1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan yang berkualitas di rumah sakit menjadi harapan bagi

masyarakat untuk membantu mereka dalam mengatasi masalah kesehatan yang mereka

hadapi. Pelayanan kesehatan yang berkualitas akan mempersingkat waktu ekonomis

masyarakat yang terbuang karena dirinya atau keluargnya sakit dan sebaliknya apabila

pelayanan kesehatan kurang optimal akan memperpanjang waktu perawatan di rumah

sakit yang berdampak pada menurunnya produktifitas. Rumah Sakit memiliki peran

yang strategis untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan

standard yang ditetapkan (Kemenkes, 2008).

Ketidakpuasan pasien dan keluarga pada pelayanan kesehatan di rumah sakit

seringkali menyebabkan konflik dalam diri pasien sendiri maupun keluarganya terhadap

pemberi pelayanan sehingga memicu ketegangan. Kejadian yang sering terjadi dari

ketidakpuasan pasien atau keluarga terhadap pelayanan di rumah sakit adalah meminta

pindah ruang perawatan, pindah rumah sakit (dirujuk) atau meminta pulang paksa

bahkan ada yang memilih kabur (Gunawan, 2013).

Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri juga banyak terjadi di Negara

lain yang dikenal dengan Discharge Against Medical Advice (DAMA) atau Leave

Against Medical Advice (LAMA). Prevalensi pasien pulang paksa di Amerika Serikat

berkisar 1% sampai 2% dari seluruh kasus rawat inap, di Spanyol prevalensi pulang

paksa 0,34%, Penelitian lain dilakukan di bagian UGD, Bagian Bedah dan Bagian

Anak menyebutkan prevalensi pulang paksa di Italia sebesar 0,4% dan Nigeria berkisar

1,2% sampai 5,7% (Fadare, 2012). Kejadian LAMA di Rumah Sakit Pendidikan Saudi

sebesar 648 kasus atau 4,1% dari 16.175 catatan pasien pulang (Youssef, 2012). Pada

tahun 2013 penelitian dilakukan di Unit Gawat Darurat di Negara Iran menemukan

5,6% kasus DAMA (Noohi, et al, 2013).

Jumlah kasus pulang paksa di Amerika Serikat meningkat 41% dari tahun 1997

sampai 2011. Kejadian pada orang dewasa usia 45 sampai 65 tahun meningkat dari 27%

pada tahun 1997 menjadi 41% pada tahun 2011, bagi peserta asuransi Medicare terjadi

peningkatan dari 25% menjadi 29% namun terjadi penurunan kejadian pulang paksa

bagi peserta asuransi swasta dari 21% menjadi 16% (Peterson, et al, 2013).

2

Kejadian pulang paksa di kasus rawat inap di RSUD Praya Kabupaten Lombok

Tengah pada tahun 2006 sekitar 5,4% dari 8.733 sedangkan pada tahun 2011 di RSUD

Jampangkulon Kabupaten Sukabumi kasus pulang paksa mencapai 23,4% dari 4.815

kasus rawat inap dengan sebab yang sering terjadi adalah karena alasan ketidakpuasan

terhadap pelayanan di rumah sakit dan masalah ketiadaan biaya (Gunawan, 2013).

Peneliti lain menyebutkan alasan lain biasanya disebabkan oleh ketidakpuasan dengan

pelayanan, pasien mengharapkan perawatan yang singkat, ingin dirawat sendiri secara

personal, urusan pekerjaan, pasien merasa telah sembuh, mendapat perawatan dan

perlakuan yang kurang baik dari perawat atau medis, ingin pindah rumah sakit, merasa

kondisinya telah terminal, tidak suka dengan suasana rumah sakit dan kesulitan finansial

(Ayed, 2009).

RSUD Tais sebagai satu-satunya rumah sakit di Kabupaten Seluma yang dibuka

operasionalnya pada 18 Agustus 2006 lalu dan masih termasuk rumah sakit type D.

Untuk saat ini baru memiliki 50 kapasitas tempat tidur terdiri dari Bangsal Rawat Inap,

Kelas I dan II serta ruang Kebidanan. Sedangkan ICU, dan Ruang VIP pada tahun 2015

baru pada tahap pembangunan dan belum siap untuk digunakan. Pelayanan kesehatan di

RSUD Tais belum dapat memberikan pelayanan spesialistik secara sempurna karena

belum memiliki dokter spesialis tetap karenanya masih mengandalkan dokter spesialis

dari rumah sakit Propinsi melalui kerjasama dengan RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

dengan mendatangkan 4 spesialis dasar yakni Spesialis Bedah, Obstetri, Anak dan

Penyakit Dalam ada setiap hari rabu untuk pelayanan di Poliklinik. Kondisi tersebut

tentu berpengaruh dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit terutama bagi masyarakat

yang membutuhkan pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjut di Kabupaten Seluma

yang tidak bisa diatasi pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau Puskesmas

sehingga keinginan memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjut di RSUD Tais

menjadi terbatas dan tidak memenuhi keinginan atau kebutuhan masyarakat sehingga

sangat mungkin ditemukan kasus pasien pulang paksa. Terkait dengan pasien pulang

paksa atau pulang atas permintaan sendiri (APS) pada tahun 2014 dapat dilihat pada

tabel berikut ini :

3

Tabel 1 Data Pasien Pulang Paksa Berdasarkan Tipe Pasien Tahun 2014

(SIRS dan MR RSUD Tais, 2015)

Sebagai bahan perbandingan berikut ini data pasien pulang paksa pada Instalasi

Rawat Inap RSUD Tais Kabupaten Seluma pada tahun 2015 lalu dimana terjadi

peningkatan terutama pada pasien peserta BPJS kelas III. Tabel 2 dibawah ini

menjelaskan distribusi kejadian pasien pulang paksa baik pasien umum maupun pasien

peserta BPJS Kesehatan yang dirawat inap di RSUD Tais periode Januari sampai

dengan Desember tahun 2015. Berikut adalah tabel prosentase jumlah pasien pulang

paksa yang telah dikelompokkan berdasarkan klasifikasi pasien umum dan peserta BPJS

pada setiap bulannya:

Tabel 2 Data Pasien Pulang Paksa Berdasarkan Tipe Pasien Tahun 2015

(Sumber : SIRS dan MR , 2015)

JUMLAHRITL JML % JML % JML %

JAN 70 4 6% 6 9% 10 14%FEB 77 10 13% 8 10% 16 21%MAR 69 8 12% 6 9% 14 20%APR 104 7 7% 9 9% 16 15%MEI 98 9 9% 6 6% 15 15%JUN 117 7 6% 6 5% 13 11%JUL 103 9 9% 8 8% 15 15%AGT 121 9 7% 6 5% 13 11%SEP 121 10 8% 5 4% 15 12%OKT 137 14 10% 6 4% 20 15%NOV 149 12 8% 8 5% 20 13%DES 154 15 10% 14 9% 23 15%JUMLAH 1320 114 9% 88 7% 190 14%Sumber : Medical Record

BPJS APSBULAN

UMUM APS BPJS

Rawat Inap APS % Rawat Inap APS %

Januari 121 9 7% 58 7 12%Februari 127 9 7% 62 10 16%Maret 123 5 4% 54 6 11%April 166 13 8% 62 10 16%Mei 165 13 8% 67 11 16%Juni 189 15 8% 72 15 21%Juli 169 12 7% 76 11 14%Agustus 204 20 10% 83 12 14%September 193 24 12% 68 15 22%Oktober 187 22 12% 76 18 24%November 243 13 5% 94 21 22%Desember 268 15 6% 114 14 12%JUMLAH 2155 170 8% 886 150 17%

PASIEN BPJSPASIEN UMUMBULAN

(Sumber : Bagian Rekam Medis)

4

Dari tabel 2 diatas dapat dilihat kejadian pasien peserta BPJS yang Pulang paksa

di RSUD Tais memang tinggi yakni 170 kasus (8%) terjadi ada pasien umum sedangkan

pada pasien peserta BPJS sebanyak 150 kasus (17%) pada tahun 2015. Berikut ini kita

lihat distribusi pasien pulang paksa pada peserta BPJS yang dirawat inap di RSUD Tais

pada tahun 2015 berdasarkan kelas perawatannya:

Tabel 3 Jumlah Pasien peserta BPJS Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)Berdasarkan Kelas Perawatan Pada Tahun 2015

(Sumber: SIRS dan MR 2015)

Distribusi pasien pulang paksa pada tahun 2015 ditemukan 150 kasus dari 868

pasien rawat inap pasien peserta BPJS atau sekitar 17%, sebagian besar pasien peserta

BPJS yang pulang APS adalah mereka yang dirawat pada Ruang Rawat Kelas III yakni

115 kasus (20%) dari 566 pasien yang dirawat. Berdasarkan tabel 3 diatas kejadian

pasien pulang paksa ternyata tidak hanya terjadi pada pasien umum yang biaya

perawatannya dibayar sendiri namun juga terjadi pada pasien yang dijamin oleh BPJS

dimana biaya perawatan rumah sakit telah dijamin sehingga pengeluaran finansial

pasien atau keluarga untuk biaya perawatan dan pengobatan dijamin sampai episode

perawatannya selesai.

Dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

dipersyaratkan bahwa standar kejadian pulang paksa atau pulang atas permintaan sendiri

(APS) pada rumah sakit di Indonesia adalah kurang dari 5%. Fakta yang terjadi di

RSUD Tais menunjukkan angka rata-rata terjadi kasus pasien pulang paksa 17%

sehingga masih jauh dari angka yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Minimal oleh

Menteri Kesehatan.

Sebuah artikel yang membahas tentang pulang paksa (Discharge Against

Medical Advice) ditulis oleh Ibrahim Al Ayed (2009) menyebutkan diantara penyebab

dari kejadian pulang paksa adalah ketidakpuasan dengan pelayanan kesehatan di rumah

sakit dan kesulitan finansial. Hasil penelitian serupa juga dilakukan di RSUD

BPJS APS %

KELAS I 214 20 9%

KELAS II 106 15 14%

KELAS III 566 115 20%

JUMLAH 886 150 17%

JUMLAH PASIENRUANG RAWAT

5

Jampangkulon Kabupaten Sukabumi juga menyebutkan ketidakpuasan dengan

pelayanan rumah sakit dan masalah biaya menjadi alasan terjadinya pasien pulang paksa

(Gunawan, 2013). Bergulirnya program Jamkesmas yang sejak tahun 2014 berubah

menjadi JKN seharusnya dapat mengurangi kejadian pasien pulang paksa karena

masalah biaya rumah sakit bagi pemegang kartu jaminan mengurangi beban biaya

sehingga seharusnya membuat kejadian pulang paksa di RSUD Tais dapat ditekan.

Dampak dari berakhirnya periode perawatan yang prematur karena pulang paksa

akan berpengaruh terhadap utilisasi pelayanan, pemeriksaan dan prosedur dilakukan

dari awal lagi sebagaimana prosedur diagnostik pasien baru sehingga berpengaruh

terhadap meningkatnya pembiayaan kesehatan, berpengaruh terhadap sistem evaluasi

suatu penyakit (penyakit menular akan beresiko menularkan ke orang lain). Resiko

readmisi yang menyebabkan over utilisasi dan biaya pelayanan kesehatan menjadi

mahal karena prosedur pelayanan akan dilakukan ulang (Ayed, 2009; Choi et al, 2011).

Penelitian untuk mengetahui alasan pasien pulang paksa dari suatu rumah sakit penting

dilakukan sebagai bahan evaluasi terhadap mutu pelayanan kesehatan.

Uraian diatas maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini karena

mengangap kasus ini menjadi masalah serius yang perlu dilakukan penelitian untuk

mencari sumber permasalahan yang sebenarnya sehingga dapat diperoleh solusi

pemecahan masalah tersebut sebagai bahan evaluasi bagi kinerja pelayanan kesehatan di

RSUD Tais. Penulis menduga ada sesuatu yang menjadi alasan tersendiri bagi pasien

peserta BPJS memutuskan untuk pulang paksa sehingga dapat diidentifikasi faktor apa

saja yang menjadi alasan utama mereka.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk melakukan penelitian

tentang kejadian pulang paksa di RSUD Tais Kabupaten Seluma dengan mencari

jawaban mengapa banyak terjadi kasus pulang paksa pada pasien peserta BPJS

Kesehatan, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Mengapa pasien peserta

BPJS yang dirawat inap memutuskan untuk pulang paksa dari RSUD Tais?”

6

C. Tujuan PenelitianTujuan dari penelitian ini adalah :

1. Tujuan Umum

Menganalisis penyebab pasien peserta BPJS yang dirawat inap memutuskan pulang

atas permintaan sendiri atau pulang paksa dari RSUD Tais Kabupaten Seluma

2. Tujuan Khusus

Mengidentifikasi alasan-alasan yang membuat pasien peserta BPJS atau keluarga

memutuskan untuk pulang paksa/pulang atas permintaan sendiri dari RSUD Tais?

D. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat terhadap :

1. Manfaat bagi Rumah Sakit

Agar Rumah Sakit mengetahui faktor-faktor yang menjadi penyebab dari tingginya

kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri sehingga dapat dijadikan bahan

evaluasi dan perbaikan terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada

masyarakat agar kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit dapat terjaga

2. Manfaat bagi Pasien dan Masyarakat

Diharapkan dengan penelitian ini, pihak terkait dengan pelayanan kesehatan

terutama di rumah sakit dapat berbenah diri dan melakukan perbaikan terhadap

kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan sehingga masyarakat dapat

memperoleh pelayanan sesuai yang diharapkan dan kemauan untuk memanfaatkan

kembali rumah sakit meningkat.

3. Manfaat bagi Peneliti Lain

Menjadi bahan referensi bagi peneliti lain yang mengambil tema serupa atau yang

terkait dengan tema dalam penelitian ini.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian tentang alasan mengapa pasien peserta BPJS pulang pulang paksa atau

pulang atas permintaan sendiri (APS) dari RSUD Tais belum pernah dilakukan namun

penelitian dengan tema serupa telah dilakukan baik di dalam maupun di luar negeri

yang dikenal dengan istilah Discharge Against Medical Advice (DAMA) atau Leave

Against Medical Advice (LAMA) seperti terlihat pada tabel 4 dibawah ini yang peneliti

7

ambil berdasarkan kesamaan tema penelitiannya namun mungkin berbeda dalam

beberapa hal seperti jenis penelitian dan metodenya, tehnik pengambilan datanya,

instrument penelitian atau pada analisis datanya seperti terlihat dalam tabel di bawah

ini :

Tabel 4 Keaslian Penelitian Tentang Pasien Pulang Paksa

Persamaan dan perbedaan antara penelitian diatas dengan penelitian yang akan

dilakukan ini adalah :

1. Thenie (2002), tentang Persepsi Pasien Pulang Paksa Terhadap Pelayanan Rumah

Sakit di RSUD Karawang.

Persamaan dalam penelitian ini adalah subjek penelitian dan cara pengambilan data

dengan wawancara mendalam.

Perbedaannya adalah desain penelitian ini studi kasus dan jumlah sampel

menggunakan total sampling terhadap semua kejadian pulang paksa pada pasien

peserta BPJS yang dirawat inap selama periode penelitian.

NAMA PENELITI, JENIS DAN METODE INSTRUMEN SAMPEL DANJUDUL PENELITIAN PENELITIAN PENELITIAN ANALISIS DATAThenie (2002),Persepsi PasienPulang PaksaTerhadap PelayananRumah Sakit diRSUD Karawang

Deskriptif, MetodeKualitatif

Wawancaramendalam,FGD

PurposiveSampling, Contentanalysis

Umumnya pasien kelas II dan III pulang paksakarena faktor biaya; pasien dengan kelasperawatan I dan VIP kebanyakan ulang paksakarena faktor pelayanan diantaranyaketidakramahan dan kekurangsigapan pemberipelayanan, faktor kebersihan rumah sakit

Menap (2007),Analisis Alasan PasienPulang Paksa(Discharge AgainstMedical Advice) diRSUD PrayaKabupaten LombokTengah

Kuantitatif, RancanganKohort-Retrospektif

Kuisioner Sampel 25% dariPopulasi, Analisisdata deskriptif (Chi-square)

Jumlah pasien pulang paksa 5,37% dengan alasan

sebagai berikut; 20,8% karena alasan tidak ada

keluarga yang menunggu, 18,3% kecewa dengan

pelayanan, 17,5% karena tidak ada harapan untuk

sembuh, 15% karena adanya konflik terhadap

sikap petugas, 12,5% karena ingin pindah ke

rumah sakit lain, 9,2% karena ketiadaan biaya dan

6,7% karena tidak setuju dengan tindakan

Noohi et al. (2013),Reasons forDischarge AgainstMedical Advice: ACase study ofEmergencyDepartements in Iran

Kuantitatif, rancanganCross-Sectional

Kuisioner Purposivesampling, AnalisisDeskriptif Chi-Square test

alasan puulang paksa; 43,9% karena faktor pasiensendiri (status ekonomi takut dengan tindakan,merasa sudah sembuh, karena anjuran teman),41,2% karena faktor petugas medis (pelayanandokter dan perawat tidak adekuat, perilaku staf,kurangnya informasi yang dibutuhkan pasien,prosedur terapi dan diagnosis yang labat), 37%disebabkan karena faktor lingkungan medis(kebersihan rumah sakit, fasilitas penginapan,kualitas makanan dan faktor fisik sepertipenerangan)

HASIL PENELITIAN

Alasan pulang APS; 43,9% karena faktor pasien

8

2. Menap (2007), melakukan penelitian dengan judul Analisis Alasan Pasien Pulang

Paksa (Discharge Against Medical Advice) di RSUD Praya Kabupaten Lombok

Tengah.

Persamaan dengan penelitian ini adalah tema penelitian dan tujuan dari penelitian

untuk mencari jawaban terhadap kejadian pulang paks.

Perbedaan dengan penelitian ini adalah Penelitian Menap adalah kuantitatif

sedangkan jenis penelitian ini adalah kualitatif dengan studi kasus sebagai

pendekatannya dan pengambilan data dilakukan dengan tehnik wawancara

mendalam (indept interview).

3. Noohi (2013), dengan judul penelitian Reasons for Discharge Against Medical

Advice: A Case Study of Emergency Departements Iran.

Persamaan penelitian ini adalah menggunakan kasus pulang paksa sebagai tema

penelitian dengan memfokuskan pada permasalahan yang menjadi alasan mengapa

terjadi pulang paksa.

Perbedaan dalam penelitian nanti akan menggunakan rancangan studi kasus dengan

melakukan wawancara mendalam (indepth interview) terhadap pasien atau

keluarga. Sampel dalam penelitian ini difokuskan pada pasien peserta BPJS

Kesehatan.