BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA2.1Embriologi PayudaraPayudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggukeenammasaembrio,yaituberupapenebalanektodermalsepanjang garisyangdisebut sebagai garis susu atau mamaria ridge, terbentang dari aksila sampai keregio inguinal. Pada minggukesembilan, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segeramenghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakalpayudara. Saat mencapai minggu kedua belas embryogenesis, tunas putting susudiinvasi oleh epitel squamosa ektodermis. Pada bulan kelima, jaringan ikatmesenkim menginiltrasi primordium payudara dan berdierensiasi ke !" sampai#$ ilamen padat,yang terdistribusi simetris di ba%ah kulit tunas putting susu.&uctulus mammae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral darisisa embriologiini,yangterbagike dalam duktus susuprimerdanberakhirketunas lobules. 'emudian tunas ini berprolierasi kea sinus setelah dimulairangsangan dari estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susuprimerbercabangdanmembelahluas. &enganmencapai bulanketujuhsampaikedelapandalamrahim, duktus mammaeberkanulasi membentuklumenyangberhubungan dengan duktus laktierus tak matang. (eberapahari setelahlahir,padabayi dapatterjadi pembesaranpayudaraunilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. 'eadaan ini disebutdengan mastitis neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dantumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidaklangsung oleh tingginya kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelahlahir, kadar hormon ini menurun, dan merangsang hipoisis untuk memproduksiprolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.!)ambar #.! *ammary +idge. ,erbentang mulai a-illa sampai lipat paha 2.2 Anatomi Payudara'elenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak diasia pektoralis. Pada bagianlateral atasnya jaringankelenjar ini keluar daribulatannyakearahaksila, dandisebut penonjolanSpenceatauekorpayudara.Setiap payudara terdiri dari !# sampai #$ lobulus kelenjar yang masing.masingmempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktierus. &i antarakelenjar susudanasia pektoralis, juga di antarakulit dankelenjar tersebut,mungkin terdapat jaringan lemak. &i antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikatyang disebut ligamentum /ooper yang memberi rangka untuk payudara.#Perdarahan payudara terutamaberasaldaricabang 0.Perorantesanteriordari 0. *ammaria interna, 0. ,orakalis lateralis yang bercabang dari 0. 0ksilaris,dan 0. 1nterkostalis.Gambar 2.2 Struktur Payudara dan Lai!annyaGambar 2." L#tak Anatomi! K#l#n$ar Payudara2Persaraan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan 3.1nterkostalis. 4aringan kelenjar payudara sendiri disarai oleh sara simpatik. 4ugaterdapat 3. 1nterkostobrakialis dan 3./utaneus brakius medialis yang mengurussensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraini sukardisingkirkansehinggaseringterjadi mati rasadi daerahtersebut. 3.Pectoralis yang mengurus *. Pectoralis mayor dan minor, 3. ,orakodorsalis yangmengurus *. 5atissimus dorsi, dan 3. ,orakalis longus yang mengurus *.Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksiaksila.Pengaliranlimedari payudarakuranglebih6"7keaksila, sebagiankekelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pulapengaliran ke kelenjar interpektoralis. &i aksila terdapat "$ (berkisar dari !$ 8 9$)buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis.Saluran lime dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang le%at sepanjang :.0ksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam disupraklavikuler.4alur lime lainnya berasal dari daerahsentral danmedial yang selainmenuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksilakontralateral, ke*. +ektusabdominisle%at ligamentumalsiparumhepatiskehati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral.2."%i!iologi PayudaraPayudara mengalami tiga macamperubahan yang dipengaruhi hormon.Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masaertilitas, sampai ke klimakteriumdan menopause. Sejak pubertas pengaruhestrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipoise telahmenyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.Perubahankeduaadalahperubahansesuai siklusmenstruasi. Sekitarharikedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelummenstruasi berikutnyaterjadi pembesaranmaksimum. 'adangtimbul benjolan;yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudaramenjadi tegangdannyeri sehinggapemeriksaanisik, terutamapalpasi, tidakmungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karenakontras kelenjar terlalu besar. (egitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara membesarkarena epitel duktus lobul dan alveolus berprolierasi dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormonprolaktindari hipoisisanteriormemicu(trigger)laktasi.0ir susu diproduksi oleh sel.sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkanmelalui duktus ke puting susu.Gambar 1.1 Kontrol P#rk#mbangan dan %ung!i. A&' ( antidiur#ti) *ormon#+ ,-%( )orti)otroin.r#l#a!ing /a)tor+ G-% ( gro0t* *ormon# r#l#a!ing /a)tor+ L'.-' (lut#ini1ing *ormon#2r#l#a!ing *ormon#+ 34y ( o4yto)in+ T-' ( t*yrotroin.r#l#a!ing *ormon#"2.5 Kank#r Payudara2.5.1/ini!i'anker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendaliandan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,cepat dan tidak terkendali. 'anker payudara merupakan keganasan yang terjadipada jaringanpayudara yangdapat terjadi pada lobulus,duktus maupunpadapapilla mammae. 'anker ini merupakan neoplasma spesiik tempat yang terla7 kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari "$tahun dan hanya ?7 pada pasien yang kurang dari 2" tahun. +ata.rata usiapada saat ditemukannyakanker adalah ?; tahun. =mur merupakan aktorrisiko penting terjadinya kanker payudara. 1nsidenkanker payudarasemakin meningkat seiringbertambahnya usia. @al tersebut sangat?mungkin disebabkan karena semakin banyaknya pajanan aktor risiko dankemampuan mekanisme perbaikan sel yang semakin menurun.#. ,idakka%inAnullipara, risiko#.;kali lebihtinggi daripada%anitayangka%in dan punya anak.2. 0nak pertama lahir pada usia B2" tahun risikonya # kali lebih besar.;. 'eluarga. 'emungkinan untuk menderita kanker payudara #.2 kali lebihbesarpada%anitayangibuatausaudarakandungnyamenderitakankerpayudara. 'emungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kankerbilateral atau pramenopause.". *enarche lebih a%al (C!# tahun) dan menopause yang lambat (B"$tahun). Danita nulipara beresiko #.2 kali lebih besar.?. Pernahmengalami ineksi, trauma atauoperasi tumor jinakpayudara,risikonya 2.9 kali lebih besar.6. 0danya kanker payudara kontraleteral, risiko 2.9 kali lebih besar.>. Pernahmengalami perasi ginekologis.tumorovarium, risikonya2.;kalilebih besar.9. Pernah mengalami radiasi dinding dada, risiko #.2 kali lebih besar.!$. Ebesitas, status sosioekonomi tinggi, danmenderita atipic hiperplasia,risikonya lebih tinggi.!!. 5ama menyusui C" bulan, risiko 2 kali lebih tinggi.!#. Penggunaan kontrasepsi oral B !$ tahun, risiko 2 kali lebih tinggi2.5.< &iagno!i!a. 0namnesis0danya benjolandi payudara biasanya akanmembuat penderita datangmemeriksakan diri ke dokter. *assa yang tidak nyeri,keras dan memiliki bentukyangtidakteratur dapat dikeluhkanolehpenderita%alaupunbeberapakankerdapat terlihat sebagai massa yang nyeri, lunak dan teratur.'anker payudara dapat tampak sebagai payudara yang bengkakbaiksebagian atau seluruhnya, adanya iritasi kulir di sekitar payudara, nyeri payudara,6retraksi putingsusu, kemerahan, atauadanyapenebalanputingataukulit sususerta adanya nipple discharge.b.Pemeriksaan 'linisSebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonalseminimal mungkin (setelah !minggu dari hari terakhir menstruasi). =ntukinspeksi, pasiendapat dimintaduduktegakatauberbaring, ataukedua.duanya.'emudianperhatikanbentukkeduapayudara, %arnakulit, tonjolan, lekukan,retraksi, adanyakulit berbintikseperti kulit jeruk, ulkusdanbenjolan. &enganlengan terangkat lurus ke atas, kelaianan terlihat lebih jelas.Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipisdi punggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapakjari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara.Fang diperhatikan pada dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain.Padasikapduduk, benjolanyangtidakterabaketikapenderitaberbaring,kadang lebih mudah ditemukan.Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisiduduk. Pemeriksaankelenjar getahbeningregional dilakukandenganpalpasikelompok kelenjar getah bening sekitar payudara.>Gambar 1.< P#m#rik!aan %i!ik ,a =amma#Gambar 1.7 P#mbagian -#gio =amma#9Tab#l 1.1 G#$ala dan Tanda P#nyakit Payudara)ejala yang &irasakan Penyebab yang *ungkin3yeriG(erubah sesuai siklus menstruasi. +asa nyeri menetap, tidaktergantung siklus menstruasi3yeri lebih khas pada ineksi daripada tumorPenyebab isiologis, seperti pada teganganpramenstruasi atau penyakit ibrokistik(isa disebabkan oleh ineksi, kadang tumor jinak,atau tumor ganas (enjolan di Payudara. 'eras. 'enyal. 5unak Permukaan licin pada ibroadenoma atau kista Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat padakanker atau inlamasi non.inekti'elainan Hibrokistik5ipomaPerubahan 'ulit. (erca%ak. (enjolan kelihatan. 'ulit jeruk. 'emerahan. ,ukak Penarikan kulitAdinding dada lebih khas padatumor daripada penyakit jinakSangat mencurigakan karsinoma'ista, karsinoma, ibroadenoma membesar&i atas benjolanG kanker (tanda khas)1neksi (jika ada tanda panas)'anker lama (biasa pada usia lanjut)'elainan PutingA0reola. +etraksi. 1nversi (aru. Iksema Hibrosis karena kanker+etraksi ibrosiskarenakanker (kadangibrosiskarena pelebaran duktus)=nilateralG penyakit Paget (tanda khas kanker)'eluarnya /airan. Seperti susu. 4ernih. @ijau. @emoragik 'ehamilan atau laktasi3ormal(Peri) menapousePelebaran duktus'elainan ibrokistik'arsinomaPapiloma intraduktus!$c.1maging ,esti. *ammograi*ammogrammerupakanJ.+aypayudara. Skriningmammogramdapatdigunakan untuk mencari penyakit.penyakit payudara yang asimtomatik.Pada gambaran mammogram dapat terlihat adanya gambaranmikrokalsiikasi. . (enjolan yang ada tidak berbahaya sehingga %anita tersebut dapatmelakukan pemeriksaan rutin tahunan. (enjolan tersebut merupakan benjolan yang lunak sehingga penderitadapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulang ;.? bulanberikutnya. 0tau benjolan tersebut tampak mencurigakan sehingga perlu pemeriksaanlanjutan seperti biopsy untuk memastikan diagnosis kanker1ndikasi mammograi adalah sebagai berikut G. Ivaluasi benjolan yang meragukan atau adanya perubahan pada payudara. *ammae kontralateral yang pernah terkena. *encariGambar 1.8 'a!il P#m#rik!aan =ammogra/i!!ii. &uctograi1ndikasiutamaductgraiadalahadanyadischargepadaputtingsusu,baikcairan maupun darah. /ara pemeriksaannya menggunakan kontras yangdimasukkan pada duktus mayor dan dit menggunakan mamograi. Pada papilomaintraduktal, kantampakfillingdefects.Padakanker akantampakmassayangireguler dan multiple intraluminal filling defects.Gambar 1.> &u)togra/iiii. =ltrasonograiPada pemeriksaan ini, penderita posisi terlentang dengan lengan atas diletakkan diba%ah kepala. Pemeriksaan sistematis sesui arah jarum jam dan mencakup daerah aksila. 0pabila massa kistik, akan didapatkan gambaran anechoic. 1ndikasi =S) antara lain Payudara yang padat pada mamgrai Payudara %anita hamil, menyudui, dan remaja 1neksi payudara Ivaluasi lesi batas tegas pada mamograi dan lesi ibrokistik 1mplant silicon Penentuan biopsi atau aspirasi!#Gambar 1.8 Ultra!onogra/i ,a =amma#iv. Pemeriksaan @istopatologis dengan (iopsiPemeriksaan ini diambil dengan caraG Fine needle aspiration (biopsi aspirasi) Needle core biopsy dengan jarum silverman Exicional biopsy dan pemeriksaan frozen section saat operasi.Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (H30(AFine Needle AspirationBiopsy)seringdipakai. Pemeriksaanini jugadapat menentukanperlutidaknyasegerapembedahandengansediaanbekuataudilanjutkandenganpemeriksaan!2lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat dierensialKetLstasisK G!. )! G derajat keganasan rendah#. )# G derajat keganasan sedang2. )2 G derajat keganasan tinggi4enis KetLstasisK G!. &uktal (timbul dari epitelium duktus) atau namalainnya ductal carcinoma insitu (&/1S). 0da # tipe, yakni komed dan noncomedo.#. 5obular (timbul dari epithelium lobular). ,idak bisa teraba benjolan(nonpalpable) dan distribusinya dius. 2.5. 7Staging dan BiomarkerStadiumkanker menggambarkan penyebaran kanker di dalamtubuh.Penentuanstadiumkanker didasarkanpadainvasiveataunon.invasive, ukurantumor, berapabanyaklimenodi yangterkena, danmetastasis dari kanker itusendiri. Penentuan stadium sangat menggambarkan prognosis danpenatalaksanaan dari kanker itu sendiri.!;,he 0merican 4oint /ommittee on/ancer (04//) ,3*systemmerupsksnsystemstagingyangbanyakdigunakandi seluruhdunia. Penentuanstadiumberdasarkan stadium ini menurut system ,,3 dan * staging,yaituG, menunjukkan ukurandan penyebaran dari kanker pada kulit atau dinding dada.3 menunjukkan adanya penyebaran ke kelenjar lymph node sekitar dan jumlahkelenjar yang terkena* menunjukkan adanya metastase ke organ lain*enurut 04// :1, penentuan stadium tumor adalah sebagai berikut,- G tumor primer tidak dapat ditetapkan,o G tumor primer tidak dapat ditemukan,is G/ainsitu(intraduktal /a, 5obular /ainsitu, penyakit Paget padaPapilla),! G tumor berdiameter C # cm,!a G diameter C$,"cm,!b G diameter $,".!cm,!c G diameter !.#cm,# G diameter #."cm,2 G diameter B"cm,;a G iniltrasi pada dinding dada (ascia pektoralis),;b G iniltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit),;c G iniltrasi pada dinding dada dan kulit,;d G /a inlammatory3- G metastase lnn tidak dapat ditetapkan3o G metastase lnn tidak dapat ditemukan3! G metastase lnn a-illa ipsilateral3#a G metastaselnna-illaipsilateral teriksirsatusamalainatauperlekatandengan struktur sekitarnya3#b G metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn a-illa32a G metastase lnn inraklavikula dengan atau tanpa KetLstasis ke lnn a-illa!"32b G metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn a-illa32c G metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn a-illa*- G metastasis jauh tidak dapat ditetapkan*o G metastasis jauh tudak dapat ditemukan*! G terdapat metastasis jauhGambar 1.: Staging S#l Kank#r2.5.>Kla!i/ika!i Kla!i/ika!i Stadium P3-T=AN yang di!#!uaikan d#ngan alika!i klinik?a@ Stadium I ? !?Tumor t#rbata! dalam ayudara; b#ba! dari $aringan !#kitarnya;tidakada/ik!a!iAin/iltra!i k#kulit dan$aringanyangdiba0a*nyaBotot@. B#!artumor 1.2)m. KGB r#gional b#lum t#raba.b@ Stadium II ? StadiumI;b#!artumor2;(erbagai macam penelitian telah dilakukan untuk meneliti penyebab dariterjadinya kanker payudaraakibat pengaruhhormonal. ,erdapat beberapaakta menarik bah%a adanya pemaparan estrogen baik secara endogenmaupun eksogen telah meningkatkan aktor resiko terjadi kanker payudara.(erbagai aktor resiko seperti nulliparitas, usia kehamilan pertama diatas usia2$ tahun,dan lain.lain telah meningkatkan adanya pemaparan estrogen yanglebih terhadap payudara. Selain itu, penggunaan hormonal replacementtherapy sebagai terapi estrogen bagi %anita postmenopause juga terbukti telahmeningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.Istrogen dapat meningkatkan mekanisme terjadinya kanker payudaramelalui dua cara. Fang pertama adalah estrogen terbukti dapat bekerja secaraautokrin untuk meningkatkan sel.sel kanker payudara. Sel.sel payudara yangmengalami mutasi genakibat adanyapaparankarsinogentertentumenjadilebih cepat untuk berprolierasi akibat adanya estrogen ini. Selain itu, adanyapaparanestrogenyangberlebihanmenyebabkanprolierasi sel.sel menjadimeningkat dan hal inilah yang dapat memicu terjadinya kesalahan pada saattranksripsi gen dan akhirnya menyebabkan adanya mutasi itu sendiri. #9#.".2 1ndikasi Pemberian ,erapi @ormonal pada 'anker PayudaraSemuapasienyangtelahterbukti menderitapenyakit kanker payudaradisarankan untuk melakukan tes Istrogen +eceptor. 4ika pasien terbuktisecaraklinismemiliki I+positi, makaterapi hormonal sangatdianjurkanuntukpasientersebut. Penelitianmenunjukkanbah%a?$7pasienkankerpayudaratelahterbukti sebagai I+.positivebreast cancer dansemuapriapenderitakankerpayudaramerupakanI+.positivebreast cancer.Penderitadengan I+.positive breast cancer sangat dianjurkan untuk menggunakanterapi hormonal sebagai salahsatulangkahpengobatankarenahasil yangdidapatkan sangat signiikan.1ndikasipemberian hormonal therapy padakanker payudarameliputi2halsebagai berikutG!. Sebagai adjuvant terapi untuk early.stage breast cancerPemberianadjuvant terapi padakanker payudarabiasanyadilakukansetelah terapi utama seperti operasi selesai dilakukan.Penelitian menunjukkan bah%a konsumsi tamo-ien selama " tahun pada%anita pre dan postmenopause dengan I+positive telah berhasil2$meningkatkanangkakesembuhanpadaearlybreast cancer sedangkananastra