18

BAB III

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

Tn. M berusia 36 tahun datang ke RSSA pada tanggal 25 Februari 2020

dengan Pendidikan terakhir SLTP, pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta,

status sudah menikah, beragam islam, dan suku bangsa Jawa. Pasien tersebut

tinggal di Bululawang, Kabupaten Malang. Pasien datang ke rumah sakit kakak

kandungnya yaitu Tn. S yang berusia 27 tahun dan tinggal di Simomulyo,

Surabaya.

3.1.2 Diagnosa Medis

Gagal ginjal kronik, HD regular, anemia, dan hipertensi.

3.2 Status Kesehatan

3.2.1 Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pada saat MRS Pasien memiliki keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu

lalu sebelum MRS. Sulit BAK, kaki dan tangan bengkak.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pada saat ini pasien mengeluh kaki kanan dan kiri bengkak. Perut semakin

membesar. Kulit juga sering merasa gatal. Tidak bisa BAK dengan lancar

lebih kurang 50ml/24 jam. Bisa BAB dengan konsistensi lunak dalam 2

hari sekali. Pasien mengeluh pusing, pusingnya hilang timbul dan terasa

berat seperti tertimpa beban berat. Pasien mengatakan rasa pusingnya

ringan.

3.2.2 Satus Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan jika sudah memiliki riwayat penyakit gagal ginjal

mulai 2 tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat di RS Lavalette pada 2 tahun yang

lalu dengan diagnosa gagal ginjal.

3.3 Pola Kebutuhan Dasar

19

3.3.1 Pola makan-minum

Pada saat sebelum sakit pasien mengatakan bahwa semua makanan disukai

dan tidak ada pantangan. Untuk makan pasien mengatakan 3x sehari, 1 porsi habis

(nasi, lauk dan sayur) dan minum air putih sebanyak 6-9 gelas dalam satu hari.

Tetapi pada saat sakit pasien dainjurkan untuk diet TKTP 2100 Kcal +

Protein 1 gr/kg/BB/Hari (Bebas Sayur dan kaldu). Makan 3x/hari, porsi sedang

atau 1/2 porsi sajian rumah sakit. Minum dibatasi kurang 600 ml/hari.

Perhitungan keseimbangan kebutuhan cairan pada pasien adalah sebagai

berikut : Input = 600 Cc/24 jam, Injeksi = 5 Cc, Air metabolisme = 5 cc x 59kg/

24 = 12,2 cc. Total input selama 24 jam adalah 612,2 cc. Output = 50 cc/24 jam,

Iwl = 15 cc x 59kg / 24 = 36,8 cc. Total output selama 24 jam adalah 86,8 .

Keseimbangan cairan pada pasien : Input cairan - output cairan = 612,2 cc – 86,8=

525,4 cc. Penjelasan : perhitungan tersebut menunjukkan hasil, bahwa pasien

mengalami kelebihan cairan sebanyak 525,4 cc.

3.3.2 Pola Eliminasi

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa BAK 5-6x dalam satu

hari, urin berwarna kuning, dan memiliki bau yang khas. BAB 1x/hari, feses

berwarna kuning, fesesnya juga bertekstur lembek, dan memiliki bau yang khas.

Tetapi pada saat sakit BAK tidak terpasang kateter, BAK jarang, frekuensi

50 ml/24 jam dan berwarna kuning. BAB 1x/hari, warna kuning, lembek, bau

khas.

3.3.3 Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit rutin mandi, rutin

berganti pakaian, berdandan, berpindah, merapikan tempat tidur dilakukan secara

mandiri.

Tetapi pada saat sakit pasien juga tetap rutin Mandi, rutin berganti

berpakaian, berdandan dan merapikan tempat tidur Pasien dibantu oleh keluarga.

3.3.4 Pola Istirahat dan Tidur

20

Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit perasaan pasien setelah

bangun tidur terasa segar bugar. Tidur siang selama ± 2 jam, dengan kualitas tidur

cukup nyenyak dan tidur malam selama ± 6-7 jam, dengn kualitas tidur cukup

nyenyak.

Tetapi pada saat sakit pola tidur pasien menjadi 3-4 jam/hari. Tidak bisa

tidur jika pusing.

3.3.5 Pola Berpakaian

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa Pasien melakukan

secara mandiri. Tetapi pada saat Pasien sakit urusan ganti pakaian dibantu

sebagian sebanyak 2x sehari.

3.3.6 Pola rasa nyaman

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa mengalami gangguan

rasa nyaman sebelum sakit. Sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan bahwa

pasien merasa tidak nyaman, karena tidak bisa BAK dengan lancar. Selain itu,

terdapat penumpukan cairan di perut, bengkak di tangan dan kaki dan tubuh

sering merasa gatal.

3.3.7 Pola Aman

Pada saat sebelum sakit Pasien Sebelum sakit Pasien mengatakan merasa

aman, sedangkan pada saat sakit Pasien merasa kurang aman karena penyakit

yang di derita.

3.3.8 Pola Kebersihan Diri

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bahwa rutin mandi 2x dalam

satu hari. Rutin gosok gigi 2x dakam satu hari, rutin keramas 1x dalam hari, ganti

baju dalam dan pakaian 2x/hari secara mandiri. Sedangkan pada saat sakit pasien

juga tetap rutin mandi 2x dalam satu hari. Rutin gosok gigi 2x dalam satu hari,

rutin keramas 1x dalam 3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 2x dalam satu hari

dengan dibantu sebagian oleh keluarga.

3.3.9 Pola Komunikasi

21

Pada saat sebelum sakit Pasien dapat melakukan komunikasi dengan baik,

sedangkan pada saat sakit Pasien dapat melakukan komunikasi terarah dengan

memberikan feedback.

3.3.10 Pola Beribadah

Pasien mengatakan bahwa pada saat sebelum sakit setiap harinya rajin

beribadah, sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat

sembuh

3.3.11 Pola Produktifitas

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan bisa bekerja 4 – 5 jam/hari,

tetapi pada saat sakit Pasien mengatakan tidak bisa bekerja karena mudah lelah

3.3.12 Pola Rekreasi

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan berekreaksi di sekitar daerah

Surabaya. Sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan tidak pernah berekreasi

selama sakit.

3.3.13 Pola Beribadah

Pada saat sebelum sakit Pasien mengatakan setiap harinya selalu

beribadah, sedangkan pada saat sakit Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat

sembuh.

3.4 PengkajianFisik

3.4.1 Keadaan Umum dn Tanda-Tanda Vital

Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada 26 Februari 2020, didapatkan hasil

tingkat kesadaran komposmentis, GCS meliputi verbal 4, Psikomotor 5 dan Mata

6. BB sebelum sakit 54kg. BB saat pengkajian 59kg. TB : 161

3.4.2 Tanda-tandaVital

Hasil pemerksaan menunjukkan denyut nadi pasie 124×/menit, Suhu 37oC,

Tensi Darah 180/120 mmHg, RR 20×/menit dan SpO2 = 98%.

3.4.3 Keadaan Fisik

1. Pemeriksaan Kepala dan leher

22

Hasil pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan bahwa kulit kepala

pasien bersih, rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri

tekan dan luka yang dialami pasien.

2. Pemeriksaan Dada :

Hasil pemeriksaan dada menunjukkan bahwa bentuk dada pasien

simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara paru vesikuler +/+ dan suara

jantung S1S2 tunggal reguler.

3. Pemeriksaan Payudara dan ketiak

Hasil pemeriksaan pada bagian payudara dan ketiak menunjukkan

bahwa tidak terdapat benjolan dan rasa nyeri tekan.

4. Pemeriksaan Abdomen

Pada saat pemeriksaan Abdomen terasa tegang hal ini diakibatkan oleh

penumpukan cairan. Lingkar perut : 112, shifting dulnes (+)

5. Pemeriksaan Genetalia

Hasil pemeriksaan Genetalia menunjukkan tidak terdapat epispadia,

hipospadia.

6. Pemeriksaan Integumen

Hasil pemeriksaan menunjukkan warna kulit sawo mentah, turgor kulit

kering, tidak terdapat luka dekubitus.

7. Pemeriksaan Ekstremitas

Pada pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah menunjukkan pada

ekstrimitas atas terdapat edema, terpasang infus di tangan kiri, CRT <2

detik, akral hangat kering merah, kekuatan otot dengan skor 5. Sedangkan

pada ekstrimitas bawah rerdapat edema, CRT <2 detik, akral hangat kering

merah, kekuatan otot dengan skor 5. Oedema perifer dengan derajat 3,

kedalaman 5mm, waktu kembali 5 detik.

8. Pemeriksaan Neurologis

Hasil pemeriksaan Neurologis menunjukkan Status mental dan emosi

koping pasien baik, terlihat tenang dengan kondisi yang dialaminya. Tidak

dilakukan pengkajian saraf kranial. Tidak dilakukan pemeriksaan refleks.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium

23

Hasil periksa pada 25 Februari 2020 menunjukkan bahwa Hb 4,7 g/dL

(13,3-16,6 g/dL), Glukosa 90 mg/dL, BUN 42mg/dL (10-20mg/dL),

Kreatinin serum 12,82mg/dL (0,6-1,3mg/dL), SGOT 24/L (<41), Red

Blood Cell 1,58x106/L, Hematokrit 13,2% (41,3-52,1), Trombosit

46x103/L (150.000-400.000) dan HbsAg non reaktif.

3.5 Terapi

1. Metolazone 40mg x 2

2. Santagesik 2mg x 1

3.5 Analisis Data

Analisa Data Etiologi Masalah

DS :

- Pasien mengatakan perutunya

seperti penuh cairan

- Pasien mengeluh sulit BAK

DO :

- Perut pasien nampak

membesar

- Shifting dulnes (+)

- Tangan dan kaki pasien

terlihat membesar (edema)

- pitting oedema 3

- Input = 600 Cc/24 jam Output

urin 50cc/24 jam

Injeksi = 5 Cc,

Air metabolisme = 5 cc x 59kg

/ 24 = 12,2 cc.

Total input selama 24 jam

adalah 617,2 cc.

Output = 50 cc/24 jam,

Iwl = 15 cc x 59 / 24 = 36,8

cc.

Total output selama 24 jam

adalah 86,8 .

Keseimbangan cairan pada

pasien : Input cairan - output

cairan = 617,2 cc - 86,8 =

530,4 cc.

Penjelasan : perhitungan

tersebut menunjukkan hasil,

bahwa pasien mengalami

Kelebihan

Asupan Cairan

Hipervolemi (D0022)

Dibuktikan dengan :

- Edema perifer

- Berat badan

meningkat

dalam waktu

singkat

- Radar HB/HT

menurun

- Oliguria

- Intake lebih

banyak dari

output

(Balance cairan

positif)

24

kelebihan cairan sebanyak

530,4 cc.

- Lingkar perut : 112 cm

- Berat badan sebelum sakit 54

kg

- berat badan saat sakit 59 kg

- Hb 4,7 g/dL (13,3-16,6 g/dL),

- Hematokrit 13,2% (41,3-52,1),

DS : Pasien mengatakan nyeri kepala

- P : pasien mengatakan nyeri

kepala sudah dirasakan sejak 1

minggu yang lalu dan tidak

tahu penyebabnya.

- Q : pasien mengatakan nyeri

seperti tertimpa beban berat.

- R : pasien mengatakan nyeri di

kepala

- S : pasien mengatakan skala

nyeri 4

- T : pasien mengatakan nyeri

terasa hilang timbul

- Pasien mengatakan sulit tidur

DO :

- Pasien terlihat gelisah

- Pasien tampak memegangi

bagian yang nyeri.

- TD : 180/120 mmHg

- N : 124x/menit

- RR : 20x/menit

- S : 370 C

Agen pencedera

fisiologis

biologis (

iskemia )

Nyeri Akut (D0077)

Dibuktikan dengan :

- Mengeluh

nyeri

- Bersikap

protektif

- Nadi

meningkat

- Sulit tidur

- Tekanan darah

meningkat

3.6 Prioritas Diagnosa

No. Diagnosa

1. Hipervolemi berhubungan dengan kelebihan asupan cairan (D.0022)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (iskemia)

(D.0077)

25

3.7 RENCANA KEPERAWATAN

PRIORITAS

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

Hipervolemi b.d

kelebihan asupan cairan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

diharapkan

keseimbangan cairan

dapat terpenuhi dengan

kriteria :

3. Asupan cairan cukup

meningkat (4)

4. Haluaran urin

meningkat (5)

5. Edema cukup

menurun (4)

6. Asites cukup

menurun (4)

7. Berat badan

membaik (5)

Manajemen hipervolemia

Observasi

- periksa tanda dan

gejala hipervolemia

- identifikasi penyebab

hopervolemia

- monitor intake dan

output cairan

Terapeutik

- timbang berat badan

setiap hari pada

waktu yang sama

- batasi asupan cairan

dan garam

Edukasi

- ajarkan cara

membatasi cairan

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian

diuretik

26

Nyeri akut b.d Agen

pencedera fisiologis (

iskemia )

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

diharapkan tingkat nyeri

dapat terpenuhi dengan

kriteria :

1 keluhsn nyeri

menurun (5)

2 sikap protektif

menurun (5)

3 gelisah menurun (5)

4 kesulitan tidur

menurun (5)

5 frekuensi nadi

membaik (5)

6 tekanan darah

membaik (5)

Manajemen Nyeri

Obsevasi

- identifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

- identifikasi skala

nyeri

- identifikasi respon

nyeri non verbal

Terapeutik

- berikan teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

rasa nyeri

- fasilitasi istirahat

tidur

Edukasi

- jelaskan penyebab

periode dan pemicu

nyeri

- jelaskan strategi

meredakan nyeri

- ajarkan teknik

nofarmakologi untuk

mengurangi rasa

nyeri

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

27

3.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal

/ Jam

Implementasi

Tanggal /

Jam Evaluasi

1. 25-02-

2020/

15.00

15.20

16.00

Observasi

- memeriksa tanda dan

gejala hipervolemi :

pembengkakan pada

ektremitas, berat

badan bertambah,

asites.

- mengidentivikasi

penyebab

hipervolemi : gagal

ginjal

- mencatat jumlah

konsumsi cairan

yang masuk dan

keluar :

Input = 600 Cc/24

jam Output urin

50cc/24 jam

Injeksi = 5 Cc, Air

metabolisme = 5 cc x

59kg / 24 = 12,2 cc.

Total input selama

24 jam adalah 617,2

cc. Output = 50

cc/24 jam, Iwl = 15

cc x 59 / 24 = 36,8

cc. Total output

selama 24 jam

adalah 86,8 .

- mengukur pitting

edema (3)

- mengukur lingkar

perut

Terapeutik

- mengukur berat

badan

- menghitung balance

cairan

Edukasi

- mengajarkan cara

membatasi konsumsi

cairan

Kolaborasi

26-02-

2020

07.40

S:

- pasien mengatakan

perut terasa masih

penuh (2)

- Pasien mengatakan

sulit BAK (2)

O:

- intake 617,08cc

Outputnya : 80cc

Iwl :36,25

Jumlah output : 116,25

Balance cairan :

500,83

- Oedema perifer

dengan derajat 2,

kedalaman 3mm,

waktu kembali 4 detik

(2)

- Lingkar perut 110 cm

- Berat badan 58 kg (2)

A:

- Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :

- Monitor intake dan

output cairan

- Timbang berat badan

setiap hari pada waktu

yang sama

- Kolaborasi pemberian

diuretik

28

16.30 - memberikan obat

oral metolazone

40mg

2. 25-02-

2020

18.00

18.20

18.30

21.00

Observasi

- Menanyakan lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

- Menanyakan skala

nyeri

- Hasil : P :

pasien

mengatakan

nyeri kepala

sudah dirasakan

sejak 1 minggu

yang lalu dan

tidak tahu

penyebabnya.

- Q : pasien

mengatakan

nyeri seperti

tertimpa beban

berat.

- R : pasien

mengatakan

nyeri di kepala

- S : pasien

mengatakan

skala nyeri 4

- T : pasien

mengatakan

nyeri terasa

hilang timbul

- Pasien

mengatakan

sulit tidur

08.00 S :

- pasien mengatakan

nyeri kepala sudah

dirasakan sejak 1

minggu yang lalu

dan tidak tahu

penyebabnya.

- pasien mengatakan

nyeri seperti

tertimpa beban berat.

- Pasien mengatakan

nyeri di kepala

- pasienmengatakan

skala nyeri 3

- pasien mengatakan

nyeri terasa hilang

timbul : (keluhan

nyeri berkurang/3)

- Pasien mengatakan

sudah dapat tidur

walau hanya sebentar

(3)

O:

- Pasien nampak tidak

memgangi bagian

yang sakit (4)

- Pasien nampak

tenang (4)

- Td: 150/100 mmHg

- N: 110x/menit

- Rr: 20x/menit

- S: 37⁰ c

A:

29

Terapautik

- Memberikan teknik

relaksasi nafas dalam

- Menyarankan untuk

istirahat dan tidur

Edukasi

- Menjelaskan cara

relaksasi nafas dalam

Kolaborasi

- Memberikan injeksi

santagesik 1 gr

- Maslah belum

teratasi

P:

lanjutkan intevensi

- Berikan teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

rasa nyeri

- Fasilitasi istirahat

dan tidur

- Kolaborasi

pemberian analgetik

30

No. Tanggal /

Jam Implementasi

Tanggal /

Jam evaluasi

1. 26-02-

2020/08.10

08.20

08.30

- Memonitor intake

dan output cairan

- Menimbang berat

badan setiap hari

pada waktu yang

sama

Hasil : intake

617,08cc

Outputnya : 80cc

Iwl :36,25

Jumlah output :

116,25

Balance cairan :

500,83

Oedema perifer

dengan derajat 2,

kedalaman 3mm,

waktu kembali 4

detik

Lingkar perut 110

cm

Berat badan 58 kg

- Berkolaborasi

pemberian diuretik :

memberikan obat

oral metolazone

40mg

27-02-

2020

07.50

S:

- pasien

mengatakan perut

masih terasa

penuh (3)

- Pasien

mengatakan

sudah lancar

BAK, namun

masih dengan

jumlah yang

sedikit.(3)

O:

- intake 617,08cc

Output :150cc

Iwl : 36,25

Jumlah output :

186,25

Balance cairan :

431,55

- Oedema perifer

dengan derajat 2,

kedalaman 3mm,

waktu kembali 4

detik (3)

- Lingkar perut 108

cm

- Berat badan 58 kg

(2)

A:

- Masalah belum

teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

:

- Monitor intake

dan output cairan

- Timbang berat

badan setiap hari

pada waktu yang

sama

- Kolaborasi

pemberian

31

diuretik

2. 26-02-

2020/09.00

09.04

09.00

- Memberikan

teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

rasa nyeri

- Memfasilitasi

istirahat dan tidur

- Berkolaborasi

pemberian analgetik

(Memberikan injeksi

santagesik 1 gr )

27-02-

2020

08.10

S :

- pasien

mengatakan

jika nyeri

sudah tidak

dirasakan.

(5)

O:

- Pasien nampak

tidak

memegangi

bagian yang

sakit (5)

- Pasien nampak

tenang (5)

- Td: 130/90

mmHg (5)

- N: 89x/menit

(5)

- Rr: 18x/menit

- S: 37,2⁰ c

A: Maslah sudah

teratasi

P: Hentikan

Intervensi

32

No. Tanggal / Jam Implementasi evaluasi

1. 27-02-2020/09.05

09.10

09.00

- Memonitor intake

dan output cairan

- Menimbang berat

badan setiap hari

pada waktu yang

sama

Hasil : intake

617,08cc

Output :150cc

Iwl : 36,25

Jumlah output :

186,25

Balance cairan :

431,55

Oedema perifer

dengan derajat 2,

kedalaman 3mm,

waktu kembali 4

detik

Lingkar perut 108

cm

Berat badan 58 kg

- Berkolaborasi

pemberian

diuretik :

memberikan obat

oral metolazone

40mg

S:

- pasien mengatakan

perut masih terasa

penuh (3)

- Pasien mengatakan

bengkak pada tangan

dan kaki sudah sedikit

berkurang.(3)

- Pasien mengatakan

sudah lancar BAK,

namun masih dengan

jumlah yang yang

sedikit.(3)

O:

- intake 600

Output :250cc

Iwl : 35,3cc

Jumlah output :

235,3cc

Balance cairan :

364,7cc

- Oedema perifer

dengan derajat 1,

kedalaman 3mm,

waktu kembali 3

detik (4)

- Lingkar perut 104 cm

- Berat badan 56.5 kg

(3)

A:

- Masalah belum

teratasi

P:

Lanjutkan intervensi :

- Monitor intake dan

output cairan

- Timbang berat badan

setiap hari pada

waktu yang sama

- Kolaborasi pemberian

diuretik