sonor, nyeri ketuk tidak adaA = Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)Jantung: I = tidak terdapat iktus kordisP = Thrill tidak terabaP = Batas Kanan ICS II-IV LPS Dextra Batas Kiri ICS II LPS ICS VI LMC SinistraBatas Atas ICS II LPS Dextra ICS II LPS SinistraA = Bunyi Jantung I dan II tunggalBising tidak adaD. Pemeriksaan AbdomenI=tampak datarP =Hepar teraba 3 cm dibawah arcus costae, tepi rata, permukaan tidak berbenjol, nyeri tekan tidak ada.Lien dan massa tidak terabaP =TimpaniA=Bising usus (+) normalE. Pemeriksaan EkstremitasUmum: Atas:Akral hangat, edem (-/-), paresis (-/-) Bawah: Akral hangat, edem (-/-), paresis (-/-)Neurologis:LenganTungkai

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasBebas

TonusNormalNormalNormalNormal

TrofiTidak terdapat atrofiTidak terdapat atrofiTidak terdapat atrofiTidak terdapat atrofi

KlonusTidak terdapat klonusTidak terdapat klonusTidak terdapat klonusTidak terdapat klonus

Reflek FisiologisBPR (+2)TPR (+2)BPR (+2)TPR (+2)APR (+)KPR (+)APR (+)KPR (+)

Reflek PatologisHoffman (-)Tromner (-)Hoffman (-)Tromner (-)Babinski (-) Chaddock (-)Gonda (-)Gordon (-)Oppenheim (-)Schaeffer (-)Babinski (-) Chaddock (-)Gonda (-)Gordon (-)Oppenheim (-)Schaeffer (-)

SensibilitasNormalNormalNormalNormal

Tanda MeningealBrudzinski I (-) II (-)Kernick (-)Kaku Kuduk (-)Brudzinski I (-) II (-)Kernick (-)Kaku Kuduk (-)Brudzinski I (-) II (-)Kernick (-)Kaku Kuduk (-)Brudzinski I (-) II (-)Kernick (-)Kaku Kuduk (-)

F. Pemeriksaan susunan sarafN I-XII = dalam batas normalG. Pemeriksaan genitaliaPenis dan testis normal. Epispadia (-) Hipospadia (-)H. Pemeriksaan anusAnus normal

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Tanggal 10 Februari 2014PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin8,811,00-16,00g/dl

Lekosit7,64,0-10,5ribu/ul

Eritrosit3,824,0-5,50juta/ul

Hematokrit28,332,00-44,00vol%

Trombosit286150-450ribu/ul

RDW-CV18,311,5-14,7%

MCV, MCH, MCHC

MCV74,380,0-97,0Fl

MCH23,027,0-32,0Pg

MCHC31,032,0-38,0%

Hitung Jenis

Gran%39,650,0-70,0%

Limfosit%44,725,0-40,0%

MID%15,74,0-11,0%

Gran#3,002,50-7,00ribu/ul

Limfosit#3,41,25-4,0ribu/ul

MID#1,2ribu/ul

Widal

Salmonella Typhi O1/320Negative

Salmonella Thypi H1/320Negative

Salmonella Paratyphi AO1/160Negative

Salmonella Paratyphi AHNegativeNegative

Salmonella Paratyphi BO1/160Negative

Salmonella Paratyphi BH1/80Negative

Salmonella Paratyphi CONegativeNegative

Salmonella Paratyphi CVNegativeNegative

V. RESUMEAnak laki-laki, 5 tahun, keluhan demam sejak setengah bulan sebelum masuk RS, demam bersifat step ladder, kepala pusing, nyeri perut di seluruh lapang abdomen, nafsu makan menurun, BAB cair berlendir, tanpa darah. Pengukuran tanda vital didapatkan tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 117 kali/menit, respirasi 32 x/menit dan suhu tubuh 38,6C. Pemeriksaan lidah didapatkan adanya coated tongue. Pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali 3 cm dibawah arcus costae. Hasil pemeriksaan serologi Widal didapatkan peningkatan titer S. typhi O sebesar 1/320.VI. DIAGNOSIS KERJADemam tifoid

VII. PENATALAKSANAANIVFD D5 NS 12tpmDrip Pharmadol 250mg/8jam (k/p)Inj. Ceftriaxon 2x600mg

VIII.USUL PEMERIKSAANTubex test, Kultur feses

XI.PROGNOSISQuo ad vitam:BonamQuo ad fungtionam:BonamQuo ad sanasionam:Dubia ad bonam

X.FOLLOW-UPSubjective11 Februari 2014(Hari 1 perawatan)12 Februari 2014(Hari 2 perawatan)13 Februari 2014(Hari 3 perawatan)

Demam+++

Sakit Kepala+++

BAB cair-+Berlendir (+)+Berlendir (+)

Sakit perut+++

Objective

Tanda vitalTD = -HR = 75x/menitRR = 19x/menitT = 37,3CTD = -HR = 73x/menitRR = 23x/menitT = 36,7CTD = 110/80mmHgHR = 72x/menitRR = 23x/menitT = 36,8C

KulitPucat (+) turgor cepat kembali (+)Pucat (+) turgor cepat kembali (+)Pucat (+) turgor cepat kembali (+)

KepalaMesosephaliMesosephaliMesosephali

LeherPembesaran kelenjar getah bening (-)Pembesaran kelenjar getah bening (-)Pembesaran kelenjar getah bening (-)

MataKonjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-)

HidungPernafasan cuping hidung (-)Pernafasan cuping hidung (-)Pernafasan cuping hidung (-)

MulutPucat (+)Sianosis (-)Pucat (+)Sianosis (-)Pucat (+)Sianosis (-)

ThoraxI = simetris (+) retraksi (-)Per = sonorPal = fremitus fokal (-)A = Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1=S2 tunggal, bising (-)I = simetris (+) retraksi (-)Per = sonorPal = fremitus fokal (-)A = Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1=S2 tunggal, bising (-)I = simetris (+) retraksi (-)Per = sonorPal = fremitus fokal (-)A = Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1=S2 tunggal, bising (-)

AbdomenI = tampak datarA = Bising usus (+)Per = timpaniPal = hepar teraba 3cm BAC, konsistensi kenyal, perukaan rata, tepi tajam.Lien dan massa tidak terabaI = tampak datarA = Bising usus (+)Per = timpaniPal = hepar teraba 3cm BAC, konsistensi kenyal, perukaan rata, tepi tajam.Lien dan massa tidak terabaI = tampak datarA = Bising usus (+)Per = timpaniPal = hepar teraba 3cm BAC, konsistensi kenyal, perukaan rata, tepi tajam.Lien dan massa tidak teraba

EkstremitasAkral hangat (+) edem (-) parese (-)Akral hangat (+) edem (-) parese (-)Akral hangat (+) edem (-) parese (-)

AssessmentDemam TifoidDemam TifoidDemam Tifoid

PlanningIVFD D5 NS 12 tetes per menit

Drip Pharmadol 250mg/8jam (k/p) demamIVFD D5 NS 12 tetes per menit

Drip Pharmadol 250mg/8jam (k/p) demam

Inj. Ceftriaxon 2x600mgIVFD D5 NS 12 tetes per menit

Drip Pharmadol 250mg/8jam (k/p) demam

Inj. Ceftriaxon 2x600mg

Subjective14 Februari 2014(Hari 4 perawatan)15 Februari 2014(Hari 5 perawatan)16 Februari 2014(Hari 6 perawatan)

Demam++-

Sakit Kepala---

BAB cair---

Sakit perut++-

Objective

Tanda vitalTD = 100/60mmHgHR = 73x/menitRR = 24x/menitT = 34,4CTD = 90/70HR = 103x/menitRR = 23x/menitT = 36,6CTD = 80/60mmHgHR = 98x/menitRR = 24x/menitT = 36,8C

KulitPucat (-) turgor cepat kembali (+)Pucat (-) turgor cepat kembali (+)Pucat (-) turgor cepat kembali (+)

KepalaMesosephaliMesosephaliMesosephali

LeherPembesaran kelenjar getah bening (-)Pembesaran kelenjar getah bening (-)Pembesaran kelenjar getah bening (-)

MataKonjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

HidungPernafasan cuping hidung (-)Pernafasan cuping hidung (-)Pernafasan cuping hidung (-)

MulutPucat (-)Sianosis (-)Pucat (-)Sianosis (-)Pucat (-)Sianosis (-)

ThoraxI = simetris (+) retraksi (-)Per = sonorPal = fremitus fokal (-)A = Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1=S2 tunggal, bising (-)I = simetris (+) retraksi (-)Per = sonorPal = fremitus fokal (-)A = Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1=S2 tunggal, bising (-)I = simetris (+) retraksi (-)Per = sonorPal = fremitus fokal (-)A = Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), S1=S2 tunggal, bising (-)

AbdomenI = tampak datarA = Bising usus (+)Per = timpaniPal = hepar teraba 3cm BAC, konsistensi kenyal, perukaan rata, tepi tajam.Lien dan massa tidak terabaI = tampak datarA = Bising usus (+)Per = timpaniPal = hepar teraba 3cm BAC, konsistensi kenyal, perukaan rata, tepi tajam.Lien dan massa tidak terabaI = tampak datarA = Bising usus (+)Per = timpaniPal = hepar teraba 3cm BAC, konsistensi kenyal, perukaan rata, tepi tajam.Lien dan massa tidak teraba

EkstremitasAkral hangat (+) edem (-) parese (-)Akral hangat (+) edem (-) parese (-)Akral hangat (+) edem (-) parese (-)

AssessmentDemam TifoidDemam TifoidDemam Tifoid

PlanningIVFD D5 NS 12 tetes per menit

Drip Pharmadol 250mg/8jam (k/p) demam

Inj. Ceftriaxon 2x600mgIVFD D5 NS 12 tetes per menit

Drip Pharmadol 250mg/8jam (k/p) demam

Inj. Ceftriaxon 2x600mgIVFD D5 NS 12 tetes per menit

Drip Pharmadol 250mg/8jam (k/p) demam

Inj. Ceftriaxon 2x600mg

23