BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi TonsilTonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat di dalamnya. Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer 4.Tonsil palatina merupakan dua massa jaringan limfoid, yang berbentuk oval dan terletak pada dinding lateral orofaring di dalam fossa tonsilaris 2. Setiap tonsil diliputi oleh membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke dalam faring. Pada permukaannya terdapat 10-20 invaginasi epitel yang masuk jauh ke dalam parenkim yang membentuk crypta tonsillaris atau kriptus (Junqueira). Permukaan lateral tonsila palatina ini diliputi oleh selapis jaringan fibrosa, disebut capsula. Tonsil mencapai ukuran terbesarnya pada masa anak-anak, tetapi sesudah pubertas akan mengecil dengan jelas 6.Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa berlapis nonkeratin yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan 2. Tonsil mendapat perdarahan dari a.palatina minor, a. palatina asendens, cabang tonsil a. maksila eksterna, a. faring asendens dan a. lingualis dorsal 4. Aliran vena tonsil menuju ke vena paratonsillar yang bergabung dengan common facial vein dan pleksus vena faringeal 2.Tonsil faringeal adalah tonsil tunggal yang terletak di bagian postero-superior faring. Tonsil ini ditutupi oleh sel-sel epitel bertingkat silindris bersilia, yang khas untuk epitel di saluran respiratori dan daerah epitel berlapis. Tonsil faringeal terdiri atas lipatan mukosa yang mengandung jaringan limfoid difus dan nodul. Tonsil ini tidak mempunyai kriptus dan simpainya lebih tipis daripada tonsil palatina 5.Tonsil lingual berukuran lebih kecil dan berjumlah lebih banyak. Tonsil ini terletak di dasar lidah dan ditutupi oleh sel epitel gepeng berlapis. Setiap tonsil mempunyai satu kriptus 5.

Gambar 2.1 Cincin Waldeyer

2.2 Fisiologi TonsilTonsil berfungsi sebagai pertahanan melawan benda-benda asing seperti bakteri, virus, dan antigen-antigen lain yang masuk melalui saluran pernapasan dan pencernaan. Terdapat dua mekanisme yang mendasari pertahanan oleh tonsil yaitu 2:1. Menyediakan imunitas lokalTonsil dan adenoid dilapisi oleh sel epitel skuamosa, yang mana permukaannya menjadi lebih luas karena terdapat kriptus pada tonsil dan lipatan pada adenoid. Epitel ini merupakan sel khusus dan mengandung sel M (sel membran), APC (antigen precenting cells) dan micropores. Melalui mereka, material antigen dibawa untuk berhubugan dengan folikel limfoid. Folikel memiliki sumber kaya sel B dan zona mantel kaya limfosit. Sel B yang terstimulasi berubah menjadi sel plasma dan memproduksi antibodi. Makrofag juga memfagositosis bakteri dan virus lalu menghancurkannya antigen dalam jumlah sedikit dan infeksi kronik diselesaikan dengan cara ini.2. Menyediakan mekanisme penjagaan sehingga seluruh tubuh siap untuk pertahanan.Mekanisme ini mengenali antigen dan menyiapkan tubuh untuk respon yang lebih luas. Jika jumlah antigen besar, sel-sel B pada pusat germinal berproliferasi dan mengalami hiperplasia dan juga memasuki aliran darah. Sistem imun kompleks, APCs, sel-sel memori, sel dendritik, makrofag, sel T-helper dan sel T supressor berperan dalam mekanisme ini. Sel-sel plasma memproduksi antibodi untuk menyiapkan antigen agar difagositosis oleh neutrofilia dan fagosit-fagosit lain. Antibodi juga menempel pada makrofag sehingga meningkatkan kemampuan makrofag untuk menangkap antigen.Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50% : 50%, sedangkan di darah 55-75% : 15-30%. Sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi 7.

2.3 Tonsilitis2.3.1 DefinisiTonsilitis adalah inflamasi pada tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin waldeyer 4. Tonsilitis dapat berupa penyakit akut, rekuren maupun kronik. Pada tonsilitis akut gejala biasanya hilang dalam 3-4 hari, tetapi bisa bertahan hingga 2 minggu meskipun terapi yang memadai. Tonsilitis streptokokus berulang didiagnosis ketika seseorang terbukti memiliki 7 episode dalam 1 tahun , 5 infeksi pada 2 tahun berturut-turut , atau 3 infeksi setiap tahun selama 3 tahun berturut-turut. Tonsilitis kronik adalah infeksi persisten dari tonsil 3.2.3.2 Klasifikasi Tonsilitis 21. Tonsilitis akutInfeksi akut pada tonsil melibatkan komponen-komponen tonsil dan diklasifikasikan sebagai berikut: Tonsilitis superfisial atau acute catarrhal tonsillitis. Tonsilitis ini merupakan bagian dari faringitis dan sebagian besar disebabkan oleh virus.

Gambar 2.2 Tonsilitis superfisial Tonsilitis folikular akut. Infeksi menyebar ke dalam kriptus sehingga dipenuhi oleh material purulen, dapat dilihat sebagai bintik kekuningan.

Gambar 2.3 Tonsilitis folikular akut Tonsilitis parenkim akut. Substansi tonsil telah mengalami infeksi. Tonsil membesar dan kemerahan.

Gambar 2.4 Tonsilitis parenkima akut Tonsilitis membranosa akut. Merupakan tonsilitis folikular akut yang mana eksudasi dari kriptus bergabung membentuk membran pada permukaan tonsil.

Gambar 2.5 Tonsilitis membranosa akutEtiologiInflamasi ini dapat disebabkan oleh infeksi grup A Streptococcuus hemolitikus (GABHS), Pneumokokus, Staphylococcus dan Haemofilus influenza, biasanya menyerang anak pra sekolah sampai dewasa. Penyebaran infeksi melalui udara (air brone droplets), tangan dan ciuman 4. Gejala Nyeri tenggorokan Disfagia Demam, suhu 38-40C Otalgia, nyeri alih dari tonsil atau timbul karena otitis media akut yang merupakan komplikasi dari tonsillitis Gejala konstitusional meliputi cephalgia, nyeri seluruh badan, malaise, dan konstipasi. Mungkin juga terdapat nyeri abdomen karena limfadenitis mesenterika menyerupai manifestasi klinis apendisitis akut.Tanda Napas berbau Pilar faring, pallatum molle dan uvula hiperemis Tonsil bengkak dan memerah dengan bintik kekuningan karena terdapat material purulen pada kriptus (tonsilitis folikular akut) atau terdapat membran keputihan pada permukaan medial tonsil yang dapat dihapus dengan mudah dengan swab (tonsilitis membranosa akut). Tonsil mungkin membesar dan sangat memadat sehingga hampir bertemu di garis tengah dengan edema uvula dan palatum molle (tonsilitis akut parenkim) Nodus limfe jugulodigastric membesar dan nyeri.Tatalaksana Istirahat dan asupan cairan yang cukup Analgesik dan antipiretik Antibiotik Komplikasi 2,8,9. Tonsilitis kronik dengan serangan akut berulang karena infeksi akut yang belum sembuh Abses peritonsilar (Quinsy): berupa kumpulan pus di luar kapsul tonsil tetapi melibatkan jaringan peritonsil. Terutama terjadi pada dewasa muda dan menyebabkan nyeri hebat dan disfagia. Penyebab tersering adalah GABHS. Abses harus didrainase dan diberi terapi antibiotik. Kematian dapat terjadi jika terdapat ruptur abses spontan dengan aspirasi atau obstruksi jalan napas 10.

Gambar 2.6 Abses Peritonsillar (Quinsy) Abses parafaringeal: kumpulan pus pada ruang parafaringeal yang terbentuk oleh fascia cervical dalam pada sisi leher. Abses retrofaringeal: infeksi dapat menyerang nodus limfe di dinding faring posterior terutama pada bayi. Abses servikal Otitis media akut Demam reumatik Glomerulonefritis akut: akibat infeksi Streptococcus Endokarditis bakterial subakut Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) Septicaemia: sangat jarang terjadi, terutama timbul pada pasien imunokompromise2. Tonsilitis DifteriEtiologiTonsilitis ini disebabkan oleh infeksi spesifik basil Gram positif, C. Diphteriae. Menyebar melalui droplet. Periode inkubasi selama 2 hingga 6 hari. Beberapa orang menjadi carrier , terdapat organisme penyebab di tenggorokan tapi tidak terdapat gejala 2.Manifestasi klinis2 Membran putih keabuan yang meliputi tonsil dan meyebar ke palatum molle dan dinding faring posterior. Membran ini cukup kuat melekat dan menyebabkan perdarahan saat dilepaskan. Nodus limfe jugulodigasric membesar dan nyeri, kadang-kadang terdapat Bull neck appearance Demam jarang lebih dari 38CKomplikasi2 Miokarditis Paralisis palatum molle, otot diafrgama dan okular Obstruksi airwayTatalaksana2 Antitoksin 20.000-40.000 unit jika kurang dari 48 jam atau membran semu hanya menutupi tonsil, 80.000-120.000 unit jika lebih dari 48 jam atau membran semu lebih luas. Antibiotik 3. Tonsilitis KronikFaktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik ialah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut4. Infeksi kronik pada tonsil dapat timbul karena kuman penyebab menjadi lebih resisten terhadap terapi antibiotik yang umum digunakan karena kuman tersebut memiliki kemampuan untuk membentuk biofilm dimana sel-sel bakteri menempel ke permukaan dan menempelkan matriks eksopolisakarida. Tahap terpenting dalam pembentukan biofilm adalah sekresi matriks yang terdiri atas protein dan gula 11.Penyebab terbanyak dan terpenting dari infeksi rekuren dari tonsil adalah infeksi persisten atau rekuren dari hidung dan sinus paranasal. Hal ini menyebabkan terjadinya post nasal drip yang kemudian menginfeksi tonsil 12. Patologi Karena proses radang berulang yang timbul, maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid juga terkikis, sehingga pada proses penyembuhan diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar dan akan diisi oleh detritus. Proses berjalan terus hingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula 4.Gejala dan tanda Pada pemeriksaan akan tampak tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi detritus. Rasa ada yang mengganjal di tenggorok, dirasakan tengorokan kering dan napas berbau 4.TerapiTerapi lokal dengan berkumur atau obat hisap. Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan napas serta kecurigaan neoplasma 4.Komplikasi tonsilitis kronis 21. Abses peritonsil : menyebarnya infeksi dari tonsil ke jaringan peritonsil mengakibatkan terbentuknya abses diantara kapsul tonsil dan dasar tonsil2. Abses parapharingeal : infeksi dari tonsil atau jaringan peritonsil mungkin mengenai ruang parapharingeal dengan pembentukan abses.3. Abses intratonsilar4. Tonsillolith: kriptus dihambat oleh retensi debris. Garam inorganik kalsium dan magnesium terdeposit dan menyebabkan pembentukan batu. Lebih sering terjadi pada dewasa dan mengakibatkan rasa tidak nyaman atau sensasi seperti benda asing. Dapat dengan mudah didiagnosis dengan palpasi atau sensasi berpasir.5. Kista tonsilar: terjadi akibat blokade kriptus tonsilar dan timbul sebagai bengkak kekuningan meliputi tonsil. Seringkali tanpa gejala.Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria, furunkulosis 4.

2.4 TonsilektomiTonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.2.4.1 Indikasi tonsilektomiIndikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil. Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut) 7.1. Indikasi Absoluta. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

2. Indikasi relatifa. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses

2.4.2 Kontraindikasi7Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah sebagai berikut:a. Gangguan perdarahan b. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat c. Anemia d. Infeksi akut yang berat 2.4.3 Teknik Operasi TonsilektomiDi Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Sluder Guillotine dan diseksi 7.a. Metode Sluder Guillotineb. Metode Diseksic. Elektrokauter: mengurangi kehlangan darah tetapi dapat menyebabkan injury thermal pada jaringan2.d. Tonsilektomi laser: diindikasikan pada kelainan koagulasi. Teknik mirip dengan metode diseksi2e. Tonsilotomi laser: mereduksi ukuran tonsil diindikasikan pada pasien yang tidak toleransi terhadap anestesi general 2.f. Tonsilektomi intracapsular: menggunakan instrumen (debrider) untuk mengangkat tonsil tanpa kapsulnya untuk tujuan mengurangi nyeri postoperatif2g. Scalpel harmonik: menggunakan ultrasound untuk memotong dan membekukan jaringan. Merupakan metode dingin dan menimbulkan kerusakan jaringan dan nyeri postoperatif yang lebih minimal dibandingkan teknik elektrokauter2h. Teknik ablasi termediasi plasma: proton digunakan untuk memecah ikatan molekul antarjaringan2i. Teknik cryosurgical: tonsil dibekukan menggunakan cyroprobe dan dibiarkan mencair22.4.4 Postoperatif 2.a. Perawatan umum: menjaga pasien dalam posisi koma sampai pulih sepenuhnya dari anestesi, memperhatikan adanya perdarahan dari hidung dan mulut, dan memonitoring tanda-tanda vitalb. Diet cair saat sudah sadar sepenuhnya, kemudian secara bertahap diet makanan lunak dan kemudian padat.c. Higieni orald. Analgesike. Antibiotik 2.4.5 Komplikasi7Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi.a. Komplikasi anastesiKomplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa: Laringospasme Gelisah pasca operasi Mual muntah Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan henti jantung Hipersensitif terhadap obat anestesi b. Komplikasi bedah1) PerdarahanMerupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah. Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer atau reactionary haemorrage dengan kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok. Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras.2) NyeriNyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik cold diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.3) Komplikasi lainDehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.

8