BAB II

LAPORAN KASUS

ANAMNESISAutoanamnesis dan Alloanamnesis

Nama : Ny.HUmur : 59 tahun

Ruang : -Kelas : -

Nama Lengkap : Ny. HasimahTempat dan Tanggal Lahir : -Umur : 59 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jln. Lorong Gading RT 28 RW 8 Kel. 7 UluJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : -

Dokter yang Merawat : Dr. Ibrahim. Sp.MDokter Muda : Amalia Kharisma, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2013

Keluhan Utama :Pengelihatan mata kiri semakin kabur sejak 3 bulan ini, dan mata kanan semakin kabur sejak kurang lebih 1 tahun ini.

Keluhan Tambahan :pengelihatan mata kiri seperti berasap serta silau saat melihat cahaya

1. Riwayat Penyakit Sekarang Penderita mengeluh sejak ± 3 bulan yang lalu pengelihatan mata kiri semakin lama semakin kabur. Pandangan seperti berasap dan berkabut (+). Ketika melihat cahaya lampu mata silau dan merasa seperti berbayang, pengelihatan berkurang menjelang sore hari. Penderita merasakan ada yang menganjal dimata sebelah kanan. Sedangkan mata kanan os dirasakan telah kabur pengelihatanya ± 1 tahun yang lalu, karena belum dirasakan menganggu akibat belum ada keluhan untuk pengelihatan mata kiri maka os tidak menhiraukan keluhannya tersebut.Keluhan untuk mata kiri Mata merah (-), Mata berair (-), Nyeri (-), Sakit kepala (-), Mata seperti melihat pelangi bila melihat lampu (-), mual muntah (-), pengelihatan turun mendadak seperti tertutup tirai disangkal, pandangan seperti melihat terowongan (-).

2

2. Riwayat Penyakit DahuluKeluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal.Riwayat penyakit kencing manis ada sejak ± 3 tahun yang laluRiwayat trauma pada mata disangkalRiwayat kemasukan benda asing pada mata disangkalRiwayat memakai kacamata ada, kacamata bacaRiwayat mengkonsumsi obat steroid jangka panjang disangkal

3. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkalRiwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIKNama : Ny. HUmur : 59 tahun

Ruang : -Kelas : -

Status GeneralisKeadaan Umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda Vital :

- Tekanan Darah : 150/10 mmHg- Nadi : 84 x/menit- Laju Napas : 18 x/menit- Suhu : 36,3 oC

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS1. Visus 1/∞ 20/4002. Tekanan Intra Okuler 15,6 13,1

3

3. Kedudukan Bola MataPosisi Ortoforia OrtoforiaEksoftalmus (-) (-)Enoftalmus (-) (-)

4. Pergerakan Bola MataAtas (+) Baik (+) BaikBawah (+) Baik (+) BaikTemporal (+) Baik (+) BaikTemporal atas (+) Baik (+) BaikTemporal bawah (+) Baik (+) BaikNasal (+) Baik (+) BaikNasal atas (+) Baik (+) BaikNasal bawah (+) Baik (+) BaikNistagmus (-) (-)

5. Palpebrae Hematom (-) (-)Edema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Benjolan (-) (-)Ulkus (-) (-)Fistel (-) (-)Hordeolum (-) (-)Kalazion (-) (-)Ptosis (-) (-)Ektropion (-) (-)Entropion (-) (-)Sekret (-) (-)Trikiasis (-) (-)Madarosis (-) (-)

6. Punctum LakrimalisEdema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Benjolan (-) (-)Fistel (-) (-)

7. Konjungtiva Tarsal SuperiorEdema (-) (-)Hiperemis (-) (-)Sekret (-) (-)Epikantus (-) (-)

8. Konjungtiva Tarsalis InferiorKemosis (-) (-)Hiperemis (-) (-)Anemis (-) (-)Folikel (-) (-)

4

Papil (-) (-)Lithiasis (-) (-)Simblefaron (-) (-)

9. Konjungtiva BulbiKemosis (-) (-)Pterigium (+) (-)Pinguekula (-) (-)Flikten (-) (-)Simblefaron (-) (-)Injeksi konjungtiva (-) (-)Injeksi siliar (-) (-)Injeksi episklera (-) (-)Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)

10. KorneaKejernihan Jernih JernihEdema (-) (-)Ulkus (-) (-)Erosi (-) (-)Infiltrat (-) (-)Flikten (-) (-)Keratik presipitat (-) (-)Macula (-) (-)Nebula (-) (-)Leukoma (-) (-)Leukoma adherens (-) (-)Stafiloma (-) (-)Neovaskularisasi (-) (-)Imbibisi (-) (-)Pigmen iris (-) (-)Bekas jahitan (-) (-)Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11. Limbus korneaArkus senilis (+) (+)Bekas jahitan (-) (-)

12. SkleraSklera biru (-) (-)Episkleritis (-) (-)Skleritis (-) (-)

13. Kamera Okuli AnteriorKedalaman Dalam CukupKejernihan Keruh JernihFlare (-) (-)

5

Sel (-) (-)Hipopion (-) (-)Hifema (-) (-)

14. Iris Warna Coklat CoklatGambaran radier Jelas/tidak jelas Jelas/tidak jelasEksudat (-) (-)Atrofi (-) (-)Sinekia posterior (-) (-)Sinekia anterior (-) (-)Iris bombe (-) (-)Iris tremulans (-) (-)

15. PupilBentuk Bulat BulatBesar ± 6 mm ± 3 mmRegularitas Reguler RegulerIsokoria (+) (+)Letak Sentral SentralRefleks cahaya langsung (-) (-)Seklusio pupil (-) (-)Oklusi pupil (-) (-)Leukokoria (-) (-)

16. LensaKejernihan Sangat keruh KeruhShadow test (-) (-)Refleks kaca (-) (-)Luksasi (-) (-)Subluksasi (-) (-)Pseudofakia (-) (-)Afakia (-) (-)

17. Funduskopi (Tidak diperiksa)Refleks fundusPapil- warna papil- bentuk- batasRetina

PEMERIKSAAN PENUNJANGNama : Ny. HUmur : 59 tahun

Ruang : -Kelas : -

Anjuran Pemeriksaan:Funduskopi

6

Laboratorium : Darah rutin (hemoglobin, trombosit, leukosit,LED), Kimia Klinik (Gula darah sewaktu/BSS)

RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : Ny. HUmur : 59 tahun

Ruang : -Kelas : -

Seorang pasien perempuan berumur 59 tahun dengan keluhan sejak ± 3 bulan yang lalu pengelihatan mata kiri semakin lama semakin kabur. Pandangan seperti berasap dan berkabut (+). Mata silau (+) pengelihatan tidak terlihat lagi pada saat menjelang sore, mata menganjal (+). Mata kanan dirasakan kabur sejak ± 1 tahun ini.

Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat kencing manis ada sejak ± 3 tahun yang lalu, riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat penyakit sama dalam keluarga disangkal.

Pada pemeriksaan didapatkan visus OS 20/400, konjungtiva, Limbus kornea OS terdapat arkus senilis, refleks cahaya langsung pada pupil OS (+), lensa OS keruh dengan Shadow test (-), visus OD 1/∞, refleks cahaya langsung pada pupil (-), limbus kornea OD terdapat arkus senilis, lensa OD keruh, mengecil dan kekuningan dengan shadow test (-).

Daftar Masalah:Mata kanan berasap dan silau, mata kiri kaburVisus : OS 20/400 ; OD : 1/∞Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+)Pupil : OD Midilatasi , serta refleks pupil (-)Lensa : OS Keruh, Shadow test (-), OD mengecil, keruh dan kekuningan, Shadow test (-)

Kemungkinan Penyebab Masalah :

OD Katarak Senilis Hipermatur dan OS Katarak Senilis matur

RENCANA PENGELOLAANNama : Ny. HUmur : 59 tahun

Ruang : -Kelas : -

1.Medikamentosa Cendolyteers 4 ggt 1 ODS Cendotimolol 2 ggt1 ODS

2. Edukasi Informasi kepada pasien bahwa pengelihatannya kirinya telah mengalami

katarak dan kataraknya sudah matur untuk pengobatan katarak sendiri tidak bisa mengunkan obat melainkan harus dioperasi, maka pasien disarankan untuk melakukan operasi.

Sedangkan untuk mata kanan visus nya sudah 1/∞ tindakan pembedahan atau operasi mungkin bisa memperbaiki penglihatannya, karna persepsi cahaya masih baik.

7

Menjelaskan kepada pasien serta keluarga tentang tindakan operasi yang akan dilakukan pada katarak senilis matur

3. Rencana tindakan ECCE atau ECCE + IOL akan dilakukan pada OD 4. Konsul ke Ahli Penyakit dalam

8