BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Radiografi adalah alat yang digunakan dalam menegakkan diagnosis, rencana pengobatan penyakit, dan evaluasi terhadap penyakit umum maupun penyakit mulut tertentu. Meskipun dosis radiasi dalam radiografi rendah, bila memungkinkan paparan radiasi harus diminimalkan. Dokter harus mempertimbangkan manfaat dari radiografi terhadap meningkatnya konsekuensi paparan radiasi pada pasien, yaitu efek yang terakumulasi dari beberapa sumber dari waktu ke waktu. Dokter harus mengikuti prinsip-prinsip untuk meminimalkan paparan radiasi.

2.1 Radiografi Kedokteran Gigi3Radiografi kedokteran gigi adalah alat yang membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana perawatan penyakit mulut mulai dari karies, penyakit periodontal dan patologi oral. Radiologi ini merupakan langkah awal pendeteksi keparahan penyakit. Dalam tindakan perawatan gigi sangat baik jika dilakukan radiologi dental sebagai penunjang dari pemeriksaan klinis sehingga tahapan atau langkah dalam pengobatan bisa sebaik mungkin.Di bidang kedokteran gigi, pemeriksaan radiografi mempunyai peranan yang sangat penting. Hampir semua perawatan gigi dan mulut membutuhkan data dukungan pemeriksaan radiografi agar perawatan yang dilakukan mencapai hasilyang optimal. Jenis radiografi dental yang digunakan dalam bidang kedokteran gigi ada dua, yaitu radiografi intraoral dan ekstraoral. Pada radiografi intraoral film diletakkan di dalam mulut pasien, contohnya adalah radiografi periapikal, bitewing dan oklusal. Pada teknik ekstraoral, film diletakkan di luar mulut pasien, contohnya adalah radiografi panoramik, radiografi lateral dan cephalometri.

Ada beberapa tujuan dari radiografi dental, yaitu :a. Untuk mendeteksi adanya lesi b. Untuk melihat ada tidaknya kerusakan tulang terutama pada kasus fraktur mandibula c. Untuk membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit d. Untuk melihat lokasi lesi atau benda asing yang tedapat dalam rongga mulut e. Untuk memberikan informasi yang menunjang prosedur perawatan f. Untuk mengevaluasi pertumbuhan gigi geligi g. Sebagai dokumentasi data rekam medis yang dapat diperlukan sewaktu-waktu

A. Radiografi Periapikal3Radiografi periapikal adalah radiografi yang berguna untuk melihat gigi geliligi secara individual mulai dari keseluruhan mahkota, akar gigi dan jaringan pendukungnya. Indikasi penggunaan radiografi antara lain untuk melihat infeksi pada apikal, status periodontal, lesi-lesi pada periapikal dan lainnya.Radiografi periapikal dibagi menjadi dua teknik yaitu paralel dan bisecting. Pada teknik parallel film diletakan pada pegangan film (film holder) dan diposisikan sejajar dengan sumbu gigi. Pada teknik bisekting tidak menggunakan pegangan film (film holder) tetapi menggunakan jari tangan pasien untuk memposisikan film dalam rongga mulut. Teknik radiografi periapikal paralel dan bisekting memiliki kelebihan dan kekurangan yaitu teknik bisekting dianggap lebih mudah dan praktis dalam pelaksanaannya dibandingkan dengan teknik paralel (kesejajaran). Keuntungan teknik bisekting yaitu teknik ini dapat digunakan tanpa film holder. Kerugian teknik bisekting yaitu distorsi mudah terjadi dan masalah angulasi (banyak angulasi yang harus diperhatikan).Keuntungan teknik paralel yaitu tidak ada distorsi, gambar yang dihasilkan sangat representatif dengan gigi sesungguhnya, mudah dipelajari dan digunakan serta mempunyai validitas yang tinggi. Kerugian teknik paralel yaitu pemakaian film holder mengenai jaringan sekitar sehingga mengurangi kenyamanan serta kesulitan meletakkan film holder didalam rongga mulut terutama pada anak-anak dan pasien yang mempunyai mulut yang kecil.

B. Radiografi Bitewing3Radiografi bitewing adalah radiografi yang digunakan untuk melihat permukaan gigi yang meliputi mahkota gigi, interproksimal dan puncak alveolar di maksila dan mandibula daerah anterior maupun posterior dalam satu film khusus. Radiografi ini juga dapat digunakan untuk mengetahui status jaringan periodontal dan efektif untuk melihat kalkulus pada interproksimal. Pada teknik radiografi bitewing tidak menggunakan pegangan film (film holder) melainkan dengan cara pasien menggigit sayap film untuk stabilisasi film di dalam rongga mulut. Pada radiografi bitewing lebih akurat menunjukkan tingkat kerusakan tulang dari pada radiografi periapikal.Radiografi bitewing memiliki kelemahan yaitu periapikal dan ujung akar tidak terlihat serta pasien sulit mengoklusikan maksila dan mandibula sehingga mulut tetap terbuka. Selain itu radiografi bitewing juga memiliki kelebihan yaitu dapat mendeteksi karies dini, puncak tulang alveolar terlihat jelas dan memudahkan pasien yang memiliki refleks muntah yang tinggi.

D. Radiografi Panoramik3Panoramik merupakan salah satu radiografi ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilofasial. Radiografi panoramik pertama dikembangkan oleh tentara Amerika Serikat sebagai cara untuk mempercepat mendapatkan gambaran seluruh gigi untuk mengetahui kesehatan mulut tentaranya. Radiografi panoramik juga disarankan kepada pasien pediatrik, pasien cacat jasmani atau pasien dengan gag refleks. Salah satu kelebihan panoramik adalah dosis radiasi yang relatif kecil dimana dosis radiasi yang diterima pasien untuk pertama kali radiografi panoramik hampir sama dengan dosis empat kali radiografi intraoral. Pada radiografi panoramik akan dihasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur fasial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontralateral. Radiografi panoramik adalah sebuah radiografi dimana gambaran seluruh jaringan gigi ditemukan dalam satu film. Radiografi panoramik dikenal juga dengan panorex atau othopantomogram dan menjadi sangat populer di kedokterangigi karena teknik yang sederhana, gambaran mencakup seluruh gigi dan rahang dengan dosis yang rendah. Radiografi panoramik dapat menunjukkan hasil yang buruk dikarenakan kesalahan posisi pasien yang dapat menyebabkan distorsi.Prinsip kerja radiografi panoramik menggunakan tiga pusat putaran. Hasilnya sangat memuaskan karena dapat mengatasi masalah-masalah yang ada sebelumnya yaitu terjadi banyak superposisi pada gigi bagian posterior. Pada pesawat ini pasien dalam keadaan diam, sumber sinarx dan film berputar mengelilingi pasien, gerakan kurva film berputar pada sumbunya dan bergerak mengelilingi pasien. Sumber sinar- x dan tempat film bergerak bersamaan dan berlawanan satu sama lain. Celah sempit pada tabung mengeluarkan sinar yang menembus kesetiap bagian kepala pasien mengenai film yang berputar berturut-turut pada tiga sumbu rotasi, satu sumbu konsentris untuk regio anterior pada rahang dan dua sumbu rotasi eksentris untuk bagian samping rahang, tepatnya di belakang molar tiga kiri dan kanan. Jadi, pada saat pengambilan radiografi, posisi tabung akan bergerak mengelilingi kepala pasien. Posisi film -pasien-tabung roentgen akan selalu sejajar dan berotasi di sekeliling kepala pasien. Pada saat bergerak, tabung roentgen akan memancarkan sinarnya secara terus-menerus, menembus kesetiap bagian kepala, dan sinar tersebut selanjutnya akan mengenai film panoramik (berbentuk panjang ukuran 18x30 cm). Pada saat dikenai sinar, film roentgen akan berotasi secara simultan, sehingga setiap berkas sinar yang menembus bagian-bagian kepala akan terpapar secara bertahap pada daerah film.Radiografi pada bidang periodontology sangat berguna untuk membantu menegakkan diagnosis selain ditinjau dari pemeriksaan klinis saja. Foto radiografi sangat penting untuk melihat keseluruhan mengenai tingkat keparahan penyakit periodontal, prognosis dari gigi dan untuk menentukan rencana perawatan. Radiografi ini digunakan untuk :3 Melihat seberapa besar bone loss dan furcation involvement terjadi pada kasus. Menentukan ada tidaknya faktor sekunder local terjadinya penyakit tersebut. Melihat panjang akar dan morfologinya. Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Mengevaluasi hasil perawatan seperti perawatan GTR (Guided Tissue Regeneration)

Beberapa teknik radiografi dapat digunakan untuk melihat jaringan periodontal. Teknik yang direkomendasikan oleh Faculty of General Dental Practice (UK) pada tahun 2004 dalam bookletnya yang berjudul Selection Criteria in Dental Radiography dirangkum dalam tabel berikut.3

2.2 Gambaran Radiografi Jaringan Periodontal3,4Jaringan periodontal yang sehat dapat dikatakan sebagai jaringan periodontal yang dimana tidak memiliki ciri atau tanda adanya penyakit ataupun infeksi bakteri. Namun sayangnya, sehatnya jaringan periodontal tidak dapat dikatakan hanya dengan pemeriksaan radiografi namun membutuhkan informasi klinis atau pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah jaringan periodontal tersebut sehat atau tidak. Bagaimana pun, untuk dapat menginterpretasi suatu gambaran radiografi, seorang klinisi atau dokter gigi perlu mengetahui bagaimana gambaran radiografi jaringan periodontal sehat dimana tidak terdapat bone loss atau kerusakan tulang. Satu-satunya hal yang dapat diandalkan dalam melihat gambaran radiografi jaringan periodontal yang sehat yaitu hubungan antara crestal bone margin dan cement-enamel junction (CEJ). Jika jarak antara keduanya berkisar pada jarak normal (2-3 mm) dan tidak ada tanda klinis dari loss of attachment, atau kehilangan perlekatan, maka dapat dikatakan bahwa tidak terjadi periodontitis.Gambaran radiografi dari tulang alveolar yang sehat dapat dilihat pada gambar berikut dan memiliki karakteristik diantaranya : Tipis, lembut, marginnya corticated secara merata hingga ke interdental pada bagian posterior. Tipis, rata, tepinya tajam hingga interdental ujung tulang alveolar (crest alveolar) pada bagian anterior. Terdapat cortex pada atas crest alveolar tidak selalu terlihat, terutama pada beberapa tulang antara gigi anterior. Interdental crest alveolar merupakan bagian yang tersambung dengan lamina dura dari gigi disekitarnya. Pertemuan keduanya berbentuk angle yang tajam. Tipis bahkan lebar ke sisi mesial dan distal space ligamentum periodontal.

Hal-hal penting yang perlu diperhatikan :3 Walapun hal-hal diatas merupakan gambaran radiografi jaringan periodontal sehat yang sering ditemukan, hal-hal diatas belum tentu selalu muncul pada gambaran radiografi. Ketidakmunculan hal-hal diatas dari gambaran radiografi belum tentu mengindikasikan adanya penyakit periodontal. Kegagalan untuk melihat hal-hal tersebut biasa terjadi dikarenakan: Kesalahan teknik Overexposure Variasi bentuk dan kepadatan dari anatomi normal tulang alveolar.

2.3 Gambaran Radiografi dari Penyakit Periodontal3,4

Pada bagian ini, kita akan menjelaskan bagaimana gambaran radiografi yang timbul pada jaringan periodontal yang tidak sehat atau mengalami suatu kelainan atau penyakit, antara lain tampakan radiografi: Gingival Disease Periodontitis Chronic Aggressive Abscess of the Periodontium

A. Gingival Disease3,4Gambaran radiografi tidak dapat membantu melihat adanya kerusakan pada jaringan lunak dalam penyakit gingiva. Bagaimanapun, dalam kasus Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) yang parah atau Acute Ulcerative Gingivitis (AUG) dimana terlihat perpanjangan lubang pada interdental papilla, peradangan yang mengakibatkan dekstruksi pada crest alveolar dapat terlihat dengan radiografi.

B. Periodontitis3,4Periodontitis adalah suatu istilah pada penyakit periodontal dimana peradangan superfisial pada jaringan gingiva berlanjut hingga tulang alveolar dibawahnya dan telah terjadi loss of attachment atau kehilangan perlekatan.Dekstruksi dari tulang dapat terjadi menyeleruh dan merata di segala bagian. Pada chronic periodontitis level atau tingkat perkembangan dekstruksi tulang ini biasanya berjalan lambat hingga bertahun-tahun, sedangkan pada aggressive periodontitis biasanya terjadi sangat cepat. Gambaran radiografi dari kedua bentuk periodontitis (chronic dan aggressive) ini sama saja, namun distribusi dan tingkat kerusakan tulangnya yang berbeda.

Terminologi untuk mendeskripsikan variasi dari kerusakan tulang antara lain: Horizontal bone loss Vertical bone loss Furcation involvementTerminologi horizontal dan vertical digunakan untuk mendeskripsikan arah atau pola kerusakan tulang menggunakan garis atau batas antara dua gigi yang bersampingan pada batas cement-enamel junction (CEJ) nya. Jumlah kerusakan tulang diklasifikasikan sebagai mild (ringan), moderate (sedang), dan severe (parah). Severe vertical bone loss, diperpanjang dari crest alveolar dan hingga ke apeks gigi, yang mana nekrosis jaringan pulpanya sebagai faktor predisposisi sehingga disebut juga periodontitis associated with an endodontic lesion atau dikenal perio-endo lesion.

Terminologi furcation involvement dijelaskan dalam gambaran radiografi sebagai kerusakan tulang (bone loss) di daerah furkasi dari akar gigi dimana tanda ini merupakan tampakan klinis penyakit periodontitis pada tahap yang parah.

Chronic Periodontitis3,4Tanda patologis utama untuk penyakit ini, antara lain: Inflamasi (biasanya merupakan suatu progress dari chronic gingivitis) Kerusakan serat ligamentum periodontal Resorpsi tulang alveolar Kehilangan epithelial attachment Terbentuknya poket disekeliling gigi Resesi gingiva

Pada resorpsi tulang alveolar menunjukkan gambaran radiografi yang:3 Kehilangan corticated interdental crestal margin, tepi tulang menjadi irregular (tidak berbentuk) atau tumpul. Pelebaran space ligamentum periodontal pada margin crestal Kehilangan bentuk ketajaman normal antara tulang crestal dan lamina dura bone angle menjadi irregular dan membulat Loss of alveolar supporting bone yang localized maupun generalized Pola dari bone loss horizontal dan atau vertical menghasilkan pembentukan kerusakan kompleks infrabony Kehilangan tulang pada area furkasi pada gigi yang berakar banyak Pelebaran space ligamentum periodontal pada area interdental Berasosiasi dengan faktor sekunder local selain faktor utama plak bakteri, antara lain: Calculus deposit Kavitas karies Resopsi akar Overhanging bahan restorasi Tepi restorasi yang buruk Kehilangan titik kontak Kontur restorasi yang buruk Perforasi pin atau post Keadaan endodontic dalam hubungan perio-endo lesion Overerupted opposing teeth Tilted teeth Root approximation Partial denture yang mengenai gingiva Developmental grooves Dens-in-dente

Aggressive Periodontitis3,4Pada aggressive periodontitis, progress dari penyakit dan kerusakan tulang terjadi dengan cepat dan bisa menyeluruh (generalized) maupun terlokasi (localized). Salah satu contohnya adalah early onset periodontitis yang juga termasuk localized juvenile periodontitis dan prepubertal periodontitis. Gambaran radiografinya akan terlihat : Kerusakan tulang vertical yang parah terjadi pada molar pertama dan/atau insisivus. Kerusakan pada arch (lengkung rahang) atau saucer-shaped. Biasanya kerusakan tulang yang terjadi secara menyeluruh (generalized). Migrasi gigi insisivus yang mengakibatkan terjadinya diastema. Kerusakan tulang terjadi pada level yang sangat cepat.

C. Abscess of Periodontium3,4Abses pada jaringan periodontal diklasifikasikan menjadi tiga yaitu: Abses gingiva Abses periodontal Lateral periodontal abscess Perio-endo lesion Abses perikoronalBiasanya terdapat pada pasien dengan keadaan localized acute exacerbation dengan penyakit periodontal, kadang-kadang terjadi dalam poket jaringan lunak yang dalam yang mungkin menjadi tersumbat. Diagnosis dari suatu abses dibuat secara klinis dimana terdapat tanda-tanda dari inflamasi akut dan infeksi. Tes vitalitas membantu untuk membedakan antara lateral periodontal abscess dab perio-endo lesion. Gambaran radiografi yang mendasari perubahan tulang dapat dibedakan dari bentuk lain dari kerusakan periodontal lainnya, seperti gambar-gambar dibawah ini.

2.4 Evaluasi Perawatan3Perawatan tradisional dari penyakit periodontal melibatkan meningkatkan oral hygiene, scaling, polishing dan root planing dari permukaan gigi yang terlibat dan penghilangan faktor penyebab sekunder yang ada dalam usaha untuk menurunkan atau menghentikan progress dari penyakit periodontal. Beberapa tahun tetrakhir, telah dilakukan suatu cara atau ultimate treatment untuk meregenerasi dari suatu kehilangan jaringan dengan suatu prosedur yang disebut guided tissue regeneration. Kesuksesan atau progress dari treatment ini dilihat dan diukur dengan suatu kombinasi pemeriksaan klinis, termasuk probing dan pengukuran besar dari attachment lossnya, dan pemeriksaan radiografi berkala.

2.5 Faktor yang Mempengaruhi Hasil FotoBeberapa faktor yang mempengaruhi hasil foto dapat dibagi menjadi:3 Peralatan X-ray Reseptor foto film atau kombinasi film Processing Pasien Operator serta teknik radiografi.

Beberapa kegagalan film atau kegagalan foto, dapat dijabarkan antara lain:3 Film terlalu gelapPenyebabnya: Over exposure: Kesalahan peralatan X-ray, misalnya timer Ketidaktepatan setting waktu oleh operator Over development: Waktu yang berlebih pada saat dicelupkan di larutan developer Larutan developer terlalu panas Konsentrasi larutan developer yang berlebih Fogging Kondisi penyimpanan yang buruk (memungkinkan terpapar radiasi yang salah, tempat penyimpanan terlalu panas) Film yang digunakan sudah tua, misalnya film digunakan setelah expire date-nya Kesalahan dari kamar gelap/ unit processing (memungkinkan adanya celah cahaya yg masuk)

Film terlalu terangPenyebabnya: Underexposure: Kesalahan peralatan X-ray, misalnya timer Ketidaktepatan setting waktu oleh operator Kegagalan dalam menjaga saklar timer sehingga terlalu lama terpapar Underdevelopment: Waktu yang tidak adekuat pada larutan developer Larutan developer terlalu dingin Larutan developer terlalu cair Larutan developer yang terkontaminasi dengan fixer

Film yang tidak adekuat atau kontrasnya rendahPenyebabnya: Kesalahan processing Underdevelopment Overdevelopment Developer yang terkontaminasi dengan fixer Waktu fiksasi yang tidak adekuat Kesalahan pada larutan fixer Foto yang tidak tajam dan blur Gerakan pasien saat proses terpaparnya sinar Pembengkokan yang berlebihan pada film saat terpaparnya sinar Tipe film hasil foto lebih buruk dengan indirect-action film daripada direct-action film Overexposure menyebabkan burn-out dari tepi objek yang tipis. Kesalahan teknik radiografi panoramic.