BAB IITINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Teori1. DefinisiMiastenia gravis merupakan sindroma klinis akibat kegagalan transmisi neuromuskular yang disebabkan oleh hambatan dan destruksi reseptor asetilkolin oleh autoantibodi. Sehingga dalam hal ini, miastenia gravis merupakan penyakit auto imun yang spesifik organ. Antibodi reseptor asetilkolin terdapat didalam serum pada hampir semua pasien. Antibodi ini merupakan antibodi IgG dan dapat melewati plasenta pada kehamilan (Chandrasoma dan Taylor, 2005).Miastenia gravis adalah gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskular otot yang parah dan satu-satunya dengan penyakit neuromuskular dengan gabungan antara cepatnya terjadi kelelahan otot-otot volunter dan lambatnya pemulihan (dapat memakan waktu 10-20 kali lebih lama dari normal). (Price dan Wilson, 1995).Myastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskuler pada otot tubuh yang kerjanya dibawah kesadaran seseorang (volunter). Karakteristiknya yang munceul berupa kelemahan yang berlebihan dan umumnya terjadi kelelahan pada otot-otot volunter dan hal itu dipengaruhi oleh saraf cranial (Brunner dan Suddarth, 2002).Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa miastenia gravis merupakan gangguan yang mempengaruhi transmisi neuromuskuler otot tubuh yang kerjanya dibawah keasadaran seseorang (volunter) disebabkan oleh hambatan dan destruksireseptor asetilkolin autoantibodi.

2. Etiologia. Autoimun : direct mediated antibodyb. Virusc. Pembedahand. Strese. Alkoholf. Tumor mediastinumg. Obat-obatan : Antibiotik (Aminoglycosides, ciprofloxacin, ampicillin, erythromycin) B-blocker (propanolol) Lithium Magnesium Procainamide Verapamil Chloroquine Prednisone

3. PatofisiologiDasar ketidaknormalan pada miastenia gravis adalah adanya kerusakan pada transmisi impuls saraf menuju sel-sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran postsinaps pada sambungan neuromuskular. Pada orang normal, jumlah asetilkolin yang dilepaskan sudah lebih dari cukup untuk menghasilkan potensial aksi. Pada miastenia gravis, konduksi neuromuskular terganggu. Jumlah reseptor asetilkolin berkurang, mungkin akibat cedera autoimun. Antibodi terhadap protein reseptor asettilkolin ditemukan dalam serum banyak penderita miastenia gravis, secara makroskopis otot-ototnya tampak normal. Jika ada atrofi, hal ini akibat otot yang tidak dipakai. Secara mikroskopis, beberapa kasus dapat ditemukan infiltrasi limfosit dalam otot dan organ-organ lain, tetapi pada otot rangka tidak dapat ditemukan kelainan yang konsisten (Price dan Wilson, 1995 dalam Muttaqin, 2008).

4. Manifestasi KlinisMenurut Muttaqin (2008) menyatakan bahwa manifestasi miastenia gravis adalah sebagai berikut :a. Diplopia (penglihatan ganda)b. Ptosis (jatuhnya kelopak mata)c. Disfonia (gangguan suara)d. Masalah menelan dan mengunyah makanane. Pada kasus berat terdapat ketidakmampuan menutup rahang, ketidakmampuan batuk efektif, dan dispnea.

5. KlasifikasiMenurut Myasthenia Fravis Foundation od America (MGFA), miastenia grafis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :a. Kelas I : adanya kelemahan otot-otot ocullar, kelemahan pada saat menutup mata dan kekuatan otot-otot lain normalb. Kelas II : Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okularc. Kelak IIa : mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringand. Kelas IIb : mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan kelas IIa.e. Kelas III : terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan tingkat sedangf. Kelas IIIa : mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal ringan.g. Kelas IIIb : Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.h. Kelas IV : otot-otot lain selain otot-otot okkular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.i. Kelas IVa : secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot faringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.j. Kelas IVb : mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasik. Kelas V : penderita ter-intubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

6. Pemeriksaan DiagnostikDiagnosis dapat ditegakkkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Penting sekali untuk mengetahui keadaan sebenarnya dari miastenia gravis. Diagnosis dapat dibantu dengan meminta pasien melakukan kegiatan berulang sampai timbul tanda-tanda kelelahan. Untuk kepastian diagnosisnya, maka diperlukan tes diagnostik sebagai berikut:a. Antibodi anti-reseptor asetilkolinAntibodi ini spesifik untuk miastenia gravis, dengan demikian sangat berguna untuk menegakkan diagnosis. Titer antibodi ini meninggi pada 90% penderita miastenia gravis golongan IIA dan IIB, dan 70% penderita golongan I. Titer antibodi ini umumnya berkolerasi dengan beratnya penyakit.b. Antibodi anti-otot skelet (anti-striated muscle antibodi)Antibodi ini ditemukan pada lebih dari 90% penderita dengan timoma dan lebih kurang 30% penderita miastenia gravis. Penderita yang dalam serumnya tidak ada antibodi ini dan juga tidak ada antibodi anti-reseptor asetilkolin, maka kemungkinan adanya timoma adlah sangat kecil.c. Tes tensilon (edrofonium klorida)Tensilon adalah suatu penghambat kolinesterase. Tes ini sangat bermanfaat apabila pemeriksaan antibodi anti-reseptor asetilkolin tidak dapat dikerjakan, atau hasil pemeriksaannya negatif sementara secara klinis masih tetap diduga adanya miastenia gravis. Apabila tidak ada efek samping sesudah tes 1-2 mg intravena, maka disuntikkan lagi 5-8 mg tensilon. Reaksi dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam waktu 1 menit), menghilangnya ptosis, lengan dapat dipertahankan dalam posisi abduksi lebih lama, dan meningkatnya kapasitas vital. Reaksi ini tidak akan berlangsung lebih lama dari 5 menit. Jika diperoleh hasil yang positif, maka perlu dibuat diagnosis banding antara miastenia gravis yang sesungguhnya dengan sindrom miastenik. Penderita sindrom miastenik mempunyai gejala-gejala yang serupa dengan miastenia gravis, tetapi penyebabnya ada kaitannya dengan proses patologis lain seperti diabetes, kelainan tiroid, dan keganasan yang telah meluas. Usia timbulnya kedua penyakit ini merupakan faktor pembeda yang penting. Penderita miastenia sejati biasanya muda, sedangkan sindrom miastenik biasanya lebih tua. Gejala-gejala sindrom miastenik biasanya akan hilang kalau patologi yang mendasari berhasil diatasi.Tes ini dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan EMG.d. Foto dadaFoto dada dalam posisi antero-posterior dan lateral perlu dikerjakan, untuk melihat apakah ada timoma. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan dengan sken tomografik.e. Tes WartenbergBila gejala-gejala pada kelopak mata tidak jelas, dapat dicoba tes Wartenberg. Penderita diminta menatap tanpa kedip suatu benda yang terletak di atas bidang kedua mata beberapa lamanya. Pada miastenia gravis kelopak mata yang terkena menunjukkan ptosis.f. Tes prostigminProstigmin 0,5-1,0 mg dicampur dengan 0,1 mg atropin sulfas disuntikkan intramuskular atau subkutan. Tes dianggap positif apabila gejala-gejala menghilang dan tenaga membaik.

7. Komplikasia. Gagal nafasb. Disfagiac. Krisis miastenikd. Krisis cholinergice. Komplikasi sekunder dari terapi obatf. Penggunaan steroid yang lama (osteoporosis, katarak, hiperglikemi, gastritis, penyakit peptic ulcer)

8. Penatalaksaanana. AntikolinesteraseDapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa kram atau diare dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien-pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya harus dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut.b. SteroidDi antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling. Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus dihindari.c. AzatioprinAzatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan.d. TimektomiPada penderita tertentu perlu dilakukan timektomi. Perawatan pasca operasi dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan. Melemahnya penderita beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru. Hal ini harus segera diatasi dengan fisioterapi dan antibiotik.e. PlasmaferesisTiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50 ml/kg BB. Cara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. Plasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Anamnesis1) Keluhan UtamaHal yang sering menyebabkan klien miastenia meminta bantuan medis adalah kondisi penurunan atau kelemahan otot-otot, dengan manifestasi : diplopia (penglihatan ganda), ptosis (jatuhnya kelopak mata) merupakan keluhan utama dari 90% klien miastenia gravis, disfonia (gangguan suara), masalah menelan, dan mengunyah makanan. Pada kondisi berat keluhan utama biasanya adalah ketidakmampuan batuk efektif, dan dispnea. 2) Riwayat Penyakit SekarangMiastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring dan faring. Keadaan ini dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika klien mencoba menelan (otot-otot palatum); menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal; dan klien tak mampu menutup mulut yang disebut sebagai tanda rahang menggantung. Terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemha, akhirnya dapat berupa serangan dispnea dan klien tidak lagi mampu membersihkan lendir dan trakea dan cabang-cabangnya. Pada kasus lanjut, gelang bahu dan panggul dapat terserang pula; dapat pula terjadi kelemahan semua otot-otot rangka. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis dapat diredakan dengan beristirahat dan dengan ememberikan obat antikolinesterase.3) Riwayat Penyakit DahuluKaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit yang memperberat kondisi miastenia gravis, seperti hipertensi dan diabetes melitus.4) Riwayat Penyakit KeluargaKaji kemungkinan dari generasi terdahulu yang mempunyai persamaan dengan keluhan klien saat ini.5) Pengkajian PsikososiokulturalKlien miastenia gravis sering mengalami gangguan emosi pada kebanyakan klien kelemahan oto jika mereka berada dalam keadaan tegang. Adanya kelemahan pada kelopak mata ptosis, diplopia, dan kerusakan dalam komunikasi verbal menyebabkan klien sering mengalami gangguan citra diri.b. Pengkajian Fisik1) B1 (Breathing)Inspeksi apakah klien mengalami kemampuan atau penurunan batuk efektif, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering didapatkan pada klien yang disertai adanya kelemahan otot-otot pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi atau stridor pada klien, menunjukkan adanya akumulasi sekret pada jalan napas dan penurunan kemampuan otot-otot pernapasan. 2) B2 (Blood)Pengkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan untuk memantau perkembangan dari status kardiovaskuler, terutama denyut nadi dan tekanan darah yang secara progresif akan berubah sesuai dengan kondisi tidak membaiknya status pernapasan. 3) B3 (Brain)Saraf Kranial Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan, terutama pada fungsi penciuman Saraf II. Penurunan pada tes ketajaman penglihatan, klien sering mengeluh adanya penglihatan ganda Saraf III, IV, dan VI. Sering didapatkan adanya ptosis. Adanya oftalmoplegia, mimik dari pseudointernuklear oftalmoplegia akibat gangguan motorik pada nervus VI. Saraf V. Didapatkan adanya paralisis pada otot wajah akibat kelumpuhan pada otot-otot wajah. Saraf VII. Persepsi pengecapan terganggu akibat adanya gangguan motorik lidah/triple-furrowed lidah. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi Saraf IX dan X. Ketidakmampuan dalam menelan. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius Saraf XII. Lidah tidak simetris; adanya deviasu pada satu sisi akibat kelemahan otot motorik pada lidah atau triple-furrowed lidah.Pengkajian Sistem Motorik. Karakteristik utama miastenia gravis adalah kelemahan dari sistem motorik. Adanya kelemahan umum pada otot-otot rangka memberikan manifestasi pada hambatan mobilitas dan intoleransi aktivitas klien.Pengkajian Refleks. Pemeriksaan refleks profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respon normal.Pengkajian Sistem Sensorik. Pemeriksaan sensorik biasanya didapatkan sensasi raba dan suhu normal, tidak ada perasaan abnormal di permukaan tubuh.4) B4 (Bladder)Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya menunjukkan berkurangnya volume pengeluaran urine, yang berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

5) B5 (Bowel)Mual sampai muntah akibat peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien miastenia gravis menurun karena ketidakmampuan menelan makanan sekunder dari kelemahan otot-otot menelan. 6) B6 (Bone)Adanya kelemahan otot-otot volunter memberikan hambatan pada mobilitas dan mengganggu aktivitas perawatan diri.

2. Ganguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolinJumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran postsinapKerusakan pada transmisi impuls saraf menuju sel-sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran postsinaps pada sambungan neuromuskularPenurunan hubungan neuro-muskularKelemahan otot-ototOtot-otot okularOtot wajah, laring, faringOtot volunterOtot pernapasanGangguan otot levator palpebraPtosis dan diplopia7. Gangguan citra tubuhRegurgitasi makanan ke hidung pada saat menelan, suara abnormal, ketidakmampuan menutup rahang3. Resiko tinggi aspirasi4. Gangguan pemenuhan nutrisi6. Kerusakan komunikasi verbalKelemahan otot-otot rangka5. Hambatan mobilitas fisikKrisis miasteniaKematian Ketidakmampuan batuk efektif, kelemahan otot-otot pernapasanKetidakefektifan pola napasKetidakefektifan bersihan jalan napasAnalisa Data (Pathway)

(Muttaqin, 2008)

3. Diagnosa Keperawatan1) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernapasan2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun3) Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kontrol tersedak dan batuk efektif4) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan5) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot volunter6) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia, gangguan berbicara7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan komunikasi verbal4. Intervensi KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan KeperawatanIntervensiRasional

1Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernapasanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola napas efektif dengan kriteria hasil : Respirasi dalam batas normal (16-24 x/menit) Dispnea (-) Pernapasan cuping hidung (-)1. Kaji Kemampuan ventilasi

2. Kaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.3. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman semi fowler4. Observasi tanda-tanda vital (nadi,RR)

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen1. Untuk klien dengan penurunan kapasitas ventilasi, perawat mengkaji frekuensi pernapasan, kedalaman, dan bunyi nafas, pantau hasil tes fungsi paru-paru tidal, kapasitas vital, kekuatan inspirasi), dengan interval yang sering dalam mendeteksi masalah pau-paru, sebelum perubahan kadar gas darah arteri dan sebelum tampak gejala klinik.2. Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien.3. Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal4. Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru5. Terapi oksigen memberikan kebutuhan oksigen pada proses ventilasi sesuai dengan kondisi klien

2Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurunSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil : Gargling (-) Resspirasi dalam batas normal (16-24 x/menit) Sputum (-) Batuk efektif (-) Gelisah (-)1. Kaji/pantau frekuensi klien 2. Auskultasi bunyi nafas

3. Lakukan hisap lendir/suction bila terdapat gargling4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat flumucyl 3x200mg dan nebulisasi Combivent 1. Untuk mengantisipasi jika terjadi dyspnea2. Mengantisipasi peningkatan sekret dengan memonitor bunyi nafas terutama gargling dan ronchi yang menyebabkan peningkatan sekret 3. Untuk mengurangi sekret dalam jalan nafas sehingga jala nafas efektif4. Nebulisasi dan obat flumucyl kombinasi kolabirasi yang bertujuan agar dahak dapat lebih mudah encer.

3Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kontrol tersedak dan batuk efektifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak ada aspirasi dengan kriteria hasil : Refleks muntah (+) Refleks batuk (+) Ganguan menelan (-)1. Monitoring tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

2. Pelihara jalan napas

3. Lakukan suction

4. Cek nasogastrik sebelum makan

5. Naikkan kepala 30-450 setelah makan1. Tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan yang baik akan terhindar dari aspirasi, bila ada gangguan dari 3 hal tersebut faktor resiko klien terjadi aspirasi tinggi2. Jalan napas merupakan area klien terjadi aspirasi3. Dengan suction akan membebaskan jalan napas klien4. Bila retensi positif berarti makanan yang diberikan kepada klien tidak dapat diserap oleh sistem pencernaannya, shingga bila berikan makanan akan beresiko terjadi aspirasi5. Dengan posisi naikkan kepala, akan memudahkan makanan atau minuman yang masuk ke dalam saluran cerna, dan muntah dapat di minimalisir

4Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan menelanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi seimbang dengan kriteria hasil : Berat badan stabil atau meningkat Berat badan ideal Bising usus normal 3-35x/mnt Asupan nutrisi adekuat1. Timbang BB tiap hari

2. Monitor intake dan out put

3. Lakukan kebersihan mulut

4. Lakukan pemasangan NGT

5. Kolaborasi dengan ahli gizi

6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat peningkatan asetilkolin1. Memberikan informasi tentang kebutuhan diet atau keefektifan terapi2. Untuk mengetahui berapa banyak masukan danpengeluaran cairan ke dalam tubuh3. Mulut yang bersih dapat meningkatkan selera makan4. Untuk klien yang memiliki gangguan menelan khususnya pada miastenia grafis NGT sangat diperlukan karena proses penyembuhan menelan memakan waktu yang cukup lama5. Membantu kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus.6. Peningkatan asetilkolin akan meningkatkan prognosis baik terhadap kondisi miastenia grafis

5Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot-otot volunter

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilitas fisik tidak terhambat dengan kriteria hasil : Tremor (-) Kekuatan otot meningkat Rentang gerak meningkat1. Kaji tingkat immobilisasi

2. Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan gerak pasif dan aktif 3. Membantu pasien dalam perawatan diri

4. Auskultasi bising usus, monitor kebiasaan eliminasi dan menganjurkan agar b.a.b. teratur.5. Konsul dengan bagian fisioterapi1. Gerak pasien terbatas atau bahkan tidak ada pergerakan diakrenakan kelemahan otot yang terjadi pada miastenia grafis2. Meningkatkan aliran darah ke otot untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi.3. Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.4. Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB (20 - 30 lb).5. Untuk menentukan program latihan.

6Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia, gangguan berbicaraSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi verbal tidak terhambat dengan kriteria hasil : Bicara lebih mudah Ekspresi wajah mudah di pahami Terciptanya komunikasi Respon terhadap komunikasi1. Kaji komunikasi verbal klien.

2. Lakukan metode komunikasi yang ideal sesuai dengan kondisi klien

3. Beri peringatan bahwa klien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu4. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien

5. Ucapkan langsung kepada klien dengan berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien6. Kolaborasi : konsultasi ke ahli terapi bicara1. Kelemahan otot-otot bicara klien krisis miastenia gravis dapat berakibat pada komunikasi2. Teknik untuk meningkatkan komunikasi meliputi mendengarkan klien, mengulangi apa yang mereka coba komunikasikan dengan jelas dan membuktikan yang diinformasikan, berbicara dengan klien terhadap kedipan mata mereka dan atau goyangkan jari-jari tangan atau kaki untuk menjawab ya/tidak. Setelah periode krisis klien selalu mampu mengenal kebutuhan mereka.3. Untuk kenyamanan yang berhubungan dengan ketidakmampuan komunikasi

4. Membantu menurunkan frustasi oleh karenaketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi5. Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.

6. Mengkaji kemampuan verbal individual, sensorik, dan motorik, serta fungsi kognitif untuk mengidentifikasi defisit dan kebutuhan terapi

7Gangguan citra diri berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan komunikasi verbalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam citra diri meningkat dengan kriteria hasil : Mampu menyatakan dengan orang terdekat mengenai situasi dan kondisi yang sedaang dirasakan Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi Mengalami perubahan mengenai konsep diri1. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan denan derajat ketidakmampuan

2. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada klien

3. Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian

4. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat5. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan6. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya7. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi8. Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi dan menarik diri

9. Kolaborasi : rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi 1. Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi

2. Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandingkan mengenal dan mengatur kekurangan3. Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional4. Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru

5. Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan6. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi

7. Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang8. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke di mana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut9. Dapat memfasilitasi perubahan perna yang penting untuk perkembangan perasaan.