bab iii laporan asuhan keperawatan a. 1. masuk...

45

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Berikut ini adalah laporan asuhan keperawatan pada penderita CKD di

RSUD Tugurejo Semarang. Pengobservasian dilakukan pada tanggal 22 Februari

2011.

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

Pasien bernama Tn. P 50 tahun dari suku Jawa, beragama Islam, pasien

sudah menikah, pendidikan SMP, pasien tinggal di Ngaliyan. Pasien

masuk rumah sakit pada tanggal 21 Februari 2011, dengan nomer rekam

medis 09-40-24 dan diagnosa medis CKD. Selama dirumah sakit pasien

ditanggung oleh Tn. T 25 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan karyawan

swasta, Tn. T adalah anak pasien.

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan sesak napas

sejak dua hari yang lalu. Sesak napas akan meningkat saat beraktifitas

dan pada malam hari, dan sesak napas akan menurun apabila tiduran

dengan kepala ditinggikan. Pasien dirawat di RSUD Tugurejo dengan

diagnosa CKD, pasien datang sejak tanggal 21 Februari 2011 dengan

keluan sesak napas, dan gatal-gatal. Keluhan dirasakan secara bertahap

dalam dua hari, dan belum ada upaya untuk mengatasinya.

46

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium gejala yang timbul akibat

peningkatan ureum kreatinin (Ureum 97 mg/dl, Creatinin 16,9 mg/dl).

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien sebelum mengalami penyakit CKD punya riwayat DM sejak

sepuluh tahun yang lalu. Setelah mengalami CKD pasien mengalami

Hipertensi. Sejak tiga bulan yang lalu pasien telah menjalani HD

(Hemodialisa) selama 2 kali seminggu pada hari selasa dan jumat, dan

tiap kali HD membutuhkan waktu sekitar empat jam.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami

penyakit seperti dirinya. Namun ayah pasien mengalami Hipertensi

dan ibunya mengalami DM.

3. Pengkajian pola fungsional Gordon.

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan saat ini sedang mengalami sakit parah. Pasien

juga mengatakan tidak begitu tahu tentang penyakit yang dialaminya

saat ini, pasien mengatakan hanya tahu kalau dia sakit ginjal. Pasien

dan keluarga mengatakan setelah mengetahui kalau pasien sakit ginjal,

pasien diberitahu oleh dokter untuk membatasi cairan dan makanan

rendah protein, dan tinggi kalori seperti makan banyak nasi dan

mengurangi tempe dan tahu, telur, ikan serta daging sedikit dan tidak

boleh setiap hari. Maka pasien berusaha mematuhinya dengan

sekarang minum hanya satu gelas besar air/hari kira-kira 400 ml, dan

47

menghindari makan tahu dan tempe, serta daging dan ikan hanya

sedikit dan kadang-kadang.

Pasien mengatakan untuk menjaga kesehatannya pasien melakukan

cek gula darah dan hipertensi ke rumah sakit Tugurejo tiap dua minggu

dan selalu melakukan HD tepat waktu. Selain itu pasien juga

mengkonsumsi obat yang diberikan tiap kali kontrol dengan rajin,

namun pasien tidak dapat menjelaskan apa obatnya karena lupa dan

sekarang obatnya sudah habis. Pasien tidak mengalami kendala dalam

pengobatan karena memakai jamkesmas. Pasien sering dirawat

dirumah sakit karena tidak mematuhi pembatasan cairan dengan baik,

keluarga pasien mengatakan saat akan dilakukan HD pasien minum

setengah botol aqua besar dan minumannya sehari-hari , total + 1100

cc. Hal ini dibiarkan karena sebentar lagi airnya akan ditarik lagi.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Pasien mengatakan keadaan sakit saat ini membuatnya tidak nafsu

makan, makanan dihabiskan ¼ porsi setiap mendapatkan diit. Pasien

juga mengatakan kalau minum sekarang juga dibatasi dengan hanya

boleh minum 1 gelas es/hari kira-kira 400 ml. Enam bulan terahir ini

pasien mengaku kalau berat badan pasien turun, mulanya berat badan

pasien 70 kg dan sekarang saat ditimbang beratnya jadi 65 kg (sebelum

HD). Pada saat ini pasien mendapatkan infus Ringer Laktat 15

tetes/menit.

48

c. Pola eliminasi

Pasien mengatakan sudah dua hari ini tidak BAB, namun pasien

juga mengatakan kalau memang BABnya tidak pernah teratur. Pasien

juga mengatakan kalau BAB biasanya + 100 ml/hari lembek. Pasien

juga mengatakan kulitnya gatal dan kering. Pasien mengatakan kalau

kencing sedikit + 150 cc/hari, IWL pasien 284 ml.

d. Pola aktifitas dan latian

Pasien mengatakan sudah tidak bekerja sejak dua tahun yang lalu.

Selama dirumah segala aktivitas kecuali aktivitas toiletting, semua

dibantu oleh keluarga. Pasien juga mengatakan tidak pernah olahraga

dan selalu mudah kelelahan saat melakukan aktivitas apapun. Pasien

saat dirawat dirumah sakit mengatakan lemes, aktivitas dibantu oleh

keluarga dan perawat. Kekuatan otot pasien skala 4, dengan melawan

grafitasi dan menahan tekanan minimal.

e. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan biasa tidur jam 9 malam, dan siang hari tidak

biasa untuk tidur. Pasien mengatakan biasa tidur dengan kasur, bantal,

dan slimut. Semenjak masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur selama

dua malam, dan siang hanya tidur selama 1-2 jam saja.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Pasien mengatakan mata kirinya sudah tidak dapat digunakan dan

yang kanan pandangannya sudah kabur. Sementara untuk indra

49

pendengaran, pengecap, peraba, dan pembau tidak ada keluhan. Pasien

juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan.

Pasien mengatakan dapat mengingat apa yang disampaikan oleh

dokter. Pasien masih dapat bicara dengan jelas dan dapat mengambil

keputusan yang sederhana. Pasien sering pusing, dan pusing meningkat

pada malam hari atau saat tekanan darahnya naik, serta pusingnya akan

hilang / berkurang saat dibuat tidur atau tensinya turun. Pasien

mengatakan kadang nyeri dipinggang dengan skala nyeri mencapai

skala 7, sampai tidak bisa tidur, nyeri juga kadang ada didaerah kepala

sampai tengkuk.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan kalau dirumah masih bergaul dengan tetangga

dan dapat berkomunikasi dengan jelas, mampu mengekspresikan diri,

serta mengerti perasaan orang lain. Saat ini Tn. T adalah anak dan

orang terdekat bagi pasien, dan pasien jika ada kesulitan maupun ada

jadwal untuk pengobatan selalu minta bantuan pada anaknya tersebut.

Pasien juga mengatakan tidak ada masalah dalam hubungannya dengan

keluarga yang lain.

h. Pola reproduksi sexsual

Pasien mengatakan sejak mempunyai penyakit ginjal pasien jadi

jarang berhubungan dengan istri karena tiap kali hubungan pasien

mengalami sesak napas dan perasaan kurang puas.

50

i. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien mengatakan saat ini dirinya sedang sakit parah dan yang

dipikirkannya saat ini adalah bagaimana caranya agar bisa sembuh,

agar masih dapat melihat putrinya yang paling kecil menikah. Pasien

terlihat sedih dan mengatakan sangat sedih dengan kondisinya saat ini.

Pasien terlihat menutupi kondisinya pada perawat. Pada konsep diri

didapatkan data :

1) Citra diri : Pasien mengatakan kondisi tubuhnya sudah tidak seperti

dulu lagi. Kondisinya saat ini lemah dan kakinya juga

membengkak, serta kulitnya kering.

2) Identitas : Pasien mengatakan sebelum sakit dirinya adalah kepala

keluarga dan seorang bapak, namun setelah sakit pasien

mengatakan sudah tidak mampu melakukan tugasnya dan sekarang

digantikan oleh anaknya yaitu Tn. T.

3) Peran : Pasien mengatakan sebelum sakit dia adalah tulang

punggung keluarga. Namun setelah sakit perannya digantikan oleh

anaknya yaitu Tn. T.

4) Ideal diri : Pasien mengatakan berharap kondisi fisiknya dapat

kembali seperti dulu lagi dan dapat bekerja lagi untuk meringankan

beban keluarga.

5) Harga diri : Pasien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini,

pasien mengatakan malu dengan kakinya yang bengkak dan

kulitnya yang kering.

51

j. Pola koping

Pasien mengatakan masih dapat mengambil keputusan sendiri.

Pasien mengatakan apabila ada masalah akan mendiskusikannya

dengan anggota keluarga yang lain. Sedangkan untuk masalah

kesehatannya pasien rutin untuk melakukan kegiatan pengobatan

ataupun cek up, serta pembatasan diit makanan dan minuman.

k. Pola kepercayaan

Pasien mengatakan kepercayaannya untuk sembuh adalah adanya

iman pada Allah. Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit

tidak bisa sholat 5 waktu. Pasien mengatakan tidak enak meninggalkan

sholat. Pasien tidak sholat karena takut untuk berwudhu karena

terpasang infus, takut bila infusnya lepas ataupun ada darah yang naik.

Pasien juga mengatakan lemes untuk berwudhu kekamar mandi

sendiri.

4. Pengkajian fisik

a. Pasien tampak sesak napas, kesadar penuh atau compos mentis.

b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 190/160 mmHg, suhu 36o C,

respirasi rate 26 x/menit secara teratur, nadi 100 x/menit teratur, kuat ,

dangkal, dan seirama dengan jantung.

c. Antropometri : Tinggi badan (TB) pasien 165 cm, dengan berat-badan

(BB) 65 kg. Indek Masa Tubuh (IMT) : TB/BB2 = 23,88 (normal).

d. Pemeriksaan kepala : Kepala pasien tidak ada benjolan, simetris, tidak

ada lesi atau luka. Mata pasien tampak anemis, yang kiri tidak dapat

52

melihat dan yang kanan kabur, pasien tidak menggunakan kacamata.

Hidung pasien tampak bersih dan tidak ada sekret, masih dapat

membaui dengan baik, ada cupping hidung. Telinga pasien tampak

kotor, tampak ada kotoran telinga, namun pasien masih dapat

mendengar dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu dengar.

Mulut dan bibir kering, mukosa pucat, dan bau mulut uremi.

e. Pemeriksaan dada (paru) : Bentuk dada pasien simetris, tidak terdapat

luka, terdapat otot bantu napas pada pasien, terdengar suara napas

tambahan yaitu rongkhi basah.

f. Pemeriksaan jantung : Tidak tampak denyut jantung dari luar, jantung

tidak mengalami pembesaran, tidak terdapat bunyi jantung ketiga,

denyut jantung dan nadi teratur, dan seirama. Tekanan darah 190/160

mmHg, dan nadi 100 x/menit.

g. Abdomen : Tidak ada luka pada abdomen, bising usus 16 x/menit,

tidak kembung, dan tidak ada masa.

h. Genital : Pasien tidak terpasang khateter, tidak ada kelainan dan luka

pada genitalia pasien.

i. Ekstremitas : Ekstremitas pasien masih dapat digerakkan dengan

normal, capillary refil kembali dalam 1 detik. Kulit pasien berwarna

sawo matang, terjadi hiperpigmentasi pada ekstremitas bawah, kulit

kering, turgor baik, terjadi edema pada kaki, integritas kulit utuh, ada

bekas luka garukan pada tangan, kaki dan perut. Pasien masih dapat

bergerak dengan normal, area tusukan infus tidak terjadi edema, pada

53

siku terdapat benjolan akibat therapi dialisis. Skala otot 4 (75%)

gerakan penuh melawan gravitasi dan tekanana minimal.

5. Data penunjang

a. Pemeriksaan darah laboratoriu pada tanggal 21 Februari 2011 :

1) Pemeriksaan kimia klinik :

GDS (gula darah sewaktu) 126 mg/dl dengan nilai normal < 110

mg/dl, Ureum 97 mg/dl dengan nilai normal 10-50 mg/dl,

Creatinin 16,9 mg/dl normalnya 0,6-1,2 mg/dl, Kalium : 4,0

mmol/dl dengan nilai normal 3,5-5,1 mmol/l, Natrium :126

mmol/dl dengan nilai normal 136-145 mmol,

2) Pemeriksaan darah rutin :

WBC (white blod cell) 7,27 103/ul nilai normalnya 4,8-10,8 103/ul,

RBC (red blod cell) 2,81 103/ul nilai normalnya 4,7-6,1 103/ul,

Hemoglobin 7,9 g/dl nilai normalnya 14-18 g/dl, Limphosit 21,7 %

nilai normalnya 25-40 %, monosit 8,5 % dengan nilai normalnya 2-

8 %, Eosinofil 4,4 % dengan nilai normal 2-4 %.

b. Tanggal 21 Februari 2011 telah dilakukan transfusi darah 3 kolf /

kantung dengan jenis PRC (paket red cell), golongan darah AB dengan

rhesus (+). Pasien juga telah diberikan Meylon (Natrium Bikarbonat 84

mg/ml dengan osmolaritas 2 osml/ml.

c. Pasien mendapatkan diit uremi dengan rendah protein dan tinggi

kalori.

54

d. Pasien mendapatkan pembatasan cairan 400 ml/hari. Pasien biasanya

juga minum sekitar 750 ml air sebelum dilakukan HD.

e. Therapi yang diberikan pada pasien adalah :

1) Infus 15 tetes/menit =1500 ml/hari

2) Furosemid 2 mg, sebanyak 3 x/hari.

3) Asam Folat oral 3 x 1 tablet/hari.

B. PENGELOMPOKAN DATA

Data subyektif Data obyektif

a. Sesak napas dari tanggal

20 sampai sekarang.

a. Ada pergerakan otot bantu napas,

respiratori reat 26 x/menit,

terdapat cuping hidung, terdapat

bunyi napas tambahan (rongkhi

basah).

b. Tidak dapat tidur

selama dua hari ini.

Kepalanya pusing.

b. Terdapat kantong mata pada mata

pasien, wajah terlihat sayu dan

pucat, tekanan darah 190/160.

mmHg. Nadi 100 x/menit, seirama

dengan jantung, kuat dan dangkal.

Capillary refil kurang kembali

dalam 1 detik.

c. Gatal-gatal c. Pasien terlihat menggaruk

tubuhnya.

d. Tidak nafsu makan d. Diit pasien dimakan ¼ porsi saja.

e. Lemas . e. Aktifitas dibantu penuh oleh

keluarga dan perawat. Pasien dalam

kondisi sadar penuh. IMT 25,3, Hb

pasien 7,9 g/dl.

f. Merassa bersalah

meninggalkan sholat.

f. Pasien tidak sholat selama sakit dan

terlihat gelisah.

55

Data subyektif Data obyektif

g. Malu dengan

kondisinya.

h. Kaki kanan dan kiri

edema. Pasien

mengatakan minum

sehari hanya satu gelas

es.

g. Terdapat edema pada kaki pasien

dan pasien berusaha menutupi

h. Pasien mendapatkan minum + 400

ml/hari. Namun dari pengakuan

keluarga pasien tiap kali akan di

HD minum + 750 ml. Makanan dan

obat pasien + 100 ml, infus 1500

ml/hari. BAK pasien 150 ml/hari,

dengan IWL 284 ml, balance +

1566 ml. CCT pasien 4,8 ml/menit.

56

Sindrom uremia

Mual, muntah,anorek

CES meningkat

Edema paru

Intoleransi aktivitas Kelelahan otot

DM

Sakit kepala

C. PATHWAYS KASUS

Perub.pola napas

Aliran darah keginjal turun

Retinopati

GFR turun

CKD

Penurunan fungsi eksresi ginjal Peningkatan Retensi

Na & H2O Sekresi eritropoitin turun

Pruritus

Gg. Integritas kulit

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Asidosis

Hiperventilasi

Tek. kapiler naik

Vol. interstisial naik

Produksi Hb turun

oksihemoglobin turun

Meninggalkan sholat

Gg. Perfusi jaringan

Suplai O2 jaringan

turun

Edema jaringan

Kelebihan cairan

Tidak mampu mengekresi

asam(H)

Anoreksia mual muntah

Penurunan rasa percaya diri

Distresss sepiritual

Gangguan tidur

Peningkatan tekanan darah

Ansietas

57

D. ANALISA DATA

No Data Problem Eliologi

1. DS : Pasien mengatakan sesak napas

sejak dua hari yang lalu.

DO : Terdapat otot bantu napas, RR

26 x/menit, terdapat cuping hidung,

bunyi napas rongkhi basah. Pasien

tidak dapat tidur dengan datar.

Pola napas tidak

efektif.

Hiperventilasi

paru dan edema

pulmonal.

2. DS : Pasien mengatakan kakinya

bengkak.

DO : Terdapat edema pada kaki,

terdapat bunyi nafas tambahan yaitu

rongkhi basah, pasien minum 400

ml/hari, dan sebelum HD biasa minum

750 ml, pasien mendapat infus 1500

ml/hari, makanan dan obat 100

ml/hari. Output 150 cc, IWL = (15x

BB x jam) / 24 = 284 cc. CCT (140-

umur) x BB / (72 x cadar cretinin) =

4,8 ml/menit.

Kelebihan volume

cairan.

Penurunan fungsi

ginjal, ketidak

patuhan dalam

pembatasan

cairan.

3. DS : Pasien mengatakan dua hari ini

tidak tidur, dan kepalanya pusing.

DO : Terdapat kantung mata pada

pasien, pasien terlihat sayu dan

pucat, TD : 190/160 mmHg, nadi 100

x/menit dengan teratur dan ritmis

dengan jantung.

Gangguan pola

istirahat tidur.

Peningkatan

tekanan darah.

4. DS : Pasien mengatakan lemas.

DO : Aktifitas pasien dibantu oleh

keluarga dan perawat. Pasien dalam

keadaan sadar

Intoleransi aktifitas.

Kelemahan.

58

No Data Problem Eliologi

penuh. Kekuatan otot pasien skala 4

dengan melawan grafitasi dan tekanan

minimal.

5. DS : pasien mengatakan pusing.

DO : Hb sebelum transfusi turun jadi

7,9 g/dl. Pasien sadar penuh. Capillary

refil kurang dari 3 detik.

Resiko gangguan

perfusi jaringan.

Penurunan O2

dalam jaringan.

6. DS : Pasien mengatakan tidak nafsu

makan.

DO : Diit hanya dimakan ¼ porsi,

berat-badan pasien 65 kg dengan

tinggi badan 165 cm dan IMT = BB /

TB (m2) = 23,88 (normal). Mulut

pasien bau uremi.

Resiko nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh.

Anoreksia.

7. DS : Pasien mengatakan gatal-

gatal, dan kakinya bengkak.

DO : Pasien terlihat menggaruki

tubuhnya, kedua kaki edema dan

warna hitam.

Resiko kerusakan

integritas kulit.

Pruritis dan

edema.

8. DS : Pasien mengatakan merasa

bersalah meninggalkan

sholat.

DO : Pasien tidak sholat selama sakit

dan pasien tampak gelisah.

Distress spiritual. Meninggalkan

kebiasaan

beribadah.

9. DS : Pasien mengatakan malu dengan

kondisinya, pasien terlihat menutupi

kakinya.

DO: Kaki pasien edema, kulit pasien

kering.

Gangguan penurunan

kepercayaan diri.

Perubahan fisik

akibat perjalanan

penyakit.

59

E. DIAGNOSA, INTERVENSI DAN EVALUASI

1. Diagnosa : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi,

edema paru ditandai dengan terdapat cuping hidung, otot bantu nafas,

terdapat rongkhi basah dan RR 26 x/menit.

a. Intervensi keperawatan:

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

diharap pola napas kembali efektif.

Kriteria hasil : tidak terjadi dispnea, RR 16-20 x/menit, tidak terdapat

penggunaan otot bantu napas, tidak ada rongkhi basah.

Rencana :

1) Monitor pernapasan klien, kecepatan, adanya gerak otot bantu

napas, dispnea, sianosis dan perubahan RR.

2) Auskultasi bunyi napas tiap tiga jam dan catat adanya penambahan

bunyi napas seperti adanya rongkhi basah.

3) Tinggikan kepala pasien dan bantu pasien untuk mengubah posisi,

lakukan ambulasi pada pasien sedini mungkin.

4) Batu pasien untuk napas dalam dan obserfasi adanya batuk.

5) Kolaborasi dilakukannya rontgen.

6) Berikan tambahan O2 3 L/menit dengan nasal kanul.

7) Lakukan HD sesuai jadwal, 2 x seminggu.

8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x/hari (intravena) sesuai advis.

60

b. Implementasi dan Evaluasi :

Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 Februari 2011

dengan tindakan memonitor pernapasan klien, kecepatan pernapasan,

adanya gerak otot bantu napas, adanya dispnea, sianosis dan

perubahan RR, memeriksa bunyi napas dan mencatat adanya

penambahan bunyi napas seperti adanya rongkhi basah. Tindakan lain

adalah meninggikan kepala pasien dan membantu pasien untuk

mengubah posisi, membantu pasien untuk napas dalam dan

mengobservasi adanya batuk. Penulis juga melakukan kolaborasi

pemberian O2 tambahan dengan nasal kanul dengan kecepatan 3

liter/menit, memberikan Furosemid 2 mg dan kolaborasi dilakukannya

HD.

Evaluasi pada tanggal 23 Februari 2011 penulis mendapatkan hasil

pasien mengatakan sudah lebih enak, sesak napas berkurang setelah

dipasang selang oksigen, tidak terjadi sianosis, tidak terjadi dispnea,

RR pasien 20 x/menit, pergerakan otot bantu napas berkurang, O2

dengan nasal kanul terpasang 3 liter/menit dan pasien telah diberi

Furosemid 2 mg, HD belum dilakukan. Berdasarkan hasil evaluasi

maka penulis menyimpulkan bahwa masalah teratasi. Penulis

merencanakan rencana tindak lanjut dipertahankannya O2 sampai 1 x

24 jam, dan tetap memberi terapi Furosemid 2 mg 3 x/hari.

61

2. Diagnosa : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidak patuhan

dalam pembatasan cairan, ditandai dengan terjadi edema pada kaki pasien,

terjadi edema pulmonal, balance + 1566, CCT 4,8 ml/menit, sebelum HD

pasien minum + 750 ml.

a. Intervensi :


diharapkan terjadi penurunan volume cairan yang terjadi pada tubuh.

Kriteria hasil : edema berkurang, balance cairan seimbang, tidak

terjadi edema pulmonal, turgor baik, TD 140/90 mmHg, nadi 88

x/menit, pasien mematuhi dalam pembatasan cairan.

Rencana :

1) Monitor setatus cairan, lakukan timbang berat badan harian, pantau

keseimbangan cairan, pantau edema, turgor TD dan nadi.

2) Batasi asupan cairan 400 ml/hari, larang pasien minum sebelum

HD diluar cairan harian.

3) Identifikasi sumber potensial masukan cairan yang digunakan

dalam medikasi, baik secara oral maupun intravena.

4) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.

5) Bantu pasien mengatasi masalah dalam pembatasan cairan seperti

rasa kering dimulut dengan cara berkumur.

6) Kolaborasikan dengan medis pembatasan cairan dalam medikasi

baik secara intravena maupun peroral sesuai output.

62

7) Kolaborasikan dengan medis dilakukannya HD sesuai jadwal 2 x

seminggu.

8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x/hari (intravena) sesuai advis.


Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22, 23 dan 24

Februari 2011 untuk mengatasi diagnosa kelebihan volume cairan

antara lain adalah memonitor setatus cairan pasien, menimbang berat-

badan, memantau intake dan output cairan pasien, memantau adanya

edema dan kondisi turgor TD dan nadi pada pasien. Tindakan lain

yang telah dilakukan adalah membatasi asupan cairan pada pasien

paling banyak 400 ml/hari. Penulis juga menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang manfaat dan tujuan pembatasan cairan, menganjurkan

pasien berkumur-kumur mengurangi haus dan mulut kering. Tindakan

kolaborasi yang dilakukan memberikan theraphy Furosemid 2 mg

secara intravena dan dilakukannya HD pada pasien.

Evaluasi pada tanggal 25 Februari mendapatkan data pasien sehari

ini hanya minum satu gelas air seperti biasa. Hasil pemeriksaan ulang

didapat balance ( minuman 400 ml/hari, infus 1080 ml/hari, IWL 284

ml), output ( urin 150 ml/hari , BAB 100 ) balance +946 ml, masih

edema, turgor jelek, BB 65 kg, bunyi napas rongkhi basah, TD

190/160 mmHg, nadi 100 x/menit, HD akan dilakukan pukul 15.00

WIB. Penulis menyimpulkan bahwa masalah belum teratasi. Karena

masalah belum teratasi maka penulis melakukan rencana tindak lanjut

63

dengan pertahankan intervensi batasi asupan cairan dan lakukan HD

secara teratuur sesuai jadwal.

3. Diagnosa : Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan peningkatan

tekanan darah ditandai dengan terdapat kantung mata pada pasien, pasien

terliat sayu dan pucat, TD 190/160 mmHg.

a. Intervensi :

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

diharapakan pasien dapat tidur.

Kriteria hasil : pasien dapat tidur dengan tenang, pola nafas efektif,

tekanan darah turun jadi 140/90 mmHg.

Rencana :

1) Berikan kesempatan pada pasien untuk tidur, anjurkan pasien

lakukan latian tidur disaat siang hari, anjurkan pasien untuk

menurunkan aktifitas fisik dan mental pada sore hari.

2) Evaluasi tingkat stress pasien.

3) Latihan tidur dengan jadwal teratur.

4) Anjurkan untuk minum susu hangat, mandi dan masase punggung

tiap sore.

5) Turunkan jumlah cairan tiap sore dan lakukan berkemih sebelum

tidur.

6) Lakukan kolaborasi HD secara teratur.

7) Lakukan kolaborasi pemberian obat anti hipertensi.

64



dengan memberikan kesempatan pada pasien untuk tidur,

menganjurkan pasien melakukan latian tidur disaat siang hari, anjurkan

pasien untuk menurunkan aktifitas fisik dan mental pada sore hari.

Penulis juga melakukan tindakan lain yaitu menganjurkan pasien untuk

minum susu hangat menjelang tidur dan dilakukannya pijat tiap sore.

Tindakan lainnya adalah menganjurkan pasien untuk minum sedikit

disore hari dan berkemih sebelum tidur. Adapun tindakan kolaborasi

yang dilakukan adalah untuk dilakukannya HD dan diberikannya obat

anti hipertensi pada pasien.

Evaluasi pada tanggal 23 Februari 2011 didapatkan hasil pasien

mengatakan semalam sempat dapat tidur sampai jam 3 pagi, pasien

mengatakan tidak stress, pasien terlihat agak segar, terdapat kantung

mata pada pasien, TD pasien 190/160. Tindakan kolaborasi belum ada

yang dilakukan oleh medis. Hasil evaluasi tersebut maka penulis

menyimpulkan bahwa masalah teratasi. Karena masalah belum teratasi

maka penulis merencanakan rencana tindak lanjut mempertahankan

pemberian pasien kesempatan untuk tidur, terutama pada siang hari,

mengatakan pada pasien coba untuk istirirahat, dan berikan obat anti

hipertensi.

65

4. Diagnosa : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan kegiatan pasien dibantu penuh oleh keluarga dan perawat, Hb

pasien 7.9 g/dl.



diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat di

toleransi.

Kriteria hasil : dapat berpartisiasi dalam aktivitas dan latihan,

meningkatkan rasa sehat, melakukan istirahat dan latian secara

bergantian, dapat melakukan aktivitas mandiri sesuai kemampuan.

Rencana :

1) Observasi penyebab keletihan.

2) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

ditoleransi, bantu jika keletian terjadi.

3) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.

4) Anjurkan utuk istirahat setelah dialisis.

5) Kolaborasi pemberian O2 dengan medis.

6) Kolaborasi pemberian Asam Folat 3 x 1 tablet/hari.


Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 dan 23 Februari

2011 antara lain mengobservasi penyebab keletihan, menganjurkan

peningkatan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat

dilakukan sendiri, menganjurkan utuk istirahat setelah dialisis.

66

Adapun tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah memberi O2

tambahan dengan selang kanul 3 liter dan memberikan Asam Folat

oral 1 tablet. Penulis melakukan implementasi lain pada tanggal 23

February 2011 yaitu untuk dilakukannya pemeriksaan Hb ulang.

Evaluasi pada tanggal 24 February 2011 dengan hasil pasien

mengatakan sudah tidak terlalu lemas, napasnya ringan, pasien terliat

segar, dapat bangun dari tempat tidur sendiri, dan aktifitas masih

dibantu oleh keluarga serta perawat, usaha napas berkurang,

pemeriksaan Hb ulang belum dilakukan. Dari data evaluasi tersebut

maka dapat dikatakan masalah teratasi. Walaupun masalah teratasi

penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut dengan menganjurkan

pasien untuk tetap melakukan aktivitas mandiri sesuai dengan toleransi

dan melakukan aktifitas alternatif sambil istirahat, dan lakukan cek Hb

ulang.

5. Diagnosa : Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan

penurunan O2 dalam jaringan ditandai dengan pasien mengaku pusing, Hb

7,9 g/dl.

a. Intervensi keperawatan :


diharapkan tidak terjadi penurunan perfusi jaringan..

Kriteria hasil : O2 dalam jaringan dalam batas normal, Hb normal,

membran mukosa berwarna merah muda, kesadaran Compos Mentis,

tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada tanda-tanda sianosis dan

67

hipoksia, capillary refil kurang dari 3 detik, konjungtiva tidak anemis

dan TTV normal.

Rencana :

1) Monitor respiratory rate, monitor kulit, dan capillary refil.

2) Tinggikan kepala pasien sesuai dengan toleransi.

3) Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh

sesuai indikasi.

4) Kolaborasikan untuk pemberian O2.

5) Kolaborasikan untuk pemeriksaan laboratorium (Hb).

6) Berikan Asam Folat 3 x 1 tablet/hari sesuai advis.



antara lain memonitor TTV, turgor kulit, dan capillary refill. Tindakan

lain yang dilakukan adalah meninggikan kepala pasien dalam posisi

semi fowler, memantau keluhan rasa dingin, dan mengukur suhu

tubuh. Adapun tindakan kolaborasi yang telah dilakukan adalah

pemberian O2 dengan nasal kanul 3 liter/menit, memberikan Asam

Folat 1 tablet, dan kolaboras pemeriksaan laboratorium (Hb) ulang.

Evaluasi tanggal 23 Februari 2011 dengan hasil pasien mengatakan

sesak napas berkurang dan pusing masih sedikit-sedikit, akral pasien

hangat dengan suhu tubuh 360 C, RR pasien 24 x/menit, Capillary

refill kurang dari 3 detik, pasien sudah tidak mengeluh sakit kepala.

Hasil evaluasi tersebut menunjukkan masalah teratasi. Walaupun

68

masalah teratasi namun penulis tetap melakukan rencana tindak lanjut

memberi posisi semi fowler, mempertahankan pemberian O2 sampai 1

x 24 jam dan memberikan Asam Folat 3 x 1 tablet.

6. Diagnosa : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia ditandai dengan makanan hanya dihabiskan ¼ porsi saja

dan mulut bau uremi.


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam

diharapkan kebutuhan nutrisi dapat adekuat.

Kreteria hasil : Antropometri dalam batasan normal, pengukuran nilai

laboratorium albumin dalam batas normal, mulut tidak bau uremi,

pasien mematuhi diit dan medikasi, makanana habis ½ sampai satu

porsi.

Rencana :

1) Monitor setatus nutrisi, perubahan BB, dan pantau hasil kolaborasi

nilai laboratorium untuk elektrolit serum, natrium urea darah

(NUD), kreatinin, dan protein.

2) Observasi faktor yang dapat menurunkan masukan nutrisi.

3) Anjurkan pasien untuk makan camilan tinggi kalori, rendah protein

dan rendah garam di sela-sela waktu makan.

4) Jelaskan rasional pembatasan diit dan hubungannya dengan

penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.

69

5) Anjurkan pasien melakukan perawatan mulut untuk mengurangi

bau uremi.


Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22, 23, 24, dan 25

Februari antara lain mengobservasi setatus nutrisi, perubahan

antropometri, dan melihat hasil kolaborasi nilai laboratorium seperti

GDS (gula darah sewaktu), ureum, creatinin, kalium, natrium.

Tindakan lain yang dilakukan adalah mengobservasi intake nutrisi,

menganjurkan pasien untuk makan-makanan camilan yang tinggi

kalori, rendah protein dan rendah natrium di sela-sela waktu makan.

Penulis juga menjelaskan alasan pembatasan diit dan hubungannya

dengan penyakit, menganjurkan pasien untuk gosok gigi. Pada tanggal

23 February penulis melakukan tindakan dengan memberi pasien

jadwal makanan yang dianjurkan untuk penderita CKD secara tertulis

dan menganjurkan perbaikan rasa tanpa penggunaan garam.

Evaluasi pada tanggal 25 February 2011 didapatkan hasil pasien

mengatakan nafsu makan kembali seperti sebelumnya saat dirumah,

sekarang sering makan roti, pasien menghabiskan makanan diit yang

diberikan, sekarang pasien mempunyai banyak makanan camilan dari

gandum. Data lain berat-badan pasien 65 kg, GDS 126 mg/dl, ureum

97 mg/dl, creatinin 16,9 mg/dl, kalium 4 mmmol/dl, natrium 126

mmlo/dl. Maka dari hal tersebut diatas dapat dikatakan kalau masalah

teratasi. Penulis merencanakan rencana tindak lanjut dengan

70

pertahankan intervensi makanan tinggi kalori dan rendah protein agar

kebutuhan akan nutrisi pasien tetap terpenuhi.

7. Diagnosa : Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema

dan pruritis.



diharapkan integritas kulit utuh.

Kriteria hasil : edema berkurang, pruritis menurun, tidak terjadi

perubahan warna pada kulit, turgor kenyal, kulit lembab, tidak ada

lecet, dan integritas kulit utuh.

Rencana :

1) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor dan vaskuler.

2) Perhatikan masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa.

3) Ubah posisi pasien secara sering dan teratur serta beri bantalan

pada area yang ada penonjolan tulangnya.

4) Berikan perawatan kulit dan batasi dalam pemakaian sabun, dan

salep.

5) Pertahankan linen tetap kering dan bebas kusut, serta selidiki

adanya keluhan gatal.

6) Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin pada

area pruritis, pertahankan kuku tetap pendek, serta jaga agar kulit

tetap lembab tidak kering.

71

7) Anjurkan pasien menggunakan baju yang longgar dan menyerap

kringat.

8) Berikan Furosemid 2 mg 3 x /hari sesuai advis.



antara lain adalah memeriksa kulit (perubahan warna, turgor dan

vaskuler), mengukur masukan cairan pasien. Penulis juga

menganjurkan pasien mengubah posisi secara sering dan teratur,

penulis memberikan alas berupa hansqun yang diisi air sebagai

pengganti kasur air pada area tonjolan tulang, menganjurkan untuk

tidak menggunakan sabun dan salep. Tindakan lain adlah mengganti

alat tenun yang kotor, dan merapikan tempat tidur, menganjurkan

pasien untuk tidak menggaruk tubuh yang gatal dan digantikan dengan

menganjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin, atau

mengolesi minyak, serta mempertahankan kuku tetap pendek. Selain

itu penulis juga menganjurkan pasien untuk memakai baju yang

longgar dan menyerap keringat. Adapun tindakan kolaborasi yang

dilakukan adalah memberikanm injeksi Furosemid 2 mg.

Evaluasi pada tanggal 23 February 2011 didapatkan hasil pasien

mengatakan sekarang gatalnya berkurang dan sangat senang dirawat

oleh perawat, pasien mengatakan telah memberi minyak oles pada

kulit yang gatal. Hasil pemeriksaan didapat turgor kulit baik, tidak ada

lecet, kaki pasien terjadi edema, kuku pasien pendek dan sekarang

72

pasien jarang menggaruk tubuhnya, pasien memakai baju yang longgar

dan menyerap keringat. Pasien terlihat sering nerubah posisi dalam

beberapa jam sekali. Maka dari hasil evaluasi dapat dikatakan kalau

masalah teratasi. Walaupun masalah teratasi pasien tetap melakukan

semua intervensi yang ditetapkan kemari untuk mencegah agar tidak

terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien.

8. Diagnosa : Distress sepiritual berhubungan dengan meninggalkan

kebiasaan beribadah ditandai dengan pasien tampak gelisah dan tidak

sholat.

a. Intervensi dan Evaluasi :


diharapkan setres dapat menurun.

Kriteria hasil : pasien tidak gelisah lagi, dapat sholat saat sakit, pasien

tampak tenang, pasien dapat menggungkapkan perasaan puasnya

dalam beribadah walau dalam keadan sakit.

Rencana :

1) Observasi tingkat distress.

2) Jelaskan mengenai kondisi yang terjadi saat ini.

3) Berikan suasana ketenangan pada pasien untuk berdoa.

4) Ajarkan pada pasien untuk bertayamum sebagai gantinya wudhu.

5) Ajarkan pada pasien untuk sholat dengan duduk atau tiduran.

73



antara lain mengobservasi tingkat stress, menjelaskan mengenai

kondisi yang terjadi saat ini. Mwmbwrikan suasana ketenangan saat

berdoa. Tindakan lain yang dilakukan adalah mengajarkan pada pasien

untuk bertayamum sebagai gantinya wudhu, mengajarkan pada pasien

untuk sholat dengan duduk atau tiduran.

Setelah melakukan tindakan penulis melakukan evaluasi pada

tanggal 23 February 2011 dan mendapatkan hasil antara lain pasien

mengatakan sekarang sudah lega dan tahu tata cara untuk sholat

meskipun dalam keadaan sakit seperti sekarang ini. Penulis juga

mengobservasi dan mendapatkan pasien terlihat bertayamum dan akan

sholat Duhur. Hasil evaluasi tersebut maka dapat dikatakan kalau

masalah teratasi. Walaupun masalah telah teratasi penulis tetap

melakukan rencana tindak lanjut evaluasi tingkat stresss dan memberi

suasana yang tenang pada pasien saat pasien sedang berdoa.

9. Diagnosa : Gangguan konsep diri HDR berhubungan dengan perubahan

fisik akibat perjalanan penyakit ditandai dengan kaki edema dan kulit

kering.



diharapkan pasien dapat mulai percaya diri.

74

Kriteria hasil : pasien menerima keadaannya saat ini, tidak menutupi

bagian tubuhnya yang bengkak, dapat bergaul dengan orang sekitar,

cemas dapat berkurang.

Rencana :

1) Observasi tingkat ansietas.

2) Diskusikan arti perubahan pada diri pasien.

3) Perhatikan perilaku menarik diri.

4) Anjurkan orang terdekat pasien untuk memperlakukan pasien

secara normal.

5) Jelaskan pada pasien tentang penyakitnya.

6) Motivasi pasien bahwa dia punya kelebihan lain yang tidak dimiliki

oleh orang lain.

7) Menjelaskan pada pasien tentang kepatuhan diit, cairan dan

program HD sesuai dengan ketentuan.

8) Libatkan keluarga dalam pemantauan cairan secara teratur.


Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 22 dan 23 Februari

2011 dengan mengobservasi tingkat kecemasan pasien. Tindakan lain

yang dilakukan adalah memperhatikan prilaku menarik diri pasien.

Selain itu penulis juga menjelaskan pada pasien tentang penyakitnya,

dan kepatuan pada diit, pembatasan cairan, dan program HD sesuai

jadwal. Memotivasi pasien bahwa dia punya kelebihan lain yang tidak

dimiliki oleh orang lain. Penulis juga menganjurkan pada keluarga

75

pasien untuk memperlakukan pasien secara biasa, tidak diutamakan

atau dibeda-bedakan, dan melibatkan pasien dalam acara keluarga.

Penulis juga melibatkan keluarga pasien dalam pemantauan diit dan

pembatasan cairan.

Evaluasi pada tanggal 24 Februari didapat hasil pasien mengatakan

sekarang sudah tidak minder lagi dengan penyakitnya, pasien sudah

tidak menutupi kakinya, pasien tampak percaya diri dan dapat bergaul

dengan pasien lain dalam satu ruangan. Hasil evaluasi tersebut

menunjukkan masalah teratasi. Walaupun masalah telah teratasi namun

penulis tetap melakukan perencanaan lanjutan untuk keluarga dengan

terus memotivasi pasien, dan memantau kepatuhan diit dan cairan.

bab iii laporan asuhan keperawatan a. 1. masuk...

Documents