34

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Asuhan keperawatan dilakukan pada hari senin tanggal 21 Maret pukul 12.30

WIB Ruang Flamboyan Penyakit Dalam RS Soewondo Kendal pada pasien Ny. S,

umur 60 tahun, alamat desa Patebon. Pasien masuk pada tanggal 20 Maret 2011

dengan penanggung jawab Ny. K, 32 tahun sebagai anak pasien. Dari pengkajian

yang telah dilakuan didapatkan data subyektif sebagai berikut :

B. Riwayat Kesehatan

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan cekot-cekot pada luka

dipunggung kaki kanan, dan luka tidak sembuh-sembuh. Dan saat ditanya

tentang riwayat kesehatan yang sekarang klien mengatakan kurang lebih 2

minggu sebelum masuk RS klien mengeluh kaki kanan luka, sebelumnya kaki

klien bengkak lama-kelamaan menjadi melepuh seperti kena api kemudian

pecah dan menjadi luka. Luka makin lama makin melebar, terasa nyeri dan

keluar nanah dari luka tersebut. Akhir-akhir ini klien sering merasa lemes dan

sering pusing. Klien mengatakan kakinya sering merasa kesemutan.

Pada riwayat kesehatan dahulu, Klien mengatakan mempunyai riwayat

DM sudah 20 tahun yang lalu, klien minum obat glibenclamide 1x5 mg tab

dan setiap kali obatnya habis klien rutin kontrol diklinik 24 jam didekat

rumah. Klien juga mempunyai riwayat amputasi pada ibu jari kaki kiri kurang

35

lebih bulan Agustus 2009 karena ulkus DM juga tetapi sekarang sudah kering

dan sembuh. Klien mempunyai riwayat hipertensi . Dan pada riwayat

kesehatan keluarga keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes

Mellitus maupun hipertensi.

C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada

keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke

pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat. Selama ini pasien

mengetahui kalau dirinya menderita penyakit diabetus mellitus, sehingga

upaya pencegahan yang dilakukan yaitu dengan kontrol gula darah secara

rutin diklinik dengan gula darah terakhir sebelum masuk RS yaitu 145

gr/dl.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan tiga kali sehari dan habis

satu porsi diantaranya nasi 1 centong, gorengan ( tempe, tahu dll), dan

sayur. Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, jadi untuk makanan

tiap hari klien mengurangi makanan yang manis seperti jajanan yang

manis ataupun roti yang manis. Selama sakit klien mengatakan tidak ada

gangguan dalam hal nafsu makan, klien hanya makan makanan yang

sudah didiitkan oleh RS dan tidak makan makanan yang lain.

36

3. Pola Cairan dan Metabolik

Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak minum air putih kurang

lebih 1500 ml, tetapi selama sakit klien minumnya berkurang menjadi

kira-kira 1000 ml saja. Klien tidak biasa minum kopi ataupun teh manis.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Klien sudah tidak bekerja lagi, setiap hari klien hanya menjaga cucu-

cucunya selama anaknya bekerja. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu,

setiap kali mengantuk langsung tidur. Begitupun juga dimalam hari,

setelah selesai sholat isya’ klien biasa tidur tetapi jam 12 malam klien

selalu bangun untuk melaksanakan sholat tahajut. Klien bangun jam 5

pagi.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk RS klien memang tidak bekerja, setiap hari klien hanya

menjaga cucunya dirumah. Segala kegiatan rumah dikerjakan oleh

anaknya. Selama klien dirawat dirumah sakit klien lebih banyak tiduran

karena kaki klien lebih sakit jika digunakan untuk menapak.

6. Pola Eliminasi

Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing ± 6-7 kali per hari, buang

air besar tiga hari sekali. Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya

berkurang yaitu 4-5 kali per hari. Pasien mengatakan 4 hari belum buang

air besar.

37

7. Pola persepsi dan Kognitif

Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti

pendengaran, pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi

pada indera peraba yaitu terjadi di ujung kaki digiti ke 1,2,3 dan 4 dekat

ulkus, ujung kaki klien sebelah kanan kurang peka bila terjadi sensori dari

luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kanannya.

Seberapa besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan

PQRST

yaitu :

P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam

hari dan jika digunakan untu menapak.

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.

S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.

T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.

Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk

menapak dan setiap habis ganti balut.

8. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien adalah seorang ibu dengan 4 orang anak. Suami klien sudah

meninggal karen kecelakaan sejak anak terakhir klien lulus sekolah SD.

38

9. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat

mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang

sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, Setiap klien mempunyai

masalah klien selalu mendiskusikan dengan anaknya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien maupun keluarga klien beragama islam, mereka selalu menjalankan

ibadah sholat 5 waktu. klien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari

Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah klien sakit,

klien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

D. PENGKAJIAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan data : keadaan pasien lemah, kesadaran

composmentis. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh data : Tekanan

darah klien : 130 / 80 mmHg, suhu tubuh : 36,2 C, respirasi : 20 x /menit, nadi

: 80 x /menit.

Dari pengukuran antopometri diperoleh data: berat badan klien : 50 kg

dengan tinggi badan : 152 cm. Dari pengukuran berat badan dapat di ukur

Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu BB/(TB dalam m )2 dengan kriteria : Under

weight bila IMT < 20, Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22. Dari

standart tersebut IMT pasien : 21,64 (normal weight)

39

Dari pemeriksaan fisik head to toe yang telah dilakukan diperoleh data sebagai

berikut : bentuk kepala meshosepal, tidak ada luka, rambut hitam, tipis, sedikit

beruban dan lembab ( agak kotor ). Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,

mata bersih, dalam pemeriksaan mata didapatkan hasil visus 2 / 60. Hidung

bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung.

Telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada otitis media akut (OMA), tidak

mengalami penurunan pendengaran.Mukosa bibir kering, mulut tidak kotor,

gigi tidak kotor ada banyak caries gigi. Leher simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada luka ataupun benjolan.

Pada pemeriksaan dada diperoleh data : Dada dan thorak simetris tidak ada

penggunaan otot bantu pernapasan, dada simetris, tidak ada nyeri, bunyi

normal/ sonor dan vasikuler, jantung tidak ada ictus cordis dan suara

tambahan.

Perut Bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Genitalia bersih, tidak

mengalami gangguan, tidak terpasang cateter. Ekstrimitas atas : Kedua tangan

masih normal, terpasang infus pada tanggal 20 Maret 2011 Jam 14.00 wib

dengan cairan infus NaCl 40 tetes per menit. Infus terpasang di tangan sebelah

kiri.

Ekstrimitas bawah : Kaki kanan terdapat ulkus dipunggung kaki dengan grade

3. Luas ulkus kurang lebih 4x7 cm dan kedalaman 0.5 cm. Ulkus basah, ada

pus serta daerah sekitar ulkus kehitaman. Bila ujung kaki digiti ke 1,2,3, dan 4

kaki kanan diberi rangsangan sudah tidak terasa lagi. Kaki kiri klien normal,

tetapi ibu jari sudah di amputas karena ulkus DM juga. Klien mengalami

40

gangguan dalam aktivitas karena kaki terasa sakit jika digunakan untuk

menapak. Kulit klien kering, warna sawo matang, tidak terdapat edema. Kulit

sekitar ulkus menghitam.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laborat pada hari Minggu tanggal 20 Maret 2011

1. Hematologi Paket

Hasil Normal

Haemoglobin 8,36 gr% 12- 15

Hematokrit 24,5 % 35-47

Eritrosit 3,23 juta/mmk 3,9- 5,6

MCH 25,90 pq 27- 32

MCV 75,90 fL 76- 96

MCHC 34,10 q/dL 29- 36

Leukosit 6,95 ribu/mmk 4- 11,

Trombosit 298ribu/mmk 150- 400

RDW 14,6 % 11,6- 14,8

MPV 7,43fL 4-11

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

Hasil Normal

Gula darah sewaktu 273 mg/dl 80-100

Ureum 56 mg/dl 15-39

Creatinin 1,75 0,60-1,30

41

Natrium 135 mmol/L 136-145

Kalium 5,1 mmol/L 3,5- 5,1

Chlorida 112 mmol/L 98- 107

Calcium 2,02 mmol/L 2,12- 2,52

3. Therapy

Klien sudah mendapatkan obat dari dokter dan sudah diberikan terapi. Terapi

yang diberikan dokter yaitu : Therapy parenteral dengan Infus NaCl 0,9 % 40

tetes per menit, Therapy per oral menggunakan obat seperti Clindamicin 2x150

mg, Vit B kompleks 3x1 tab, Captopril 3x12,5 mg, Aspilet 1x80 mg

Dari kerjasama antara tim gizi dan tim medis klien mendapatkan diit yaitu diit

lunak DM rendah garam. Dan dari perawat klien mendapatkan perawatan luka

tiap hari.

F. PENGELOMPOKAN DATA

Dari pengkajian yang dilakukan diperoleh Data Subyektif :

Pasien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus kaki kanan, klien

mengatakan luka tidak sembuh-sembuh, klien mengatakan sering merasa lemes

dan kakinya bertambah sakit jika dugunakan untuk menapak, klien mengatakan

kedua kaki sering merasa kesemutan, klien mengatakan kurang tahu tentang

penyakit DM dan bagaimana cara perawatannya, dan klien mengatakan

sebelumnya juga ada ulkus di ibu jari kaki kiri tapi sudah diamputasi dan sekarang

sudah sembuh.

42

Dan dibuktikan dengan data obyektif : Terdapat ulkus dipunggung kaki

kanan dekat jari kaki dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm, balutan

terlihat kotor,luka basah dan terdapat pusnya, daerah sekitar ulkus tampak

kehitaman, bila ujung jari digiti ke 1,2,3 dan 4 kaki kanan diberi rangsangan

sudah tidak terasa lagi, karakteristik nyeri yang dirasakan oleh klien :

P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan dekat jari kaki.

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam

hari dan jika digunakan untu menapak.

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.

S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.

T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.

Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jiga tidak digunakan untuk

menapak dan setiap habis anti balut.

Klien sangat kesulitan untuk berjalan dan lebih banyak tiduran ditempat tidur,dan

dari pemeriksaan GDS klien yang dilakukan di dapatkan hasil 273 mg/dl.

G. ANALISA DATA

Ds. :

- Klien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus.

Do. :

P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan

Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari dan

jika digunakan untu menapak.

43

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.

S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.

T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Kadang

hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan

setiap habis anti balut.

- Ulkus diabetus di punggung kaki kanan dengan grade 3

P : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

E : Discontinuitas Jaringan, Kerusakan integritas jaringan.

DS :

- Klien mengatakan kedua kaki sering kesemutan

DO:

- Daerah sekitar ulkus tampak kehitaman, bila ujung jari kaki kanan diberi

rangsangan sudah tidak terasa lagi

- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari dengan ukuran 4x7 cm dan

kedalaman 0,5 cm grade 3.

P : Gangguan perfusi jaringan

E : Penurunan aliran darah vena, arteri

DS :

- Klien mengatakan lukanya tidak sembuh- sembuh

DO :

44

- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman

0,5 cm grade 3, ulkus tampak basah ada pusnya.

P : Kerusakan integritas kulit

E : Penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan

DS :

- Klien mengatakan sering merasa lemas

DO :

- Klien kesulitan untuk berjalan dan hanya tidurran ditempat tidur saja

- GDS 273 mg/dl

P : Kelemahan

E : Penurunan metabolisme energi, defisiensi insulin

DS :

- Klien mengatakan lukanya tidak sembuh- sembuh dan basah

DO :

- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari dengan ukuran 4x7 cm dan

kedalaman 0,5 cm grade 3, ulkus tampak basah ada pusnya.

- GDS 273 mg/dl

P : Risiko perluasan infeksi

E : Hiperglikemi, penurunan fungsi leukosit

45

DS :

- Klien mengatakan kurang tau tentang penyakit DM

- Klien mengatakan sebelumya di ibu jari kaki kanan juga ada ulkus tetapi sudah

di amputasi dan sembuh

DO :

GDS : 273 mg/ dl

P : Kurang pengetahuan

E : Kurangnya informasi tentang penyakit DM

46

H. PATHWAY KASUS

( Price, 2000 )

Pankreas Rusak (sel beta)

Defisiensi insulin

Hiperglikemia/hipoglikemi

Luka tidaksembuh

Gangguan sirkulasipembuluh darah

Suplai darah keJaringan perifer

Resiko infeksi

Gangguan perfusiJaringan perifer

Ulkus / gangren

Kerusakanintegritas jaringan

Nyeri

Metabolisme fisik

Kelemahan

Diit Tidak SesuaiHiperglikemia

Kurang Pengetahuan

Produksi energi

Penyerapan glukosa olehsel

Iskemia

47

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan.

2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

vena atau arteri.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi,

penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan

4. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi

insulin dan peningkatan kebutuhan energy.

5. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, penurunan

fungsi leukosit

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakit DM.

34

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Reg. : 626 7948

NODX.

KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATANTTD

TUJUAN & KH. INTERVENSI RASIONAL1 Nyeri

berhubungandengandiscontinuitasjaringan

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x30menit nyeri pada pasiendapat berkurang atau hilangdengan criteria hasil:a. Pasien tenangb. Ekspresi wajah

tenang(tidak menahansakit)

c. Pasien dapat istirahatdengan baik

d. Skala nyeri 2

a. Kajikarakteristik nyeriklien

b. Berikan posisi senyamanmungkin pada klien

c. Ajarkan tekhnik distraksidan relaksasi.

d. Rawat luka dan ganti balute. Kolaborasi pemberian

obat anti nyeri

a. Mengetahui tingkatannyeri

b. Mengurangi rasa nyeripada klien

c. Mengrangi rasa nyeri

d. Memberikan rasa nyamane. Mengurangi rasa nyeri.

48

35

2. Gangguan perfusijaringan periferberhubungandengan penurunanaliran darah venaatau arteri.

Tujuan: setelah dilakukantindakan keperawatan selama3x24 jam tidak terjadigangguan perfusi jaringanperifer dengan criteria hasil:

a. Tanda-tanda vital stabilb. Capillary refill kurang dari

2 detikc. Sensasi jaringan perifer

normal

a. Catat penurunan nadi,pengisian kapiler lambat

b. Anjurkan klien untuklatihan gerak ringanmisalnya denganmenggerakan tangan danjari kaki

c. Evaluasi sensasi bagianyang sakit (pada daerahperifer )

d. Lihat dan kaji kulit untuklaserasi, lesi, areagangren.

e. Motivasi klien untukmengkonsumsi nutrisi danvitamin yang tepat.

a. Perubahan inimenunjukkan kemajuan /proses kronis

b. Gerakan ringan dapatmembantu memperlanarsirkulasi darah

c. Sensasi sering menurunselama serangan / kronispada penyakit tahap lanjut.

d. Lesi dapat terjadi dariukuran jarum penitisampai seluruh bagiankaki

e. Keseimbangan diet yangbaik meliputi protein danhidrasi adekuat, perluuntuk penyembuhan danregenerasi jaringan.

51

36

3. Kerusakanintegritas jaringanberhubungandenganhiperglikemi,penurunan alirandarah dan nutrisike jaringan.

Tujuan : setelah dilakukantindakan keperawatan selama3x24 jam diharapkanintegritas jaringan kembali kekeadaan sebelum sakitdengan criteria hasil:

a. Berkurangnya radang danjaringan nekrose.

b. Luka bebas dari pus dantidak berbau.

c. Warna kulit sama dengankulit yang sehat

a. Kaji keadaan luka danproses penyembuhannya.

b. Lakukan perawatan lukadengan tehnik aseptic

c. Jaga kebersihan luka danlingkungan sekitar luka.

d. Kolaborasi dengan timmedis pemberianantibiotic.

a. Mengetahui seberapa luasdan kerusakan jaringan.

b. Mengurangi resikoterjadinya infeksi

c. Kebersihan luka dapatmempercepatpenyembuhan

d. Mencegah terjadinyaproses infeksi.

49

37

4. Kelemahanberhubungan denganpenurunan produksimetabolism energy,defisiensi insulin danpeningkatankebutuhan energy.

Tujuan: Setelah dilakukanintervensi selama 1x24 jamtidak terjadi kelemahandengan criteria hasil:

a. Pasien mengatakan adapeningkatan energy

b. Ada perbaikan dalamberaktivitas.

a. Pantau TTV.b. Identifikasi aktifitas

yang menimbulkankelelahan.

c. Libatkan keluargadalam aktivitas klien

d. Anjurkan paien untukmenghemat energi.

a. Memantau keadaanumum pasien.

b. Mempermudah pasienuntuk melakukanaktifitas

c. Membantu kebutuhanklien

d. Menghemat energitubuh.

50

38

5. Resiko perluasaninfeksi berhubungandengan hiperglikemi,penurunan fungsileukosit,

Tujuan : setelah dilakukantindakan keperawatan selam1x24 jam tidak terjadi tanda-tanda infeksi denagn criteriahasil:

a. TTV stabilb. Luka tidak meluas.

a. Obsrevasi tanda-tandaperadangan sepertidemam, kemerahandll

b. Pertahankan tehnikaseptic pada prosedurinvasive.

c. Jaga kebersihan lukadan sekitar luka

d. Beri pendkes tentangmanfaat kebersihan

e. Kolaborasi pemberianantibiotic yang sesuai.

a. Infeksi nosokomialdapat terjadi.

b. Mengurangi resikoterjadinya infeksi.

c. Mengurangi risikoinfeksi

d. Mencegah timbulnyainfeksi silang.

e. Penanganan awalmencegah tibulnyainfeksi.

51

39

6. Kurang pengetahuanberhubungan dengankurang informasitentang penyakit DM

Tujuan: Setelah dilakukanintervensi selama 1x15 menitpasien dapat mengerti tentangpennyakit DM dengan criteriahasil:- Pasien tahu definisi DM:

a. Pasien tahu pola hiduppenyakit DM

b. Pasien tahu bagaimanaperawatan DM

a. Kaji jenis DM.

b. Beri pendkes tentangpennyakit DM

c. Berikan motifasi polahidup bersih dansehat.

a. Menentukan intervensisecara tepat.

b. Memberikan informasiyang sesuai.

c. Mengurangi resikoterjadi komplikasi.

52

53

K. IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. S

No Reg : 626 7948

Tanggal /jam.

No.Dx.

Implementasi. Respon. Paraf

Selasa, 22Maret07.30 WIB

07.45 wib

08.00 wib.

08.05 wib

11.00

11.15

12.00

I

I

I, III,V

I, III,V

II

IV

II, IV

- Mengkajikeadaan umumklien

- Mengajarkantehnik relaksasi.

- Mengkajikeadaan luka

- Merawat luka danganti balut klien

- Mengevaluasisensasi bagianyang sakit

Memonitor TTV

Memotivasi klienuntukmengkonsumsinutrisi dan vitamin

S :- Klien mengatakanluka terasa cekot-cekot

O : - Klien tampak lemahS :- Klien mengatakan

nyeri sedikitberkurang.

O :- Klien tampak lebihtenang dan rileks

S :- Klien mengatakanluka terasa nyeri

O :- Saat dibuka balutanulkus ada pus, kotordan banyak jaringanyang nekrosis

S : Klien mengatakanlebih nyaman dannyeri berkurang

O : - luka terlihat bersih,tidak ada pus, balutankering

S :- Klien mengatakanyang terasa hanyanyeri saja

O :- Klien terlihatmeringis menahansakit

S: -O: - TD: 14090 mmHg

- N : 84x menit- S : 36,50C- RR : 24x menit

S :- Klien mengatakanhanya makanmakanan dari RS,Klien mengatakantakut makan makananyang amis

54

23 Maret201107.30

08.00

08.15

10.00

11.00

11.00

11.15

12.30

Sabtu, 26

I

II, IV

III, V

VI

IV

IV

IV

VI

Mengkaji keadaanumum klien

Mengkajikedalaman danluas ulkus

Merawat luka danganti balut

Menjelaskan padaklien tentangkondisi luka yangtidak sembuh-sembuh

Memantau TTV

Mengidentifikasiaktivitas yangmenimulkankelelahan

Melibatkankeluarga dalamaktivitas klien

Memberikanmotivasi klienuntuk hidup bersihdan sehat

O : klien terlihatmengangguk

S: - Klien mengatakansekarang sudahjarang nyeri

O: - Klien tampak tenangS: -O: - Kedalaman luka

kurang lebih 0,5 cmluas 4x7 cm.

S : Klien mengatkan lebihnyaman setelah gantibalut

O: - Ulkus masih basah,ada pus dan kulitsekitar ulkus tampaktipis

S: - Klien mengatakan “ya mbak ”

O: Klien dapatmenyebutkan kembaliapa yang sudahdijelaskan olehmahasiswa

S: -O: - TD: 130/90 mmHg

- N: 82x/menit- S: 36,2oC- RR: 20x menit

S: - Klien mengatakankalau jalan-jalan dankegiatan mudah lelahtapi bisa turun daritempat tidur sendiri

O: -S: - Klien mengatakan

setiap kali maukekamar mandi ataubutuh apapun selaludibantu oleh anaknya

O: -S: - Klien mengatakan ya

mbakO: - Klien

menganggukkankepala

55

Maret 201105.00

05.15

07.00

07.15

07.30

VI

IV

II, III,V

VI

II, VI

Mengkaji keadaaanumum klien

Memonitor TTV

Mengobservasikeadaan ulkus

Memberikanpendkes tentangpenyakit DMMenganjurkanpada klien untukmemakai sandalyang lembut untukmencegahtimbulnya luka.Menganjurkanpada klien untuklatihan gerakringan misalnyadenganmenggerakankedua tangan,ujung jari kaki danujung jari tangan

S: - Klien mengatakankakinya sudahmending, tidak nyeriseperti kemarin

O: - Klien tampak tenangS: -O: - TD: 130/90 mmHg

- N: 82x/menit- S: 36,2oC- RR: 20x/menit

S: - Klien mengatakannyeri berkurang

O: - Skala nyeri 3- Ulkus masih basah,

dan ada pusnya,jaringan sekitar ulkusmasih tampakkehitaman.

S: - Klien mengatakansekarang tahu tentangpenyakit DM

O: - Klien dapatmenjelaskan kembalitentang bagaimanacara merawat lukaDM

S : Pasien mengatakanakan mencoba

O : pasien terlihatmempraktikkanmenggerakan tangandan ujung jari kaki.

56

L. EVALUASI

Nama pasien : Ny. S

No Reg : 626 7948

No Dx Evaluasi ParafI S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O: - Pasien lebih rileks.f. Pasien tenangg. Pasien bisa istirahath. Skala nyeri 3

A : Masalah teratasi sebagaianP : lanjutkan intervensi

i. Berikan posisi yang nyamanj. Merawat dan ganti balut secara rutin

II S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa biladisentuh.

O :- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luasulkus 6x8 cm, grade ulkus 4.k. Ulkus tidak melebar.

A : Masalah teratasi sebagian.P : Lanjutkan intervansi.

l. Anjurkan pasien untuk terus latihan gerakringan yaitu dengan menggerag-gerakan ujungjari kaki dan jari tangan.

III S : Klien mengatakan lukanya masih keluarnanahnya dan lebih nyaman setiap kali habis gantibalut

O: - Luka masih basahm. Balutan keringn. Daerah sekitar ulkus masih tampak kehitaman.

A : masalah teratasi sebagian.P : lanjutkan inetervensi .

o. Rawat luka dan ganti balut secara rutin

IV S : Klien mengatakan setiap mau kekamar mandi danbutuh apapun selalu dibantu anaknya, klien jugamengatakan mudah lelah jika berjalan tapi sudahbisa turun dari tempat tidur

O: Klien terlihat sering tiduran sajaA : Masalah teratasi sebagaianP : Lanjutkan intervensi

p. Melibatkan keluarga setiap kali memenuhi

57

V

VI

kebutuhan pasien

S : - Klien mengatakan lukanya masih keluar nanahO : - Ulkus tidak melebar.

- TTV normal ( TD 130/90 mmHg, RR 20x/menit, Nadi 82 x/menit, T 36,2o C ).

A : Masalah teratasi sebagian.P : Lanjutkan intervensi.q. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur

invasive.r.Jaga kebersihan luka dan sekitar lukaS : Klien mengatakan sudah tahu tentang penyakit

DM.O : - Klien mampu menjelaskan kembali tentang

bagaimana cara merawata luka DMA : Masalah teratasi.P : Pertahankan intervensi.