1

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. MA

Usia : 45 tahun

Alamat : Kali Buntu, Pabedilan, cirebon

Status Marietal : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Suku : Sunda

Pendidikan terakhir : SMA

Tanggal pemeriksaan : 02 Maret 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri pada hidung

Anamnesa Umum :

Pasien merasa nyeri sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan pada

pangkal hidung awalnya dan sekarang nyeri juga dirasakan pada wajah atau

daerah pipi. Nyeri dirasakan pasien secara tiba-tiba dan hilang timbul. Nyeri

akan lebih terasa pada saat istirahat. Selain nyeri, pasien juga mengeluhkan

adanya rasa bau yang tidak enak pada kedua hidung muncul 1 minggu yang

lalu setelah terasa nyeri. Pasien juga megeluh kedua hidung terasa

tersumbat, keluhan dirasakan bersamaan dengan nyeri. Penurunan

penciuman pada hidung disangkal, rasa gatal pada hidung disangkal, sering

bersin-bersin disangkal, batuk disangkal, demam disangkal.

Pasien belum berobat sebelumnya, pasien juga tidak mengkonsumsi obat

sebelumnya untuk mengatasi keluhan ini.

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat sakit gigi (+)

Riwayat alergi debu, maknan dan binatang disangkal

Riwayat trauma disangkal

2

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis E4V5M6

Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

Nafas : 24x/menit

Suhu : 360 C

Status General

Kepala : Ca (+/+)

Si (-/-)

Leher : KGB –

Toraks : pulmo: normotoraks (Rh -/-) (Wh -/-)

Cor : BJ + ,murmur - ,gallop –

Abdomen : datar, lembut, nyeri tekan - ,peristaltic +

Status Lokalis

Organ Kelainan Dextra Sinistra

Telinga

Retroaurikular Bengkak - -

Kemerahan - -

Fistula - -

Aurikular Bengkak - -

Kemerahan - -

Fistula - -

CAE Serumen - -

Secret - +

Membrane Intak - -

3

Timpani

Reflex cahaya - -

Bulging - -

Perforasi - -

Hidung (luar) Bentuk Normal Normal

Inflamasi - -

Nyeri tekan + +

Deformitas - -

Vestibulum Bentuk Normal Normal

Ulkus - -

Cavum nasi Bentuk Normal Normal

Sekret + +

Mukosa

hiperemis

+ +

Meatus media Sekret + +

Masa - -

Mukosa

hiperemis

+ +

Konka nasi inferior Edema - -

Mukosa

hiperemis

- -

Septum nasi Deviasi - -

Benda asing - -

Perdarahan - -

Ulkus - -

Nyeri tekan Sinus Frontalis - -

Sinus Maksilaris + +

Mulut dan orofaring:

4

Mukosa : hiperemis (-)

Lidah : bersih, basah

Palatum molle : tenang, ulkus (-), hiperemis (+)

Gigi : caries (+)

Uvula : simetris, tidak hiperemis

Leher:

Kelenjar getah bening : Pembengkakan (-)

Masa : (-)

RESUME

Seorang bapak beruaisa 45 tahun datang ke poli THT-KL dengan keluhan

utama nyeri pada hidung. Pasien merasa nyeri sejak ±1 minggu yang lalu, nyeri

dirasakan pada pangkal hidung awalnya dan sekarang nyeri juga dirasakan pada

wajah atau daerah pipi kanan dan kiri. pasien juga mengeluhkan adanya rasa bau

yang tidak enak pada kedua hidung muncul 1 minggu yang lalu setelah terasa

nyeri. Pasien juga megeluh kedua hidung terasa tersumbat, keluhan dirasakan

bersamaan dengan nyeri. Pasien belum berobat sebelumnya, pasien juga tidak

mengkonsumsi obat sebelumnya untuk mengatasi keluhan ini. Riwayat sakit gigi

positif.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, status

lokalis didapatkan mukosa hidung hiperemis, sekret (+), konka inferior hipertrofi

dan hiperemis, nyeri pada pangkal hidung (+), nyeri pada sinus maksilaris (+),

caries gigi (+), telinga dan nasooropharynx dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING

Rhinosinusitis akut maksila dekstra dan sinistra

Rhinitis Alergi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

5

Foto waters

Expertise Foto Waters:

Sinus frontalis D/S normal

Sinus maksilaris D/S tampak perselubungan dengan air fluid level (+)

Penebalan konka kanan dan kiri

Kesimpulan : suspek sinusitis maksilaris duplex dengan hipertrofi konka

DIAGNOSA KERJA

6

Rhinosinusitis akut maksila dekstra dan sinistra

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa :

Edukasi agar menjaga higenitas gigi dan mulut

Edukasi cara membuang ingus yang benar

Medikamentosa :

Antibiotik oral 10-14 hari

Dekongestan

Pencuci rongga hidung

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanam : dubia et bonam

TINJAUAN PUSTAKA

7

1. Definisi

Rinosinusitis adalah penyakit peradangan mukosa yang melapisi hidung

dan sinus paranasalis dan masalah umum pada anak-anak dengan infeksi

saluran pernapasan atas (Poachanukoon et al., 2012). Rinosinusitis merupakan

terminologi dari rhinitis dan sinusitis. Rhinitis adalah radang pada mukosa

hidung. Diagnosis rhinitis biasanya dibuat berdasarkan adanya keluhan rinore,

hidung tersumbat, dan bersin-bersin, atau hidung gatal. Sinusitis didefinisikan

sebagai inflamasi pada sekurang-kurangnya satu sinus. Gejala sinusitis

bervariasi mulai dari yang ringan sampai berat. Pasien anak dengan sinusitis

biasanya datang dengan keluhan batuk kronik, post nasal drip, dan sakit

kepala. Rinosinusitis ini merupakan inflamasi yang sering ditemukan dan akan

terus meningkat prevalensinya. Rinosinusitis diklasifikasikan dalam 3 kriteria,

yaitu rinosinusitis akut, rinosinusitis subakut dan rinosinusitis kronik

(Arivalagan et al, 2013).

Ada delapan (empat pasang) sinus paranasal pada manusia, terletak

pada masing-masing sisi hidung, yang terdiri dari sinus frontal kanan dan kiri,

sinus etmoid kanan dan kiri (anterior dan posterior), sinus maksila kanan dan

kiri (antrum Highmore), dan sinus sphenoid kanan dan kiri. Seluruh rongga

sinus dilapisi mukosa yang merupakan lanjutan dari mukosa hidung, berisi

udara, dan bermuara ke rongga hidung melalui ostium masing-masing. Pada

masa anak dan remaja, lapisan mukosa ini sering mengalami infeksi dan

inflamasi, sehingga meningkatkan angka kesakitan, tetapi jarang

meninmbulkan komplikasi yang memerlukan pengobatan seumur hidup. Sinus

paranasal berfungsi untuk resonansi suara, humidifikasi udara, dan

meringankan kepala (Daulay et al., 2008).

2. Epidemiologi

Sinus etmoid dan sinus maksila telah terbentuk sempurna sejak lahir.

Sinus sphenoid mengalami penumatisasi pada usia 5 tahun, sedangkan sinus

frontal terbentuk pada usia 7 tahun, tetapi belum berkembang sempurna

hingga masa remaja. Sejak awal kehidupan, anak sudah merupakan faktor

predisposisi rinosinusitis paranasal. Pada anak yang lebih muda, sinus etmoid

8

dan sinus maksila sering terlibat, selain itu kejadian rinosinusitis akut sedikit

lebih banyak daripada IRA-atas atau adenoiditis. Pada anak yang lebih tua,

sinus sphenoid dan frontal lebih sering terlibat dan rhinitis alergik lebih

sering terjadi. Kejadian rinosinusitis, berturut-turut pada bayi, anak usia 5-9

tahun, dan remaja, masing-masing adalah 1%, 5%, dan 15%. Rhinitis alergik

merupakan faktor predisposisi pertama terjadinya rinosinusitis paranasal,

sedangkan IRA-atas lainnya merupakan faktor predisposisi kedua (Daulay et

al., 2008).

3. Etiologi

1. Infeksi virus : Virus penyebab tersering adalah coronavirus, rhinovirus,

virus influenza A, dan respiratory syncytial virus (RSV).

2. Infeksi bakteri

a. Patogen akut dan subakut

1) Streptococcus pneumonia, 20-30%.

2) Haemophillus influenza, 15-20%.

3) Moraxella catharallis, 15-20%, tidak sering yang dijumpai pada

dewasa.

4) Streptococcus pyogenes (beta-hemolitik), 5%.

b. Patogen kronis

Populasi bakteri pathogen pada rinosinusitis tidak diketahui dengan

pasti. Rinosinusitis kronis umumnya disebabkan oleh infeksi berbagai

mikroba. Hasil kultur yang paling sering dijumpai adalah

Streptococcus α -haemolyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus

koagulase-negatif, Haemophillus influenza nontipe (lebih sering

daripada rinosinusitis akut), Moraxella catharallis, bakteri anaerob,

(Peptostreptococcus prevotella, Bakteroides, dan spesies

Fusobakterium), dan Pseudomonas (paling sering ditemukan pada

kelompok pasien yang memakai bermacam-macam antibiotik dan

kelompok dengan imunodefisiensi) (Ramadan, 2011; Daulay et al.,

2008).

4. Klasifikasi Rinosinusitis

9

Berdasarkan lamanya gejala, terdapat banyak versi mengenai

pembagian rinosinusitis. Secara mudah dalam klinis dikategorikan akut atau

kronik. The Consensus Panel for Pediatric Rhinosinusitis yang terdiri dari

para ahli di Eropa dan US, membaginya menjadi beberapa kategori:

Rinosinusitis akut, yaitu infeksi sinus dengan resolusi dan gejala yang

komplit dalam waktu 12 minggu. Rinosinusitis akut dapat dikategorikan

menjadi severe atau nonsevere berdasarkan gejala klinis yang timbul.

American Academy of Pediatrics (AAP 2001) membagi kelompok ini

menjadi akut dan sub-akut. Akut apabila gejala kurang dari 30 hari dan sub-

akut bila gealanya antara 30-90 hari (12 minggu). Rinosinusitis kronik, yaitu

infeksi sinus dengan gejala yang ringan-sedang yang menetap lebih dari 12

minggu. Rinosinusitis akut berulang, yaitu beberapa episode akut dengan

diselingi masa sembuh diantara 2 episode. Sebaliknya jika diantara 2 episode

pasien tidak pernah sembuh benar maka dikategorikan sebagai eksaserbasi

akut rinosinusitis kronik sinus (Daulay et al., 2008).

5. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

Tatalaksana medis yang maksimal meliputi ketepatan pemberian

antibiotik, irigasi nasal dengan salin, steroid topikal, dan dekongestan.

a. Antibiotik pada rinosinusitis akut

Pemberian antibiotik merupakan pengobatan medis utama

rinosinusitis pada anak. Pengobatan diberikan selama 10-14 hari atau

satu minggu setelah perbaikan gejala. Karena meningkatnya prevalensi

bakteri yang resisten terhadap beta-laktam di masyarakat, antibiotik

sebaiknya diberikan berdasarkan etiologi infeksi, dan harus didukung

oleh anamnesis dan pemeriksaan fisis dengan sangat hati-hati.

Rinosinusitis akut tanpa komplikasi pada anak menunjukkan

perbaikan setelah pengobatan dengan amoksisilin. Pengobatan ini

merupakan pengobatan lini pertama rinosinusitis anak, karena secara

umum amoksisilin efektif, aman, dapat ditoleransi, murah, dan

berspektrum sempit. Anak yang alergi penisilin (hanya reaksi alergi,

10

bukan hipersensitivitas tipe 1) diberikan sefalosporin generasi kedua

atau ketiga. Selain itu dapat juga digunakan trimetoprim-

sulfametoksazol (70-80% gejala biasanya membaik dengan obat ini

dalam 2-3 hari) (Mangunkusumo, 2007).

b. Terapi tambahan pada rinosinusitis akut

Efikasi irigasi sinus dengan salin pada pengobatan rinosinusitis akut

dan kronis telah dapat dibuktikan. Tujuan pengobatan rinosinusitis

adalah untuk meningkatkan pergerakan mukosiliar dan vasokonstriksi.

Mekanisme ini akan membuang sekret, mengurangi jumlah bakteri, dan

membebaskan alergen di sekitar lingkungan hidung.

Steroid nasal sangat berguna untuk anak dengan rinitis alergik.

Dilaporkan bahwa 90% penyandang akan menunjukkan perbaikan

gejala termasuk kongesti nasal. Absorpsi melalui mukosa nasal ke

aliran darah sistemik sangat minimal. Supresi aksis hipofisis dan

glaukoma dilaporkan hanya terjadi pada dewasa. Beberapa steroid nasal

sedang diteliti keamanannya pada anak usia muda. Pemilihan obat harus

dilakukan dengan sangat hati-hati.

Efektivitas dekongestan nasal bevariasi. Dekongestan topikal dapat

memperbaiki keadaan dan memberikan rasa nyaman. Vasodilatasi

rebound dapat dicegah dengan memberikan dekongestan nasal selama

4-5 hari pertama pengobatan medis. Efektivitas mukolitik sangan

bervariasi. Hingga saat ini belum ada studi kontrol yang dilakukan

untuk mengetahui efektivitasnya. Antihistamin kebanyakan digunakan

pada anak dengan atopik. Pemberian imunoterapi akan efektif bila

alergen spesifiknya diketahui (Daulay et al., 2008).

b. Tindakan bedah

I. Adenoidektomi

Secara bermakna, terdapat gejala tumpang tindih antara adenoiditis

dengan rinosinusitis kronis. Adenoid rentan terhadap infeksi dan

sumber obstruksi. Dengan hanya melakukan adenoidektomi,

penyembuhan gejala mencapai lebih dari 50%.

11

II. Tindakan bedah sinus dengan fungsional endoskopi

Tindakan bedah merupakan pilihan pengobatan terakhir pada

rinosinusitis anak. Teknik atraumatik dengan pemeliharaan mukosa

sangat penting. Kebanyakan tindakan bedah berupa pengangkatan

unsinatus, etmoidektomi anterior, dan antrostomi maksila. Keberhasilan

tindakan bedah mencapai lebih dari 80%. Apabila tindakan bedah

dilakukan bersamaan dengan adenoidektomi, keberhasilan pengobatan

akan lebih besar.

Prosedur kedua adalah pembersihan rongga dan pengangkatan debris

2-3 minggu setelah tindakan bedah. Tindakan ini tidak rutin dilakukan

dan tidak ada data yang menyokong keharusan prosedur ini dilakukan.

Pencucian sinus maksilaris dan pemberian antibiotik intravena tidak

dilakukan secara universal. Pasien membutuhkan nasal toilet pasca

operasi dan pengobatan kondisi medis yang terkait. Khusus untuk

pasien fibrosis kistik dibutuhkan tindakan bedah sinus untuk

meningkatkan efektivitas irigasi (Daulay et al., 2008).

6. Pencegahan

Nasal toilet yang dilakukan sebaik mungkin dengan menggunakan

irigasi salin, mungkin merupakan suatu cara untuk mencegah eksaserbasi

rinosinusitis akut dan kronis. Pengendalian maksimal kondisi terkait dan

pasien dianjurkan untuk mengindari pajanan iritan dari lingkungan seperti

asap rokok (Daulay et al., 2008).

7. Prognosis

Prognosis rinosinusitis akut umumnya baik. Penanganan rinosinusitis

kronis sangat sulit, tetapi dengan tatalaksana optimal kondisi terkait dan

tatalaksana medis secara menyeluruh, maka prognosis menjadi baik.

Tindakan operasi sangat jarang dibutuhkan (Daulay et al., 2008).

ANALISIS DATA

12

1. Anamnesis

Seorang bapak beruaisa 45 tahun datang ke poli THT-KL dengan

keluhan utama nyeri pada hidung. Pasien merasa nyeri sejak 1 minggu

yang lalu, nyeri dirasakan pada pangkal hidung awalnya dan sekarang

nyeri juga dirasakan pada wajah atau daerah pipi kanan dan kiri. pasien

juga mengeluhkan adanya rasa bau yang tidak enak pada kedua hidung

muncul 1 minggu yang lalu setelah terasa nyeri. Pasien juga megeluh

kedua hidung terasa tersumbat, keluhan dirasakan bersamaan dengan

nyeri. Pasien belum berobat sebelumnya, pasien juga tidak mengkonsumsi

obat sebelumnya untuk mengatasi keluhan ini. Riwayat sakit gigi positif.

Gejala yang dirassakan oleh pasien merupakan nyeri pada hidung

dan pipi, berbau dan tersumbat pada hidung.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal,

status lokalis didapatkan mukosa hidung hiperemis, sekret (+), konka

inferior hipertrofi dan hiperemis, nyeri pada pangkal hidung (+), nyeri

pada sinus maksilaris (+), caries gigi (+), telinga dan nasooropharynx

dalam batas normal

3. Diagnosis banding

- Rhinitis Alergi: kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore,

rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang

diperantarai oleh IgE.

- Rhinosinusitis akut: infeksi sinus dengan resolusi dan gejala yang komplit

dalam waktu 12 minggu

4. Diagnosis kerja

13

Pasien didiagnosis rhinosinusitis akut maksila dekstra and sinistra

didasarkan pada anamnesis dimana didapatkan nyeri pada hidung dan pipi,

berbau dan tersumbat pada hidung. .

5. Penatalaksanaan

Pemberian antibiotik (amoxcilin) merupakan pengobatan medis utama.

Pengobatan diberikan selama 10-14 hari atau satu minggu setelah

perbaikan gejala. Pemberian dekongestan topikal dapat memperbaiki

keadaan dan memberikan rasa nyaman.

6. Pencegahan

Nasal toilet yang dilakukan sebaik mungkin dengan menggunakan

irigasi salin, mungkin merupakan suatu cara untuk mencegah eksaserbasi

rinosinusitis akut dan kronis. Pengendalian maksimal kondisi terkait dan

pasien dianjurkan untuk mengindari pajanan iritan dari lingkungan seperti

asap rokok.

7. Prognosis

Prognosis rinosinusitis akut umumnya baik. Penanganan rinosinusitis

kronis sangat sulit, tetapi dengan tatalaksana optimal kondisi terkait dan

tatalaksana medis secara menyeluruh, maka prognosis menjadi baik.

Tindakan operasi sangat jarang dibutuhkan.