bab iii laporan asuhan keperawatan 3.1.1 gambaran …

16

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Hasil Stusi Kasus

3.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian

Rumah sakit Dr. Saiful Anwar Malang adalah Rumah Sakit tipe A yang

sudah menjadi badan layanan umum, Tempat penelitian yang saya lakukan di

ruang 22 sebagai ruang kelas II rawat inap medikal bedah mempunyai kapasitas

ruangan sebanyak 10 ruangan pasien, rata-rata pasien yang dirawat sebanyak

... pasien dan mempunyai tenaga kesehatan (perawat) sebanyak... orang.

3.1.2 Identitas Pasien

Nama pasien adalah Tn.H di rawat di ruang 22 Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar

Malang. Usia 57 thn, jenis kelamin laki-laki, seku jawa, beragama islam,

bekerja sebagai wiraswasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di

klojen.

3.1.3 Hasil Pengumpulan Data

Dalam melakukan asuhan keperawatan tahap awal yang penulis lakukan adalah

mengumpulkan data tentang status sehat-sakit pasien. Proses pengumpulan data

tentang status sehat-sakit pasien dengan menggunakan pendekatan wawancara,

pemeriksaan fisik, dan pengobatan. Data tentang status sehat- sakit pasien dapat

dikategorikan menjadi data subjektif dan data objektif. Data subjektif diperoleh

dengan menggunakan pendekatan wawancara. Berdasarkan sumber data, data

dibedakan menjadi data primer dan data sekunder. Data primer merupakan data

yang diperoleh dari sumber asli (pasien), sedangkan data sekunder merupakan

data yang diperoleh peneliti secara tidak langsung melalui orang ketiga

(keluarga).

17

3.2 LEMBAR PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 25-02-2020

Jam Pengkajian : 12.30

Ruang/Kelas : 22

No. Register : 11474796

Tgl. MRS : 24-02-2020

1. IDENTITAS

.1. Identitas pasien: 2. Identitas keluarga

Nama : Tn. H Nama : Ny. L

Umur : 57 Tahun Umur : 53 Tahun

Jenis kelamin: Laki-laki Agama : Islam

Agama : Islam Pekerjaan: IRT

Pendidikan : SMA Alamat : klojen

Gol. Darah:-

Alamat : Klojen

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pasien datang dengan keluhan badan lemas sebelah kiri

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan kedua kakinya lema

III. DIAGNOSA MEDIS

CVA ICH

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS prima husada datang ke IGD dengan

keluhan lemas setegah badan sebelah kiri sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit, bicara pelo,pada saat pengkajian pasien mengatakan kedua kakinya

18

lemas, dan pasien merasa pusing, kalau di ajak bicara kadang-kadang tidak

nyambung, tidak tau tempat dirawatnya. Keluarga pasien juga mengatakan

pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu

dengan luka dibagian diatas bokong.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien memiliki riwayat penyakit DM

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat DM

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan

nutrisi dan cairan (Makan dan

Minum )

Nasi : putih

Lauk : tahu, tempe, ikan, daging

ayam

Sayur : sayur bening, sayur sop

Cairan : air putih

Pantangan : kopi

Nasi : putih

Lauk : tahu, tempe

Cairan : NS 20 tpm

Pola Eliminasi

BAK :

BAK : 3 sampai 4 kali sehari

BAK : pasien terpasang kateter

Urine : 500 CC di buang

19

BAB :

BAB : setiap pagi

BAB : keluarga pasien

mengatakan BAB hampir setiap

hari ( pasien menggunakan

pampers)

Pola Istirahat Tidur

Kalau di rumah tidur pasien

teratur

Pasien mengtakan kalau pada

malam hari tidak bisa tidur

Pola Kebersihan Diri (PH) Mandi 2 × sehari

Keramas 2 × sehari

Gosok gigi 2 × sehari

Pasien hanya di seka

Aktivitas Lain

Pasien bekerja sebagai supir

Pasien hanya baring di kasur

2. Riwayat Psikologi

Pasien kalau diajak bicara sedikit bingung

3. Riwayat Sosial

Pasien sering mengikuti kegiatan masyarakat

20

4. Riwayat Spiritual : ibadah rutin 5× sehari

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

K/U lemah, kesadaran 456 compos mentis

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT

TD : 120/70

SAAT PENGKAJIAN

TD : 140/90 Mmhg

Suhu : 36,7

RR : 20×/menit

Nadi : 98×/menit

C. Pemeriksaan Wajah

1. Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem (

- ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan

( - ), luka( - ), benjolan ( - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan

sclera perubahan warna (anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil

terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor), Warna Kornea

2. Hidung

Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi

(adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ),

Kotoran (- ), Pembengkakan ( - ), pembesaran / polip ( - )

3. Mulut

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau

labiopalatoscisis), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), Amati gigi

21

,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran (- ), Gigi palsu (- ), Gingivitis ( - ),

Warna lidah, Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (tidak )

4. Telinga

Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( - ), nyeri

tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop

periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan

( - ), perforasi ( - ).

D. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

1. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat),

kesimetrisan (- ). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Leher

Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),

perubahan warna ( - ), massa ( - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ),

posisi trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )

E. Pemeriksaan Thoraks/dada

1. Pemeriksaan Paru

INSPEKSI

- Bentuk torak (Normal chest ),

- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),

- Bentuk dada (simetris),

- keadaan kulit ?

- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi

suprasternal (- ), Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).

22

- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s

/ Kusmaul)

- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba

(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

PERKUSI

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : ( bersih) Area

Bronkovesikuler ( bersih)

- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui

( - )

- Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),

Pleural fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain …………………….

- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................

2. Pemeriksaan Jantung

INSPEKSI

Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm

PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS( N = ICS II )

23

Batas bawah : ICS V( N = ICS V)

Batas Kiri : ICS V mild( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ICS IV mild( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)

BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

F. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI

Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan

( + ), Bayangan pembuluh darah vena (-)

AUSKULTASI

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( +

/ - )

PALPASI

Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan (- ), pembesaran (- ), perabaan

(lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak

teraba).

Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya

............ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak

pada garis Scuffner ke berapa ? ............. ( menunjukan pembesaran lien )

24

Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.

nyeri tekan (- ), nyeri lepas (- ), nyeri menjalar kontralateral (- ).

Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran (- ). (N

= ginjal tidak teraba).

PERKUSI

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang

uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan

testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -

), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

1. Pada Wanita

Inspeksi

25

2 5

2 5

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan

( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan

bentuk tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,

apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

1. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (-)

lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib (- ),

Traksi (- )

2. Palpasi

Oedem : - - Lingkar lengan : …………Lakukan uji

kekuatan otot :

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /

lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras /

lemah / sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang /

memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

26

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............

o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi

taraba ……

L. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka mata 4

Menilai respon Verbal 5

Menilai respon motorik 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + ), nyeri kepala ( +), kaku kuduk ( +), mual –muntah

( -) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran ( -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus

III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus

VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-

Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-

Hypoglosal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari

oleh klien ( +)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /

dingin, kapas halus, minyak wangi.

27

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R. Patella= tidak ada respon R. Achiles= tidak ada respon

Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-

kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer,

R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :pasien mengatakan lemas

badan bagian kiri

M. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit

Inspeksi : Adakah lesi ( + ), Jaringan parut ( + ), Warna Kulit= coklat, Bila

ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak ada luka bakar, dengan luas :

.............. %

Palpasi : Tekstur (kasar ), Turgor/Kelenturan(/jelek ), Struktur

(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada

daerah mana?

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + /

- )

2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar

(+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi

( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),

Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

b. Pemeriksaan Rambut

28

Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau …. rontok (-), warna ..........

Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

c. Pemeriksaan Kuku

Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

1. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Darah Lemgkap :

Leukosit : 6,96 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 3,74 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : 331 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 11,0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 39,80 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

2. Kimia Darah :

Ureum : 29,5 ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : 1,03 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : ( N : 2 – 17 )

SGPT : ( N : 3 – 19 )

BUN : ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ( N : 140 – 180 mg / dl )

29

3. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : 133 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 3,42 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : 105 ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

4. PEMERIKSAAN RADIOLOGI : tidak terkaji

TINDAKAN DAN TERAPI

Citicoline 2×1

Antrain 2×1

`TTD PERAWAT

( Dian Wulandarri )

30

2 5

2 5

3.3. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : pasien mengatakan

kepalanya pusing

DO :

TD= 140/90

Mmhg

S = 36,7

RR= 21×/Menit

GCS=456

Terapi citicoline

Gelisah, diajak bicara

tidak nyambung

Peningkatan TIK Risiko perfusi serebral

tidak efektif

D.0017

DS : Pasien mengatakan

badan bagian kirinya

lemas

DO : -kekuatan otot

-Gerakan terbatas

Penurunan kekuatan otot

Gangguan mobilitas fisik

D.0054

31

-Fisik lemah

-Kedua extremitas bawah

tidak bisa digerakan

TD : 140/90 Mmhg

S : 36,7

RR : 20×/M

N : 98×/M


ada luka dibagian

belakang bokong

DO :

-kemerahan

-nyeri

-kering

-bercak hitam pada kaki

Perubahan pigmentasi Gangguan integritas kulit

D.0192


mandi hanya diseka dan

beberapa kegiatan

dibantu keluarga

Kelemahan Defisit perawatan diri

D.0109

32

DO :

-Pasien tidak mandi

-minat melakukan

perawatan diri kurang

-tidak mampu ke toilet

secara mandiri

3.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Keperawatan

Luaran intervensi

Resiko perfusi cerebral

tidak efektif b.d

peningkatan TIK ditandai

dengan pusing kepala

Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama 3×24

jam dengan kriteria hasil

Tekanan intrakranial

membaik (5)

1. Sakit kepala

menurun (5)

2. Gelisah menurun

(5)

3. Tanda-tanda vital

membaik

Manajemen peningkatan

tekanan intracranial

Identifikasi penyebab

peningkatan TIK

1. Monitor tanda dan

gejala

peningkatan TIK

2. Berikan posisi

semi fowler

3. Menyediakan

lingkungan yang

tenang

33

4. Kolaborasi

pemberian terapi

Gangguan mobiltas fisik

b.d penurunan kekuatan

otot ditandai dengan

Fisik lemah, gerakan

terbatas

Setelah dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan selama 3×24

jam diharapkan mobilitas

fisik meningkat dengan

kriteria hasil :

1. Pergerakan

extremitas

meningkat

2. Kekuatan otot

meningkat (5)

3. ROM meningkat

(5)

Dukungan ambulasi

Observasi :

1. Identifikasi

adanya nyeri

2. Monitor TTV

selama memulai

ambulasi

3. Monitor K/U

selama ambulasi

Terapeutik :

Failitasi melakukan

Defisit perawatan diri b.d

kelemahan ditandai

dengan tidak mampu

melakukan perawatan diri

asuhan keperawatan

selama 3×24 jam

diharapkan defisit

perawatan diri pasien

meningkat dengan

kriteria hasil :

1. Mempertahankan

kebersihan diri

meningkat

Defisit perawatan diri

Observasi :

1. Identifikasi

aktivitas

perawatan diri

Terapeutik :

34

2. Minat melakukan

perawatan diri

meningkat

3. Melakukan

perawatan diri

Mempertahankan

kebersihan mulut

meningkat

1. Sediakan

lingkungan

terapeutik

2. Dampingi

melakukan

perawatan diri

Edukasi :

1.anjurkan kepada

keluarga untuk

membantu melakukan

perawatan diri sesuai

kapanpun

Gangguan integritas kulit

b.d perubahan pigmentasi

ditandai dengan

Adanya kemerahan pada

luka

Adanya bercak hitam

pada kaki

35

3.5 EVALUASI

Tgl/

jam

No.

Dx

Implementasi Evaluasi

27-02-

2020

07.00

1

1. Mengidentifikasi

penyebab peningkatan

TIK,sakit kepala,

pusing,dan mual

2. Memonitor tanda dan

gejala TIK

3. Memposisikan semi

fowler

4. Memonitor TTV

5. Menyediakan posisi

yang nyaman

6. Berkolaborasi

pemberian obat

citicoline, antrain

S: pasien mengatakan

kepalanya pusing

O: pasien tampak gelisah

K/U lemah

TD:150/70 S: 36,1

N:97×/M RR:20×/M

a. Tekanan intrakranial

menurun

b. Sakit kepala menurun

c. Tanda-tanda vital

membaik

d. Gelisah menurun

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

36

28-02-

2020

1 1. Mengidentifikasi

penyebab peningkatan

TIK,sakit kepala,

pusing,dan mual


gejala TIK

3. Memposisikan semi

fowler

4. Memonitor TTV

5. Berkolaborasi

pemberian obat

citicoline, antrain

S: pasien mengatakan masih

merasa pusing

O: pasien gelisah K/U lemah

TD:140/90 S: 36,1

N:89×/M RR:20×/M


menurun



membaik

d. Gelisah menurun



37

29-02-

2020

1 1. Injeksi antrain,citicoline

2. Memonitor TTV

TD: 140/70 S:36,5 RR:

20×/M N:97×/M


gejala peningkatan TIK

S:pasien mengatakan

kepalanya sudah tidak pusing

lagi

O:K/U lemah, masih tampak

bingung


menurun



membaik

d. Gelisah menurun

A:masalah teratasi sebagian

P:pertahankan intervensi

27-02-

2020

07.00

1. Melakukan mobilisasi

dini

2. Monitor TTV selama

memulai ambulasi

3. Monitor K/U selama

ambulasi

S: pasien mengatakan kedua

kakinya tidak bisa

digerakan

O:K/U lemah,Kes cm

TD: 140/90 S: 36,6

RR:20×/M

38

N: 98×/M

a. Pergerakan otot

meningkat

b. Kekuatan otot

meningkat

c. Kelemahan fisik

menurun

d. Gerakan terbatas

meningkat



28-02-

2020

S: pasien mengatakan kedua

kakinya masih lemas

O:K/U lemah,Kes cm

TD: 130/80 S: 36,6

RR:20×/M

N: 88×/M

a. Pergerakan otot

meningkat

b. Kekuatan otot

meningkat

c. Kelemahan fisik

menurun

d. Gerakan terbatas

meningkat


39


29-02-

2020

1. Monitor K/U selama

ambulasi

2. Anjurkan mobilisasi

dini (mika-miki)

3. Monitor TTV


kakinya lumayan bisa

digerakin

O: K/U lemah,Kes cm

TD: 130/80 S: 36,6

RR:21×/M

N: 97×/M

a. Pergerakan otot

meningkat

b. Kekuatan otot

meningkat

c. Kelemahan fisik

menurun

d. Gerakan terbatas

meningkat

A: masalah teratasi sebagian


40

27-02-

2020

07.00

1. Monitor karakteristik

luka

2. Monitor tanda-tanda

infeksi

3. Bersihkan jaringan

nekrotik

4. Berikan salep yang

sesuai dengan kulit

Melakukan perawatan

luka

S: pasien mengatakan tidak

merasa nyeri pada

lukanya

O: K/U lemah, Kes cm,

demam(-)

TD: 150/80 S:36,5

RR:21×/M

1. Penyembuhan luka

meningkat

2. Bau tidak sedap pada

luka menurun

3. Nekrosis menurun

4. Infeksi menurun

5. Pembentukan jaringan

parut meningkat



28-02-

2020


luka


infeksi


nekrotik


lukanya lumayan kering


demam(-)

TD: 130/90 S:36,5

RR:21×/M

41


sesuai dengan kulit

1. Penyembuhan luka

meningkat


luka menurun

3. Nekrosis menurun

4. Infeksi menurun


parut meningkat



29-02-

2020


luka


infeksi


nekrotik


sesuai dengan kulit

S: pasien mengatakan bercak

hitam pada kakinya mulai

memudar


demam(-)

TD: 150/90 S:36,5

RR:21×/M

RR:88×/M

1. Penyembuhan luka

meningkat


luka menurun

3. Nekrosis menurun

4. Infeksi menurun

42


parut meningkat



bab iii laporan asuhan keperawatan 3.1.1 gambaran …

Documents